李碩 范坤 賈卓奇 張廣健

（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科 陜西 西安 710061）

隨著胸部CT應(yīng)用于常規(guī)體檢以來(lái)，肺部小結(jié)節(jié)被檢出率提高，對(duì)于需行手術(shù)的肺小結(jié)節(jié)來(lái)說(shuō)，手術(shù)方式多選擇局部切除，包括肺楔形切除和肺段切除[1]。然而由于肺段解剖復(fù)雜及肺段血管變異率高，對(duì)于規(guī)培醫(yī)師來(lái)說(shuō)，很難理解及掌握手術(shù)過(guò)程。三維重建技術(shù)在肺段術(shù)前規(guī)劃中臨床應(yīng)用越來(lái)越多[2]，提高了術(shù)中解剖辨識(shí)準(zhǔn)確率。為了解決規(guī)培醫(yī)師對(duì)肺段解剖學(xué)習(xí)較困難的問(wèn)題，我們將術(shù)前三維重建影像應(yīng)用于規(guī)培醫(yī)師肺段解剖教學(xué)中，探索其在規(guī)培醫(yī)師肺段解剖教學(xué)中的作用。

1.資料及方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018 年1 月—2019 年12 月期間進(jìn)入我科進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師56 名，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，兩組均為28 人。兩組從年齡、性別及學(xué)歷分布均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料

1.2 研究方法和觀察指標(biāo)

主要教學(xué)內(nèi)容兩組采用不同的手段講解患者肺小結(jié)節(jié)位于的肺段解剖知識(shí)。觀察組采用肺三維重建影像技術(shù)教學(xué)。即為臨床資料、胸部增強(qiáng)CT 平掃及根據(jù)CT 數(shù)據(jù)采用Mimics 軟件重建出肺動(dòng)脈、血管及靜脈，形成三維重建圖像，并利用軟件進(jìn)行全方位、多角度、多層次學(xué)習(xí)。對(duì)照組采用常規(guī)教學(xué)法教學(xué)，即臨床資料、胸部增強(qiáng)CT。

觀察指標(biāo)包含三部分。一是規(guī)培醫(yī)師對(duì)肺小結(jié)節(jié)所在肺段辨識(shí)的準(zhǔn)確性及此肺段相關(guān)的解剖知識(shí)理論考核。二是術(shù)中對(duì)肺小結(jié)節(jié)所在肺段及手術(shù)過(guò)程中解剖結(jié)構(gòu)的辨識(shí)。三是對(duì)教學(xué)模式滿意度的評(píng)分。其中第一和第二部分分值均為100 分，根據(jù)回答問(wèn)題正確的數(shù)量進(jìn)行打分。第三部分為學(xué)生滿意度打分，滿分100分，分別從課堂設(shè)計(jì)的合理性、教師講授的條理性、課堂內(nèi)容充實(shí)性、學(xué)生自我收獲感和帶教老師的人文關(guān)懷五個(gè)方面進(jìn)行評(píng)判，每個(gè)方面20 分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前考核和術(shù)中考核成績(jī)比較

觀察組術(shù)前考核成績(jī)及術(shù)中考核成績(jī)均高于對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組考核成績(jī)比較（±s，分）

表2 兩組考核成績(jī)比較（±s，分）

組別 例數(shù) 術(shù)前考核成績(jī) 術(shù)中考核成績(jī)觀察組 28 83.46±5.52 76.85±5.40對(duì)照組 28 72.42±6.36 66.71±5.94 t-6.932 6.680 P-＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組規(guī)培醫(yī)師對(duì)教學(xué)滿意度評(píng)價(jià)

觀察組滿意度得分中課堂內(nèi)容充實(shí)性及學(xué)生自我收貨感得分兩項(xiàng)高于對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而課堂設(shè)計(jì)合理性、教師講授條理性及帶教老師人文關(guān)懷無(wú)顯著差異，見(jiàn)表3。

表3 兩組規(guī)培醫(yī)師教學(xué)滿意度得分（±s，分）

表3 兩組規(guī)培醫(yī)師教學(xué)滿意度得分（±s，分）

組別 例數(shù) 課堂設(shè)計(jì)合理性 教師講授條理性 課堂內(nèi)容充實(shí)性 學(xué)生自我收獲感 帶教老師人文關(guān)懷觀察組 28 16.39±1.49 17.29±1.24 16.11±1.42 15.54±1.68 17.50±1.13對(duì)照組 28 16.18±2.24 17.61±1.13 12.04±2.33 13.00±2.03 17.57±1.06 t-0.581 1.011 7.883 5.072 0.242 P-＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

3.討論

隨著肺部疾病特點(diǎn)變化，規(guī)培醫(yī)師輪轉(zhuǎn)在胸外科時(shí)越來(lái)越多參與肺段切除手術(shù)。但肺段解剖在本科解剖的復(fù)雜性導(dǎo)致規(guī)培醫(yī)師學(xué)習(xí)起來(lái)非常困難。本研究結(jié)果表明將Mimics 軟件的三維重建影像應(yīng)用于規(guī)培醫(yī)師肺段解剖教學(xué)中可提高學(xué)生掌握解剖理論知識(shí)以及術(shù)中對(duì)解剖結(jié)構(gòu)的辨認(rèn)。結(jié)果與董慶等[3]得到的一致。目前對(duì)于肺段切除術(shù)前常規(guī)的胸部CT檢查所能得到的信息非常有限，規(guī)培醫(yī)師閱片較少，很難辨識(shí)清楚肺段血管及氣管。加之肺段血管、氣管變異較多且相互交叉，規(guī)培醫(yī)師術(shù)中更難以和胸部影像聯(lián)系起來(lái)，因此規(guī)培醫(yī)師反饋術(shù)中無(wú)法理解和辨識(shí)肺段解剖。

臨床醫(yī)師行肺段手術(shù)前，Mimics 軟件的三維重建[4]影像通過(guò)采集胸部增強(qiáng)CT 血管及氣管信息，可使用軟件功能在電腦上360°旋轉(zhuǎn)，清楚的顯示病灶所在肺段的位置以及目標(biāo)肺段的動(dòng)靜脈和氣管解剖。采用紅、黃、綠不同的顏色標(biāo)記出動(dòng)靜脈和氣管（見(jiàn)圖A、B、C），辨識(shí)更加醒目。而且可將立體圖像做成旋轉(zhuǎn)小視頻發(fā)送至手機(jī)，實(shí)現(xiàn)和術(shù)中實(shí)際解剖進(jìn)行對(duì)比。尤其是CT 掃描時(shí)為平臥位，手術(shù)時(shí)為側(cè)臥位，通過(guò)軟件可將重建圖像旋轉(zhuǎn)為與手術(shù)體位一致，更有利于規(guī)培和術(shù)中實(shí)體解剖進(jìn)行對(duì)比。兩組的考核成績(jī)顯示出規(guī)培醫(yī)師對(duì)此種學(xué)習(xí)方式的認(rèn)可，在實(shí)際學(xué)習(xí)中極大激發(fā)了規(guī)培醫(yī)師的熱情，并且在術(shù)中專(zhuān)注度提高，參與感更強(qiáng)。同時(shí)規(guī)培醫(yī)師學(xué)習(xí)體會(huì)中，將術(shù)前影像、三維重建圖像、術(shù)中錄像三者結(jié)合起來(lái)，術(shù)后反復(fù)對(duì)比，加深印象，并提高解剖辨識(shí)能力。

圖示：病灶位于右肺上葉尖段。A 圖：動(dòng)脈重建。B 圖：靜脈重建。C 圖：氣管重建

3D 打印也是將二維圖像通過(guò)重建后實(shí)體打印出來(lái)用于教學(xué)[5]，也可以呈現(xiàn)解剖層次感，但Mimics 軟件三維成像和3D打印對(duì)比起來(lái)，無(wú)需特殊材料進(jìn)行實(shí)體打印，并且可以在軟件上僅保留關(guān)注部分，去除背景，且實(shí)現(xiàn)隨意切換。從成本角度及方便性來(lái)講，教學(xué)中使用三維重建影像更占優(yōu)勢(shì)。

在教學(xué)滿意度評(píng)分中，整體來(lái)說(shuō)規(guī)培醫(yī)師對(duì)教學(xué)滿意，但在課堂內(nèi)容充實(shí)性和學(xué)生自我收獲感兩個(gè)方面，觀察組得分高于對(duì)照組。分析原因與觀察組規(guī)培醫(yī)師需使用軟件進(jìn)行三維重建，需要的參與感更強(qiáng)，同時(shí)掌握技能解決術(shù)中解剖辨識(shí)不清，從而避免失去參與手術(shù)興趣。當(dāng)然對(duì)于肺段解剖這種難度較大的內(nèi)容，教學(xué)應(yīng)該做到多樣化，多采用現(xiàn)代化技術(shù)更生動(dòng)形象將枯燥的解剖知識(shí)呈現(xiàn)出來(lái)，而且可運(yùn)用到臨床實(shí)踐中去，從而激發(fā)規(guī)培醫(yī)師學(xué)習(xí)的熱情，形成良性循環(huán)。

綜上所述，針對(duì)規(guī)培醫(yī)師肺段解剖的學(xué)習(xí)，采用三維重建影像教學(xué)方法，從理論及應(yīng)用兩個(gè)方面提高規(guī)培醫(yī)師能力，且規(guī)培醫(yī)師自我認(rèn)同感更強(qiáng)，對(duì)教學(xué)滿意度更高，值得規(guī)培教學(xué)中推薦。