寇惠娟，高登峰，范博淵，朱文靜，何愛麗，王玲珠，李永勤

（西安交通大學第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710004）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（以下簡稱規(guī)培）是醫(yī)學生畢業(yè)后教育的重要組成部分，是其臨床思維和實踐能力培養(yǎng)的關鍵階段[1]。心內(nèi)科是規(guī)培輪轉(zhuǎn)體系中重要的一環(huán)，輪轉(zhuǎn)時間通常為1～3個月。如何在短時間內(nèi)切實有效提高規(guī)培醫(yī)師臨床工作能力，更好地培養(yǎng)崗位勝任力，成為我們關注的問題[2]?？茖W完善的教學評價體系是規(guī)培質(zhì)量的重要保證。與傳統(tǒng)以結(jié)果為導向的終結(jié)性評價不同，形成性評價是一種以能力為導向的人才考核評價體系。迷你臨床演練評估（Mini-Clinical Evaluation Exercise,Mini-CEX）是常用的一種形成性評價方法，通過結(jié)構(gòu)式表格進行量化評分，兼具教學與評估功能[3]。本文以心內(nèi)科規(guī)培醫(yī)師為研究對象，探討Mini-CEX形成性評價的應用效果。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2019年9—12月西安交通大學第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科48名規(guī)培醫(yī)師為研究對象，隨機分為觀察組和傳統(tǒng)組，每組24人。觀察組男性11人，女性13人，年齡22～26歲，平均年齡（23.92±1.32）歲；傳統(tǒng)組男性 10人，女性 14人，年齡21～28歲，平均年齡（23.92±1.72）歲；兩組一般資料比較無顯著性差異（P=0.344），具有可比性。所有規(guī)培帶教教師均為我科工作5年以上的高年資主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，均通過本院規(guī)培教師培訓并成功注冊，兩組帶教教師學歷、職稱、教齡相當。

1.2 分組

兩組規(guī)培醫(yī)師接受不同教學形式的培訓。傳統(tǒng)組由帶教教師在患者接診、體格檢查、病歷書寫、處理醫(yī)囑及查房等臨床診療過程中進行指導，僅在入科和出科時進行兩次Mini-CEX量化測評。觀察組在傳統(tǒng)教學基礎上，在入科、中期及出科時進行3次Mini-CEX量化測評，并在入科和中期測評后針對存在的問題與不足進行反饋交流，對下一階段的工作學習提出建設性意見與建議。同時，規(guī)培醫(yī)師也可以向帶教教師提出自己的問題與需求，由帶教教師進行解答和指導。每次Mini-CEX考核測評時間不超過30分鐘，反饋時間10分鐘。

1.3 方法

Mini-CEX形成性評價方法：結(jié)合心內(nèi)科臨床工作特點，制定適合我科規(guī)培的Mini-CEX量表（見表1）。該量表設計適合心內(nèi)科規(guī)培項目，主要從病史詢問、體格檢查、臨床判斷、人文關懷、健康咨詢、組織能力和總體表現(xiàn)7個方面進行量化評分，分為差、一般、優(yōu)3個等級。教學病例為心內(nèi)科常見重點疾病，包括冠心病（心絞痛、心梗）、心律失常（房顫、室上速）、高血壓等。

表1 Mini-CEX量化評分細則

問卷調(diào)查反饋：兩組出科考核完畢后填寫調(diào)查問卷，了解對教學方法的滿意度。調(diào)查問卷包括非常滿意、滿意、基本滿意和不滿意4個方面，填寫“不滿意”的學員需填寫不滿意的主要原因和意見建議。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料以百分數(shù)（%）表示。計量資料數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布且方差齊時，組間比較采用獨立樣本t檢驗或方差分析；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)組間比較采用wilcoxon秩和檢驗。計數(shù)資料采用卡方檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

表2 兩組Mini-CEX量表評分比較（±s，分）

表2 兩組Mini-CEX量表評分比較（±s，分）

注：*表示出科時觀察組各項評分均顯著高于傳統(tǒng)組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）

項目t值病史詢問體格檢查臨床判斷人文關懷健康咨詢組織能力整體表現(xiàn)入科4.75±1.03 3.71±0.81 3.71±0.62 3.83±0.87 3.21±0.66 3.54±0.66 4.21±0.88傳統(tǒng)組（n=24）出科5.04±1.04 4.58±0.88 4.42±0.97 4.33±0.82 3.67±0.70 4.13±0.90 5.00±1.10-0.974-3.590-2.999-2.055-2.334-2.563-2.744 P值0.335 0.001 0.005 0.046 0.024 0.014 0.009入科4.70±0.95 3.75±0.99 3.83±0.70 3.88±0.74 3.58±0.65 3.29±0.46 4.29±0.86觀察組（n=24）中期5.33±0.96 4.75±0.90 4.46±0.83 4.29±0.86 4.04±0.75 3.63±0.65 5.17±0.92出科6.33±0.82*6.17±0.92*5.96±0.86*6.42±0.93*6.17±0.92*6.13±0.85*6.79±0.88*F值19.308 40.472 44.636 62.271 74.687 127.252 49.127 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2 結(jié)果

2.1 兩組Mini-CEX量表評分比較

入科時，兩組Mini-CEX量表7個項目評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；出科時，兩組量表7個項目評分差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），觀察組各項目得分均顯著高于傳統(tǒng)組；觀察組中期考核評分高于入科，出科考核評分高于中期，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.001，見表 2）。

2.2 兩組問卷調(diào)查結(jié)果分析

問卷調(diào)查結(jié)果顯示，觀察組75.0%的規(guī)培醫(yī)師對Mini-CEX形成性評價方式“非常滿意或滿意”，僅有4.2%的“不滿意”，認為考核項目多、內(nèi)容復雜、形式煩瑣、浪費時間；傳統(tǒng)組中有41.7%的規(guī)培醫(yī)師對Mini-CEX形成性評價方式“非常滿意或滿意”，有16.7%的“不滿意”，認為心內(nèi)科培訓內(nèi)容深奧難以理解，不能提高學習興趣和積極性，不能及時發(fā)現(xiàn)自身存在的問題，不能及時與帶教教師進行溝通交流（見表3）。

表3 兩組對Mini-CEX形成性評價方式的滿意情況[n（%）]

3 討論

3.1 Mini-CEX形成性評價

規(guī)培是我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的基礎，在醫(yī)學終身教育中占據(jù)承前（醫(yī)學院?；窘逃﹩⒑螅ɡ^續(xù)醫(yī)學教育）的重要地位[1]。傳統(tǒng)臨床教學評估方法已無法滿足現(xiàn)階段規(guī)培醫(yī)師有效性評價要求。本教學團隊進行過教學方法改革與創(chuàng)新，效果顯著，學生反饋良好[4-7]。本研究探索Mini-CEX形成性評價在心內(nèi)科規(guī)培中的應用效果，旨在提高心內(nèi)科規(guī)培醫(yī)師的崗位勝任力。

形成性評價是美國哲學家斯克里芬于1967年首次提出，是在教學過程中進行評價，注重教學信息的反饋，不斷調(diào)整教學方法，進而提高教學質(zhì)量[8]。形成性評價的方法有多種，Mini-CEX是美國內(nèi)科醫(yī)學會推薦使用的一種評估住院醫(yī)師臨床能力的測評工具，具有隨時、隨地、隨人的特點，強調(diào)及時反饋，注重形成性評價，能夠全面考評不同情境下醫(yī)學生實際臨床處理能力，進而不斷提高臨床綜合能力，利于提高整體崗位勝任力[9]。該方法促進教學雙方的共同改進，達到教學相長的目的，深受師生的喜愛。

3.2 Mini-CEX形成性評價效果良好

Mini-CEX形成性評價在醫(yī)學教學中已得到實踐應用。張鈺聰?shù)萚10]應用Mini-CEX量表對在心內(nèi)科輪轉(zhuǎn)的45名住院醫(yī)師進行臨床培訓并觀察其教學效果，結(jié)果顯示Mini-CEX量表使用方便，兼具教學與評估功能，可作為檢驗心內(nèi)科規(guī)培效果的手段。蔡繼銳等[11]在心內(nèi)科也進行了類似的應用探索，效果良好。史海濤等[12]探討Mini-CEX形成性評價在消化內(nèi)科規(guī)培中的應用效果，發(fā)現(xiàn)該教學評價體系能夠顯著提高住院醫(yī)師的臨床能力，可在臨床教學中推廣應用。白志勛等[13]以腎內(nèi)科規(guī)培醫(yī)師為研究對象，觀察以Mini-CEX聯(lián)合DOPS量表作為形成性評價工具的效果和可行性，發(fā)現(xiàn)采用這種形成性評價方法對于規(guī)培來說意義重大。

本研究以心內(nèi)科常見重點疾病為教學病例，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)組規(guī)培醫(yī)師經(jīng)過培訓后，各項臨床能力（除病史詢問）均有所提升，尤其是體格檢查和疾病診斷能力提高明顯；觀察組經(jīng)過Mini-CEX量化測評后，各方面得分均較入科時有較明顯提升，這種提升在中期已經(jīng)顯現(xiàn)，特別是出科時提升程度更為明顯。觀察組出科考核成績顯著高于傳統(tǒng)組，對教學方法的滿意度也高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。本研究與既往研究結(jié)果一致。

3.3 Mini-CEX形成性評價的不足與展望

應用Mini-CEX形成性評價過程中也發(fā)現(xiàn)一些問題和不足：（1）該量化測評表由帶教教師實時進行考核評分，個人主觀性較強，不能全面客觀地反映考生的真實情況；（2）評價過程中所應用的教學病例，因難易程度不同會對考生測評成績造成不同程度的影響；（3）心內(nèi)科規(guī)培帶教教師目前還不能完全做到同質(zhì)化，教學反饋環(huán)節(jié)可能存在差異。

以上問題的解決需要更加完善的形成性評價體系，同時應加強規(guī)培帶教教師培訓，加速其同質(zhì)化發(fā)展進程。此外，研究對象數(shù)量有限，觀察時間短，需要更大規(guī)模、更長時間的研究來進一步證實Mini-CEX形成性評價在心內(nèi)科規(guī)培中的應用效果。