楊密 丁琛杰

【摘 要】目的：探討機(jī)械通氣患者鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液反流致食道異物阻塞的相關(guān)因素及對策。方法：回顧性分析重癥醫(yī)學(xué)科2015年1月—5月間2例患者出現(xiàn)食道異物阻塞的原因，并進(jìn)行護(hù)理方面的分析。結(jié)果：2例患者出現(xiàn)食道異物阻塞的原因與患者病情、體位及鼻飼途徑等有關(guān)。結(jié)論：對食道阻塞原因分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定護(hù)理對策，給于預(yù)見性護(hù)理，從而減少食道阻塞的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】機(jī)械通氣;鼻飼;食道異物阻塞;護(hù)理對策

【中圖分類號】R768.22【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1005-0019（2020）20--02

腸內(nèi)營養(yǎng)既能維持腸內(nèi)微生態(tài)平衡、維護(hù)胃腸黏膜屏障功能，也能提供機(jī)體所需營養(yǎng)物質(zhì)，對維持代謝、水電解質(zhì)和酸堿平衡等內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定有重要意義。機(jī)械通氣患者由于不能經(jīng)口進(jìn)食，而機(jī)體又處于高代謝、高分解的負(fù)氮平衡狀態(tài)，為保證營養(yǎng)的攝入能滿足機(jī)體代謝需要，促進(jìn)身體的康復(fù)，需要進(jìn)行早期的腸內(nèi)營養(yǎng)支持。鼻飼是將導(dǎo)管經(jīng)鼻腔插入胃內(nèi)，從管內(nèi)注入流質(zhì)食物、藥物和水分的技術(shù)。常見的并發(fā)癥以腹脹、腹瀉、嘔吐反流、吸入性肺炎等多見，而鼻飼物質(zhì)反流致食管異物阻塞較少見。我科于2015年1月—5月間發(fā)生兩例食道異物阻塞。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

病例1：患者男，32歲，因“破傷風(fēng)”于2015年1月30日轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療，患者頻繁抽搐，給予氣管切開處呼吸機(jī)輔助呼吸。入科2天遵醫(yī)囑給予鼻飼能全力500ml，每日兩次，持續(xù)胃管內(nèi)滴注，2015年2月13日遵醫(yī)囑拔除胃管，放置胃腸營養(yǎng)管。發(fā)現(xiàn)胃管無法拔除，請電子胃鏡直視協(xié)助拔除胃管。胃鏡示：食道中上段大量食糜堵塞，與胃管粘連?；颊咴诒秋暺陂g未出現(xiàn)嘔吐反流。

病例2：患者男，68歲，因“腦出血”于2015年3月31日轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療，給予氣管切開處呼吸機(jī)輔助呼吸?；颊邭夤芑?，給予去枕頭后仰平臥位。入科2天遵醫(yī)囑給予鼻飼能全力500ml，每日兩次，持續(xù)胃管內(nèi)滴注。2015年4月12日患者出現(xiàn)反流嘔吐，遵醫(yī)囑更換胃管，胃管正常拔出后無法插入，請胃鏡直視協(xié)助放置胃腸營養(yǎng)管，胃鏡示：食道中下段大量食糜阻塞。

2 原因分析 病人的體位是預(yù)防反流的關(guān)鍵，持續(xù)的平臥位使胃、食管處于同一水平線，增加反流; 嚴(yán)重創(chuàng)傷病人，由于應(yīng)急反應(yīng)，胃腸道灌注下降，胃黏膜缺氧、水腫，胃腸蠕動減慢，胃排空延遲，導(dǎo)致胃潴留;機(jī)械輔助通氣時，氣管導(dǎo)管氣囊未能完全封閉氣道，部分氣體漏入胃部，導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高，胃脹氣，胃排空延遲，也是導(dǎo)致胃潴留的原因。

3 護(hù)理對策

3.1 體位護(hù)理

抬高床頭30-45°半臥位是預(yù)防反流的最佳體位。在病情允許時，均應(yīng)抬高床頭，且至少每4小時對患者體位進(jìn)行1次監(jiān)測。此體位可借助重力作用，使鼻飼營養(yǎng)液存在于幽門部、胃體，可減少胃內(nèi)容物從擴(kuò)張的胃向食道反流。雖然大量研究證明抬高床頭30—45°的有效性，但保持和落實(shí)此臨床實(shí)踐存在挑戰(zhàn)性。健康保健改進(jìn)協(xié)會推薦把抬高床頭這項(xiàng)措施包括在護(hù)理流程記錄表中，并使用角度測量工具，同時加強(qiáng)相關(guān)教育措施，以增強(qiáng)每個成員的意識和依從性，這是多學(xué)科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的責(zé)任[1]。

3.2 使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵持續(xù)泵入營養(yǎng)液

中國臨床營養(yǎng)護(hù)理指南推薦采用腸內(nèi)營養(yǎng)泵輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液。使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵控制速度，從慢到快，鼻飼總量從少到多，讓營養(yǎng)物質(zhì)與胃腸道充分接觸，延長消化、吸收的時間，防止胃潴留，還可以避免短時間胃部過度膨脹導(dǎo)致的胃內(nèi)容物反流[2]。

3.3 保持胃管的正確位置

傳統(tǒng)的鼻飼管插入長度為耳垂至鼻尖再至劍突的距離約45-55cm，此長度下鼻飼管前端孔正好達(dá)噴門處，兩個側(cè)孔分別在噴門上食道5cm、10cm處[3]，導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)液自側(cè)孔流出并滯留、沉淀于食道內(nèi)。胃管的置入，使噴門括約肌有不同程度的關(guān)閉不全，在患者出現(xiàn)體位改變、腹壓增高時，引起胃-食道反流。護(hù)士要注意監(jiān)測胃管的可見長度，在患者發(fā)生體位改變及護(hù)理人員交接班時，需查看患者鼻胃管外露的長度及通暢情況并記錄。

3.4 胃殘余量的動態(tài)監(jiān)測

危重病人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙，影響迷走神經(jīng)對胃運(yùn)動的調(diào)節(jié)，胃蠕動減慢。過度的胃內(nèi)容物刺激十二指腸壁上的脂肪和滲透壓感受器，通過反射抑制胃排空，造成食物潴留于胃內(nèi)，引起胃-食道反流[4]。因此，經(jīng)鼻胃管進(jìn)行鼻飼的病人，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測胃殘余量，最少每4小時測定一次。胃殘余量超過150ml，應(yīng)停止注食，通知醫(yī)生，查找原因及時處理。

3.5 盡早放置胃腸營養(yǎng)管

胃腸營養(yǎng)管管徑較細(xì)，插入較深，對患者造成的刺激較小，能使腸內(nèi)營養(yǎng)液順利達(dá)到十二指腸降部及空腸，有效降低胃潴留。同時，通過屈氏韌帶括約肌的作用，能有效防止腸內(nèi)營養(yǎng)液的反流。

3.6 人工氣道管理

使用氣囊壓力表每4小時監(jiān)測氣囊壓力一次，防止氣體泄漏進(jìn)入胃內(nèi)，增加腹內(nèi)壓。常規(guī)吸痰是將吸痰管不帶負(fù)壓從人工氣道插入，至氣管隆突上方1—2cm處，自下而上旋轉(zhuǎn)上提吸痰。改良吸痰方式[5]，將吸痰管以負(fù)壓插入人工氣道由外向內(nèi)邊吸引邊順時針旋轉(zhuǎn)，當(dāng)患者有咳嗽反射時停止向下插入吸痰管，然后邊吸引邊向外退出。此吸痰法從吸痰管進(jìn)入人工氣道開始至吸痰結(jié)束壓力均為0.01—0.02Mpa，可避免氣道內(nèi)壓力驟降引起的劇烈咳嗽，減少反流的發(fā)生。

4 小結(jié)

胃腸內(nèi)營養(yǎng)為機(jī)械通氣患者提供了一種符合生理、經(jīng)濟(jì)、簡便的營養(yǎng)支持方法，已成為危重癥患者治療中的一項(xiàng)重要措施。在進(jìn)行胃腸內(nèi)營養(yǎng)時，應(yīng)根據(jù)患者情況給予預(yù)見性護(hù)理對策，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，保證腸內(nèi)營養(yǎng)的安全、有效，提高重癥患者的救治水平，促進(jìn)患者康復(fù)。

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