胡云云 王亞芹

【摘 要】目的：急性播散性腦脊髓炎是免疫機能障礙引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的脫髓鞘疾病，表現(xiàn)為多灶性中樞神經(jīng)功能異常?，F(xiàn)將我科一例急性播散性腦脊髓炎氣管切開術(shù)后早期康復(fù)的個案護理進行報道，以期對遇到相類似患者的臨床護理人員產(chǎn)生啟發(fā)，從而制定科學(xué)、合理、個性化的康復(fù)護理措施，提升康復(fù)護理質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】急性播散性腦脊髓炎;氣管切開術(shù)后;早期康復(fù);個案護理

【中圖分類號】R744【文獻標(biāo)識碼】A【文章編號】1005-0019（2020）20--01

1 病例匯報

患者郜某，男，63歲，于2019年8月底出現(xiàn)感冒咽痛癥狀，自服頭孢，未予重視。2019年09月04日出現(xiàn)高熱不退，尿潴留于醫(yī)院就診，7日出現(xiàn)意識障礙，胡言亂語，雙下肢肌力O級，雙上肢肌力明顯下降，行腰穿提示腦脊液白細胞異常升高，淋巴比例100%，顱壓340mmH2O，診斷急性播散性腦脊髓膜炎，予丙球沖擊治療。10日出現(xiàn)呼衰轉(zhuǎn)SICU，9月30日行氣管切開，后復(fù)查腦脊液白細胞下降不明顯，再次予丙球5瓶/日沖擊5日，甲強龍80mg qd靜滴2周，第三次腰穿腦脊液白蛋白及白細胞明顯好轉(zhuǎn)，壓力降至140mmH2O，甲強龍階梯撤藥，約2周前行第四次腰穿，壓力220mmH2O。于2019年11月26日入我院重癥康復(fù)病房，患者神志漸清，留置胃管、留置導(dǎo)尿、氣管切開，有咳嗽反射，鼻飼飲食，二便失禁，Bathel評分0分，雙下肢肌力0級，站坐立平衡0級;實施針對性康復(fù)護理措施，患者氣管切開套管、胃管、導(dǎo)尿管均已拔除;雙下肢肌力達到3級，雙上肢肌力恢復(fù)正常（5級）[1]，Bathel評分55分，患者能獨立使用輪椅，于12月28日出院。

2 護理措施

2.1 生命體征護理[2]

入住重癥康復(fù)（HDU）病房，給予床邊心腦電監(jiān)護。（1）嚴(yán)密觀察神志、意識、瞳孔及肢體活動變化，記錄患者24小時出入量。（2）每4h監(jiān)測體溫一次，注意有無肺部感染或顱內(nèi)感染等并發(fā)癥。（3）密切觀察心律和血壓、腦電異常信號，及時報告及時處理。（4）監(jiān)測患者的血氧飽和度，給予氣管套管內(nèi)吸氧，對患者采取了頭部抬高15-30°的舒適體位，保證了患者有效的呼吸形態(tài)。

2.2 基礎(chǔ)護理

保護床單位清潔、干燥，衣著采用通氣的棉織布，每天用氯己定漱口液清理口腔2次，每日會陰護理2次，大便后用溫水清洗并擦干，利用懸浮床定時翻身拍背，預(yù)防下肢深靜脈血栓發(fā)生，預(yù)防壓力性損傷發(fā)生。

2.3 呼吸道護理

2.3.1 病房管理 每日對病房早晚進行紫外線燈照射消毒，控制病室的溫度維持在22-24℃，病室濕度50-60%。同時醫(yī)護人員與家屬接觸患者時都要進行手部消毒，保持每日通風(fēng)2次，每次30分鐘以上。

2.3.2 氣管切開的護理 每日給予氣管切開處碘伏消毒更換敷料2次，每日2次金屬內(nèi)套管煮沸消毒，每周更換氣管套管固定帶，防止感染。并于滅菌用水5-8ml/h持續(xù)氣道濕化，稀釋痰液，有利于氣道分泌物引流，每日予以霧化吸入3次，按需予以吸痰，保證呼吸道通暢。

2.4 氣管套管拔管護理

2.4.1 拔管時機 患者病情穩(wěn)定，體溫正常，呼吸平穩(wěn)，痰量減少、稀薄2d以上，咳嗽、吞咽反射好，無明顯肺部感染跡象。

2.4.2 拔管方法 拔管前試行不全堵管，用蘇肽生粉劑瓶塞封閉套管外口的1/2，監(jiān)測血氧飽和度及呼吸頻率。24-48h后無異常改為完全堵管，繼續(xù)觀察48h血氧飽和度及呼吸頻率正常決定拔管。

2.4.3 拔管前護理 充分濕化氣道、指導(dǎo)患者呼吸訓(xùn)練再鼓勵咳嗽、徹底吸痰。

2.4.4 拔管時機的評估 評估患者自主呼吸情況，咳嗽反射及吞咽反射是否存在，是否能有效清理呼吸道;觀察患者的生命體征;評估吸痰頻率、痰液性狀及痰量的變化。正確留取痰液標(biāo)本。

2.4.5 拔管后的護理 觀察傷口有無出血、有無皮下水腫及有無氣管痙攣并發(fā)癥，密切觀察呼吸及血氧飽和度，床旁備氣管切開包。

2.4.6 切口護理 拔出氣管套管后，用凡士林紗布覆蓋切口，保持切口清潔，促進切口愈合。

2.5 早期康復(fù)護理

2.5.1吞咽訓(xùn)練（1）改善舌運動的訓(xùn)練 舌做前伸、后縮、側(cè)方、按摩頰，重復(fù)5-10次。加強舌的運動、力量及協(xié)調(diào)，從而提高進食及吞咽功能。（2）改善吞咽反射的訓(xùn)練 刺激方法是用做好的“冰棒”（將紗布纏繞在一次性筷子上做的棒子放在冰箱里冷凍）輕輕地壓在軟腭弓上、咽后壁及舌后部，連續(xù)反復(fù)5-10次。

2.5.2 肢體康復(fù)訓(xùn)練：運動康復(fù)前，護理人員首先對患者進行肌力評估，制定鍛煉計劃。1）上肢訓(xùn)練：利用床旁SYC02-D06康復(fù)踏車訓(xùn)練患者上肢肌力，利用平板電腦操作患者運動訓(xùn)練，目的是改善患者上肢肌力，維持關(guān)節(jié)活動度。2）坐姿及站位訓(xùn)練：待患者病情好轉(zhuǎn)，能坐穩(wěn)后要及時進行站立鍛煉，指導(dǎo)患者站立的平衡性訓(xùn)練。3）下肢訓(xùn)練：利用下肢智能反饋訓(xùn)練患者下肢肌力，根據(jù)患者病情的情況，在操控機器的電腦上設(shè)置符合患者的治療參數(shù)，對患者進行下肢訓(xùn)練。整個訓(xùn)練過程循環(huán)漸進，密切觀察患者的生命體征，鼓勵鼓勵患者增強自理能力。

2.6 心理護理

由于氣管切開病人無法用語言表達自己的感情，非語言交流方式就成為護理人員與病人溝通的主要方式。根據(jù)患者的實際情況，患者神志清醒，通過用筆和紙與醫(yī)護人員交流，從而及時了解患者的需求并給予合理解答或解決。每日主動于患者交談，加強對疾病知識的宣教，講述些氣管切開術(shù)后患者恢復(fù)的成功案例，樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 討論

該患者病情比較特殊，采取了綜合性的護理措施; 生命體征護理、基礎(chǔ)護理、呼吸道護理、氣管套管拔管護理、早期康復(fù)護理、心理護理。早期康復(fù)活動臨床護理效果明顯，能夠縮短重癥監(jiān)護患者康復(fù)時間，提高患者預(yù)后效果，可進行廣泛推廣[3]?；仡櫹禄颊咴跉夤芮虚_早期的身心痛苦、自理能力嚴(yán)重受損、肢體功能缺陷，通過科學(xué)、合理、個性化的康復(fù)護理措施，患者總體效果良好，我們需不斷學(xué)習(xí)與探索。

參考文獻

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王敬波.早期康復(fù)活動對重癥監(jiān)護病房呼吸衰竭患者康復(fù)的影響[J].現(xiàn)代養(yǎng)生，2019，（06）：55