孫彩鳳

【摘要】 目的：探討基于臨床護(hù)理路徑的精細(xì)化護(hù)理干預(yù)在胸腔鏡下肺癌根治術(shù)患者中的應(yīng)用效果。方法：選取2017年1月-2019年6月于本院行胸腔鏡下肺癌根治術(shù)的肺癌患者80例，按照入院時(shí)間先后分為對(duì)照組（n=40）和觀察組（n=40）。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀察組給予基于臨床護(hù)理路徑的精細(xì)化護(hù)理干預(yù)。比較兩組手術(shù)與術(shù)后恢復(fù)情況、心理狀態(tài)及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間、首次下床時(shí)間以及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P<0.05）。干預(yù)后，觀察組焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）與抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%，明顯低于對(duì)照組的20.0%（P<0.05）。結(jié)論：基于臨床護(hù)理路徑的精細(xì)化護(hù)理干預(yù)可改善胸腔鏡下肺癌根治術(shù)患者的心理狀態(tài)，縮短手術(shù)時(shí)間并減少并發(fā)癥發(fā)生率，臨床護(hù)理效果較好，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 肺癌根治術(shù) 胸腔鏡 臨床護(hù)理路徑 精細(xì)化護(hù)理

[Abstract] Objective： To explore the application effect of meticulous nursing intervention based on clinical nursing path in patients with thoracoscopic lung cancer radical surgery. Method： From January 2017 to June 2019， 80 patients with thoracoscopic lung cancer radical surgery in our hospital were selected. They were divided into control group （n=40） and observation group （n=40） according to the time sequence of admission. The control group was given routine nursing intervention， and the observation group was given meticulous nursing intervention based on clinical nursing path. The surgery and postoperative recovery， psychological status and complications of the two groups were compared. Result： The surgery time， the extubation time， first time out of bed time and hospital stay in the observation group were shorter than those in the control group， the intraoperative blood loss was less than that of the control group （P<0.05）. After the intervention， the scores of self-rating anxiety scale （SAS） and self-rating depression scale （SDS） in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was 5.0%， significantly lower than 20.0% in the control group （P<0.05）. Conclusion： The meticulous nursing intervention based on clinical nursing path can improve the psychological state of patients with thoracoscopic lung cancer radical surgery， shorten the surgery time and reduce the incidence of complications， the clinical nursing effect is good， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Lung cancer radical surgery Thoracoscopy Clinical nursing path Meticulous nursing

First-authors address： Huaian Second Peoples Hospital， Huaian 223002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.26.024

肺癌為臨床上常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病，也是當(dāng)前世界范圍內(nèi)發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一，據(jù)相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展及人們生活方式的改變，我國(guó)肺癌發(fā)病率有逐年上升趨勢(shì)，給患者家庭甚至社會(huì)均造成較大的負(fù)擔(dān)[1-2]。目前臨床上對(duì)非小細(xì)胞肺癌的治療主要以手術(shù)治療為主，手術(shù)聯(lián)合術(shù)后放化療為其有效治療方案[3]。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)快速發(fā)展，胸腔鏡具有手術(shù)創(chuàng)傷小、應(yīng)激反應(yīng)低及安全等特點(diǎn)受到廣大臨床工作者的青睞，且逐漸取代傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)，其應(yīng)用于肺癌患者的臨床治療中，取得了較顯著的治療效果[4-5]。但許多研究也指出，手術(shù)產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥均可給患者造成較大的心理壓力，使其產(chǎn)生焦慮、恐懼等負(fù)性情緒，影響手術(shù)順利進(jìn)行而且對(duì)患者預(yù)后恢復(fù)及生活質(zhì)量也造成影響[6-7]。因此如何采取合理有效的護(hù)理干預(yù)措施緩解患者的不良心理情緒，提高手術(shù)成功率，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)一直為臨床工作者所關(guān)注的重點(diǎn)。本研究就基于臨床護(hù)理路徑的精細(xì)化護(hù)理干預(yù)在胸腔鏡下肺癌根治術(shù)患者中的應(yīng)用效果進(jìn)行探討，為肺癌患者的護(hù)理管理提供更多理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2019年6月于本院行胸腔鏡下肺癌根治術(shù)的肺癌患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)臨床診斷、影像學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查或病理檢查確診為肺癌，并具備胸腔鏡下肺癌根治術(shù)手術(shù)適應(yīng)證，能夠耐受手術(shù)治療;卡氏評(píng)分（KPS）均在70分以上[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或?yàn)槔^發(fā)性肺癌者;合并腎上腺皮質(zhì)功能不全患者;具有語(yǔ)言障礙或嚴(yán)重精神類疾病不能完成研究患者。按照入院時(shí)間先后分為對(duì)照組（n=40）和觀察組（n=40）。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有患者入院后均予以完善相關(guān)檢查，予以擇期行胸腔鏡下肺癌根治術(shù)。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括手術(shù)前后健康教育、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)以及生命體征監(jiān)測(cè)及日常護(hù)理等。觀察組給予基于臨床護(hù)理路徑的精細(xì)化護(hù)理干預(yù)。設(shè)計(jì)臨床護(hù)理路徑表：由護(hù)士長(zhǎng)及主治醫(yī)師根據(jù)患者的具體情況，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料及總結(jié)本科室既往的相關(guān)病例經(jīng)驗(yàn)，為患者設(shè)計(jì)個(gè)性化的臨床護(hù)理路徑表。由責(zé)任護(hù)士對(duì)護(hù)理路徑表進(jìn)行管理，按照臨床護(hù)理路徑表的內(nèi)容進(jìn)行護(hù)理操作，每完成一項(xiàng)內(nèi)容在表旁做標(biāo)記，對(duì)于病情變化無(wú)法完成或未完成的內(nèi)容做另外的標(biāo)記?；谂R床護(hù)理路徑表下的精細(xì)化護(hù)理實(shí)施：術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，并向家屬進(jìn)行健康教育，將術(shù)前注意事項(xiàng)及手術(shù)過(guò)程向患者進(jìn)行講解，做好心理干預(yù)。術(shù)日安排手術(shù)室護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前訪視，與患者進(jìn)行溝通，快速了解患者疾病史及手術(shù)禁忌證，向其介紹手術(shù)的必要性及流程，指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)術(shù)前腹式呼吸及術(shù)后心肺功能鍛煉，告知其做好術(shù)前準(zhǔn)備。手術(shù)室護(hù)士提前備好及檢查手術(shù)所需的器械、藥品，確保手術(shù)能夠順利進(jìn)行，并將手術(shù)室溫度、濕度調(diào)整至最合適范圍。患者入室再次對(duì)其進(jìn)行心理干預(yù)，核對(duì)好患者相關(guān)信息，并為其做好保暖措施，密切關(guān)注患者體溫等生命體征。手術(shù)進(jìn)行過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行診療室各項(xiàng)規(guī)章制度，保持環(huán)境安靜，實(shí)施操作時(shí)，應(yīng)溫柔果斷，忙而不亂。協(xié)助主刀醫(yī)師調(diào)節(jié)好胸腔鏡及采光，選擇手術(shù)位置，確保手術(shù)有條不紊地進(jìn)行。術(shù)后指導(dǎo)患者正確使用鎮(zhèn)痛泵、正確咳嗽，密切觀察引流管通暢情況及引流液顏色。做好患者用藥指導(dǎo)及飲食指導(dǎo)，密切觀察患者有無(wú)出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。同時(shí)加強(qiáng)安全管理工作，預(yù)防管道脫落、滑倒、跌倒等不安全事件發(fā)生。鼓勵(lì)患者早日開(kāi)展肺功能訓(xùn)練以及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，每日2次指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式深呼吸，每6小時(shí)對(duì)患者的血壓、呼吸及脈搏等體征進(jìn)行測(cè)量，做好切口護(hù)理，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、拔管時(shí)間、首次下床時(shí)間及住院時(shí)間。（2）比較兩組干預(yù)前后心理狀態(tài)。采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）與抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）評(píng)估兩組心理狀態(tài)。SAS表包含20道題，分為正常<50分、輕度焦慮50～60分、中度焦慮61～70分及重度焦慮>70分;SDS量表共20道題，抑郁評(píng)定的分界值為50分，低于50分提示沒(méi)有抑郁，分?jǐn)?shù)越高抑郁傾向越嚴(yán)重[9-10]。（3）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較，包括肺炎、肺不張、胸腔積液及下肢深靜脈血栓。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男24例，女16例;年齡40～78歲，平均（54.85±7.68）歲;TNM分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期25例;腫瘤類型：腺癌27例，鱗癌13例;腫瘤直徑3～8 cm，平均（4.47±1.21）cm。觀察組男28例，女12例;年齡40～78歲，平均（55.33±6.53）歲;TNM分期，Ⅰ期17例，Ⅱ期23例;腫瘤類型：腺癌29例，鱗癌11例;腫瘤直徑3～9 cm，平均（4.51±1.48）cm。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間、首次下床時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組干預(yù)前后的心理狀態(tài)比較 干預(yù)前，兩組SAS與SDS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后，兩組SAS與SDS評(píng)分均低于干預(yù)前，且觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.114，P=0.043），見(jiàn)表3。兩組并發(fā)癥經(jīng)對(duì)癥治療后均逐漸好轉(zhuǎn)。

3 討論

肺癌是臨床上最常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤，為目前我國(guó)惡性腫瘤之首，約占我國(guó)所有惡性腫瘤類型中的13%，主要以干咳、刺激性嗆咳以及白色泡沫痰為主要臨床表現(xiàn)[11]。臨床上對(duì)于肺癌的治療主要為手術(shù)治療，而傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)給患者帶來(lái)的創(chuàng)傷以及軀體疼痛較大，且對(duì)預(yù)后造成影響。隨著近年來(lái)微創(chuàng)診療技術(shù)及腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)胸腔鏡肺癌切除術(shù)逐漸替代傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)，被廣泛應(yīng)用于非小細(xì)胞癌的臨床治療中，并取得了顯著臨床治療效果[12]。文獻(xiàn)[13-14]均指出采用胸腔鏡肺葉切術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌患者，與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)比較，能夠顯著縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量以及減輕患者手術(shù)造成的軀體疼痛，在非小細(xì)胞肺癌的治療中具有重要優(yōu)勢(shì)。當(dāng)前，胸腔鏡下肺癌根治術(shù)已經(jīng)成為早期肺癌治療的首選方式。但許多研究也指出，盡管手術(shù)創(chuàng)傷小、但作為一項(xiàng)侵入性操作，不可避免可對(duì)患者造成一定程度損傷，且容易繼發(fā)多種術(shù)后并發(fā)癥[15-16]。此外，胸腔鏡下手術(shù)對(duì)術(shù)中護(hù)理要求較高，且患者在圍術(shù)期出現(xiàn)緊張、焦慮、恐懼甚至抑郁等不良心理表現(xiàn)不可避免，存在嚴(yán)重心理缺陷者甚至放棄治療[17]。因此如何在圍術(shù)期選取合適的護(hù)理管理措施來(lái)緩解患者不良情緒，促進(jìn)手術(shù)順利進(jìn)行至關(guān)重要。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后拔管時(shí)間、下床時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）;干預(yù)后，觀察組SAS與SDS評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）。分析原因：采用臨床護(hù)理路徑表的精細(xì)化護(hù)理能夠?yàn)獒t(yī)護(hù)人員對(duì)患者的病情監(jiān)護(hù)工作提供具體的時(shí)間表，使護(hù)理人員能夠更規(guī)范地對(duì)患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)，監(jiān)控并發(fā)癥的發(fā)生。此外，進(jìn)行每一項(xiàng)操作均具有明確的記錄，有利于強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的職責(zé)感，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)患者疾病的掌握程度。通過(guò)臨床護(hù)理路徑表的形式將各個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)順暢連接，將精細(xì)化護(hù)理模式在每個(gè)細(xì)節(jié)中落實(shí)體現(xiàn)，在圍術(shù)期的各個(gè)時(shí)間段均進(jìn)行專業(yè)化的全方位精細(xì)化護(hù)理，并著重加強(qiáng)對(duì)患者及其家屬的健康教育和心理干預(yù)，使患者在整個(gè)圍手術(shù)期能感受到溫馨專業(yè)的精細(xì)化護(hù)理服務(wù)[18-20]。有效調(diào)整了患者因手術(shù)產(chǎn)生的焦慮、恐懼等負(fù)性情緒，提高了患者對(duì)手術(shù)操作的信任度及配合度，進(jìn)而有利于減少并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，基于臨床護(hù)理路徑的精細(xì)化護(hù)理干預(yù)可改善胸腔鏡下肺癌根治術(shù)患者的心理狀態(tài)，縮短手術(shù)時(shí)間并減少并發(fā)癥的發(fā)生率，取得較好的臨床護(hù)理效果，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2020-02-12） （本文編輯：田婧）