周 涔，洪雪輝，趙 興，高 鵬，張君嚴(yán)，宋永喜*

（1.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 沈陽 110000；2.廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院，福建 廈門 361004）

癌癥是嚴(yán)重威脅人類生命健康的疾病之一，隨著其發(fā)病率和死亡率的持續(xù)上升，在我國癌癥已經(jīng)成為重大公共衛(wèi)生問題。由于我國人口基數(shù)大，加之工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、人口老齡化問題日益凸顯，癌癥發(fā)病率及死亡率居高不下，已成為居民首要死亡原因[1]。培養(yǎng)高素質(zhì)腫瘤?？迫瞬乓哑仍诿冀?，然而，當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)制度仍存在明顯不足。腫瘤學(xué)內(nèi)容分散在基礎(chǔ)、臨床醫(yī)學(xué)課程中，尚未在本科階段形成一個獨(dú)立的教育體系，加之其專業(yè)性強(qiáng)、覆蓋面廣、重難點(diǎn)突出，年輕醫(yī)生基礎(chǔ)知識掌握不足，都給?？迫瞬排囵B(yǎng)帶來一定困難[2]，急需尋求一種新的教學(xué)方法以提高教學(xué)效率，提升教學(xué)質(zhì)量。

20世紀(jì)90年代，為更好地整合、理解和評估現(xiàn)有文獻(xiàn)證據(jù)從而指導(dǎo)醫(yī)學(xué)實(shí)踐，循證醫(yī)學(xué)（Evidence-Based Medicine，EBM）應(yīng)運(yùn)而生。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)批判性思維、進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕y(tǒng)計推理和持續(xù)地評估醫(yī)療實(shí)踐，已日漸成為年輕醫(yī)生進(jìn)行臨床培訓(xùn)的關(guān)鍵一步[3]?，F(xiàn)今很多醫(yī)學(xué)院校開展了基于問題的學(xué)習(xí)（Problem-Based Learning，PBL），區(qū)別于傳統(tǒng)的課堂傳授，PBL以學(xué)生為中心，從具體問題出發(fā)，在求解過程中學(xué)習(xí)和整合相關(guān)知識，以點(diǎn)到面，循序漸進(jìn)[4]。腫瘤?？迫瞬排囵B(yǎng)過程中，在實(shí)施PBL教學(xué)的同時，引導(dǎo)學(xué)生樹立循證醫(yī)學(xué)觀念，通過對具體病例提出問題、進(jìn)行分析、制定個性化診療方案，有利于實(shí)現(xiàn)臨床實(shí)踐與理論學(xué)習(xí)的有機(jī)統(tǒng)一。因此，在腫瘤外科臨床教學(xué)過程中，我們引入基于EBM思想的PBL教學(xué)模式，以調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性和積極性，提高腫瘤?？迫瞬排囵B(yǎng)質(zhì)量，現(xiàn)介紹如下。

1 對象與方法

1.1 對象

該研究選擇2016—2018年在中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤外科實(shí)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生48人作為研究對象。根據(jù)教學(xué)方法，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，兩組學(xué)生均為中國醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，所學(xué)課程與臨床實(shí)踐內(nèi)容相同，一般資料比較差異無顯著性，具有可比性。

1.2 研究方法

臨床帶教教師為腫瘤外科主治及以上職稱的臨床醫(yī)師，有豐富的理論授課及臨床帶教經(jīng)驗(yàn)，接受過PBL教學(xué)培訓(xùn)，具備循證醫(yī)學(xué)素養(yǎng)，能夠勝任傳統(tǒng)教學(xué)和基于EBM思想的PBL教學(xué)工作。研究對象在進(jìn)入腫瘤外科實(shí)習(xí)前，需通過醫(yī)院組織的臨床基礎(chǔ)知識考試和操作技能考核，具備一定的臨床技能與職業(yè)素養(yǎng)。實(shí)習(xí)結(jié)束時，填寫課程滿意度調(diào)查問卷。

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組 采取基于EBM思想的PBL教學(xué)模式，以學(xué)生自主學(xué)習(xí)為主、教師引導(dǎo)為輔。教學(xué)前，將學(xué)生隨機(jī)分成8人一組的PBL小組方便討論，每組選出一名組長，統(tǒng)籌安排本組討論活動及成員分工。

帶教教師備課時根據(jù)腫瘤外科臨床常見病及相應(yīng)診療手段設(shè)計PBL病例，力求病例典型、重點(diǎn)突出、討論性強(qiáng)。學(xué)習(xí)過程中共進(jìn)行兩次PBL病例討論，小組成員對每個病例進(jìn)行3個回合的學(xué)習(xí)與討論。PBL教學(xué)前，由具有豐富EBM知識和較強(qiáng)文獻(xiàn)檢索能力的教師對各小組進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)知識講授，包括EBM核心思想、實(shí)施條件、質(zhì)量分級以及文獻(xiàn)檢索的工具和步驟等，通過實(shí)例展示使小組成員對EBM形成初步認(rèn)識。

第一次課，帶教教師下發(fā)PBL病例的第一部分給各小組，由組長組織小組成員圍繞相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行討論、提出問題、歸納總結(jié)，帶教教師負(fù)責(zé)記錄小組討論情況。課后，小組成員通過查閱書本、搜索文獻(xiàn)等多種途徑進(jìn)行學(xué)習(xí)，并將學(xué)習(xí)內(nèi)容進(jìn)行歸納總結(jié)，以便在第二次課上交流學(xué)習(xí)心得。第二次課，帶教教師下發(fā)PBL病例的第二部分，引導(dǎo)學(xué)生繼續(xù)圍繞病例進(jìn)行討論，過程與前次相似。第三次課，由小組成員對整個病例的病因、診斷、治療過程進(jìn)行梳理，帶教教師對其匯報情況進(jìn)行點(diǎn)評，并對病例進(jìn)行總結(jié)，以鞏固學(xué)習(xí)效果。課堂討論結(jié)束后，小組成員需進(jìn)行臨床實(shí)踐，學(xué)生在帶教教師指導(dǎo)下進(jìn)行病史詢問、病例書寫以及相關(guān)臨床操作等。實(shí)驗(yàn)組共進(jìn)行兩學(xué)時EBM培訓(xùn)，6學(xué)時PBL小組討論和4學(xué)時病房示教。

1.2.2 對照組 該組授課方式分為理論授課和臨床實(shí)踐兩部分，帶教教師通過傳統(tǒng)的課堂講授、病房示教介紹腫瘤?？茖W(xué)習(xí)內(nèi)容。學(xué)習(xí)期間共安排8學(xué)時理論課和4學(xué)時病房示教課，授課內(nèi)容包括常見腫瘤的病因及流行病學(xué)特征，臨床表現(xiàn)與相關(guān)診斷方法，手術(shù)指征和術(shù)式選擇，術(shù)后放化療的選擇等。

1.3 教學(xué)評估（主觀評估）

實(shí)習(xí)結(jié)束時，對全體研究對象進(jìn)行課程滿意度調(diào)查，旨在通過研究對象對學(xué)習(xí)過程和學(xué)習(xí)結(jié)果的自我評估，了解其對各自教學(xué)模式的主觀評價。調(diào)查問卷采用百分制，共10項(xiàng)評價指標(biāo)，每項(xiàng)評價指標(biāo)滿分為10分，0分表示不滿意，10分表示滿意。此外，我們還對學(xué)生綜合能力進(jìn)行調(diào)查，采用學(xué)生自評的方法，滿分為100分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理及統(tǒng)計學(xué)分析。臨床帶教滿意度等采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

發(fā)放課程滿意度調(diào)查問卷和學(xué)生綜合能力自評問卷48份，收回48份，有效回收率為100%。

在課程滿意度方面，實(shí)驗(yàn)組對10項(xiàng)評價指標(biāo)的打分均高于對照組，提升學(xué)習(xí)興趣和積極性、提高自主學(xué)習(xí)能力、強(qiáng)化專業(yè)知識的理解與掌握、掌握最新科學(xué)研究進(jìn)展、提升綜合分析病例能力、提升病史采集及醫(yī)患溝通等臨床能力、教學(xué)方式在臨床應(yīng)用中更有針對性和促進(jìn)教師與學(xué)生有效溝通8個正向評價指標(biāo)的評分高于對照組，且組間比較差異具有顯著性（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組問卷總分為（93.25±9.56）分，高于對照組的（74.42±17.95）分，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組問卷調(diào)查結(jié)果比較（±s，分）

表1 兩組問卷調(diào)查結(jié)果比較（±s，分）

P值提升學(xué)習(xí)興趣和積極性提高自主學(xué)習(xí)能力強(qiáng)化專業(yè)知識的理解與掌握增強(qiáng)獨(dú)立檢索文獻(xiàn)的能力掌握最新科學(xué)研究進(jìn)展提升綜合分析病例能力提升病史采集及醫(yī)患溝通等臨床能力教學(xué)方式在臨床應(yīng)用中更有針對性促進(jìn)教師與學(xué)生有效溝通對該教學(xué)模式的滿意程度總分實(shí)驗(yàn)組（n=24）9.46±0.83 9.21±1.18 9.46±0.93 8.96±1.52 9.17±1.27 9.38±1.06 9.50±0.78 9.38±1.01 9.50±0.88 9.25±1.03 93.25±9.56對照組（n=24）7.17±1.97 7.46±1.86 7.58±1.86 7.25±2.05 7.50±2.19 7.21±2.00 7.38±1.86 7.50±1.77 7.63±1.79 7.75±1.75 74.42±17.95 0.001 0.040 0.005 0.110 0.004 0.004 0.002 0.020 0.005 0.190 0.020

在綜合能力自評方面，實(shí)驗(yàn)組為（87.88±11.09）分，高于對照組的（74.00±22.77）分，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 腫瘤學(xué)臨床教學(xué)仍有不足之處

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是醫(yī)學(xué)生從學(xué)生向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變的重要階段。通過臨床實(shí)習(xí)，年輕醫(yī)生將理論與實(shí)踐相結(jié)合，融會貫通，培養(yǎng)臨床思維，將獨(dú)立的理論知識串聯(lián)，形成一套完善的知識體系，為正式進(jìn)入臨床奠定基礎(chǔ)[5]。為應(yīng)對我國腫瘤高發(fā)，診治棘手，病人預(yù)后不佳的復(fù)雜現(xiàn)狀，培養(yǎng)高質(zhì)量腫瘤?？迫瞬乓哑仍诿冀?。在臨床實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)期間進(jìn)行系統(tǒng)性?？婆嘤?xùn)，不僅能夠使學(xué)生在知識、技能和素質(zhì)方面得到全方位提升，而且能夠吸引更多學(xué)生在更高層次學(xué)習(xí)階段選擇腫瘤專業(yè)繼續(xù)深造，成為腫瘤學(xué)科的后備力量。目前，無論在本科階段還是在更高層次的臨床教學(xué)中，腫瘤學(xué)教學(xué)均存在不足，教學(xué)方式也以教師講授為主，學(xué)生在課堂上只是單向接受知識。盡管近年來各高校不遺余力地對教學(xué)進(jìn)行改革，且取得了一定成果，如將翻轉(zhuǎn)課堂、雨課堂、MOCC、模擬教學(xué)等引入課堂以提高教學(xué)質(zhì)量[6-8]，但是對臨床教學(xué)的改革仍不能使人滿意。究其原因，主要是因?yàn)橛邢薜膶?shí)習(xí)時間、復(fù)雜多變的病情以及不完善的帶教體系均影響了學(xué)生和臨床帶教教師的熱情[9-10]，整個實(shí)習(xí)階段學(xué)生對腫瘤學(xué)只是淺嘗輒止，并沒有取得應(yīng)有效果。

3.2 基于EBM思想的PBL教學(xué)有助于提高學(xué)生主動學(xué)習(xí)及臨床溝通能力

與傳統(tǒng)教學(xué)方式相比，PBL教學(xué)以學(xué)生為中心，從具體病例出發(fā)，通過學(xué)生之間的討論以及根據(jù)討論結(jié)果有目的、有針對性地學(xué)習(xí)，使學(xué)生主動學(xué)習(xí)、歸納總結(jié)，將多系統(tǒng)、多學(xué)科的知識串聯(lián)起來，學(xué)習(xí)的廣度和深度都有所增加[11-12]。PBL教學(xué)的主體是學(xué)生，教師在學(xué)習(xí)過程中起到啟發(fā)、引導(dǎo)的作用，當(dāng)討論陷入僵局或誤區(qū)時，對學(xué)生進(jìn)行適時引導(dǎo)，培養(yǎng)學(xué)生提出問題、自主學(xué)習(xí)從而解決問題的能力[13-14]。然而，在實(shí)際教學(xué)過程中PBL也存在一定局限性。如面對真實(shí)病例，由于缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，學(xué)生往往提不出問題、找不到解決問題的方法，或者由于理論與實(shí)踐脫節(jié)，所學(xué)知識在臨床上已被淘汰，需要學(xué)習(xí)最新的診療知識。面對這些問題，我們遵循EBM思想，引導(dǎo)學(xué)生檢索、閱讀文獻(xiàn)，對多中心大樣本臨床研究的預(yù)后風(fēng)險、臨床療效等終點(diǎn)指標(biāo)進(jìn)行評估，尋找循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為學(xué)生自主學(xué)習(xí)指明方向[15-16]?；贓BM的PBL教學(xué)能夠彌補(bǔ)單純PBL教學(xué)的不足，取長補(bǔ)短，提高教學(xué)效果。

此次實(shí)踐過程中，對24名學(xué)生實(shí)施基于EBM思想的PBL教學(xué)模式，另外24名學(xué)生采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組調(diào)查問卷得分明顯高于對照組，尤其是在主動學(xué)習(xí)以及臨床實(shí)踐方面表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢。通過對教學(xué)模式的革新，教學(xué)主體由教師轉(zhuǎn)向?qū)W生，學(xué)習(xí)方式由被動轉(zhuǎn)向主動，能有效提高學(xué)習(xí)興趣和積極性，增強(qiáng)學(xué)生綜合分析和解決問題能力，針對不同病例有的放矢、逐一擊破，在臨床實(shí)踐中醫(yī)患溝通能力得到有效提升。我們在學(xué)生自我評估方面發(fā)現(xiàn)了相同的結(jié)果，實(shí)驗(yàn)組得分明顯高于對照組，說明相較于傳統(tǒng)教學(xué)模式，基于EBM思想的PBL教學(xué)有助于學(xué)生對腫瘤學(xué)知識的整體把握（P＜0.05）。

3.3 基于EBM思想的PBL教學(xué)模式的局限性

我們發(fā)現(xiàn)，在“增強(qiáng)獨(dú)立檢索文獻(xiàn)的能力”“對該教學(xué)模式的滿意程度”兩個方面的評分，實(shí)驗(yàn)組與對照組沒有明顯差異。這說明傳統(tǒng)教學(xué)模式仍有其可取之處，如重點(diǎn)突出，促進(jìn)專業(yè)知識的理解和掌握，最大程度避免自主學(xué)習(xí)時注意力不集中、效率低下等問題。盡管我們安排具備豐富EBM知識和較強(qiáng)文獻(xiàn)檢索能力的教師對各小組進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)知識講授，但學(xué)生獨(dú)立檢索文獻(xiàn)以及后續(xù)篩選出所需文獻(xiàn)的能力仍然不盡如人意。本次研究納入的樣本量較小，今后需大樣本的教學(xué)實(shí)踐進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述，基于EBM思想的PBL教學(xué)模式在腫瘤外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用是一次比較成功的探索，既能激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)熱情，提高自主學(xué)習(xí)能力，夯實(shí)理論基礎(chǔ)，又能提高學(xué)生解決問題、制訂診治計劃的能力，符合現(xiàn)階段臨床教學(xué)實(shí)際，值得推廣應(yīng)用。