張向華 游方 曹俊巖 劉璇 易華婭 曾莉

（貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 貴州 貴陽 550001）

醫(yī)學(xué)實習(xí)醫(yī)師在進入臨床實習(xí)后部分同學(xué)常面臨不知道如何參與臨床工作、學(xué)習(xí)效率低的問題、學(xué)習(xí)效果差，從而進一步產(chǎn)生挫敗感、厭惡實習(xí)等情緒。本文作者通過“實習(xí)醫(yī)師查房清單”對臨床實習(xí)醫(yī)師進行查房訓(xùn)練，提高實習(xí)醫(yī)師管理能力，已取得一定的成效。希望通過闡述能讓更多的臨床帶教老師從中獲益，培養(yǎng)實習(xí)醫(yī)師正確的臨床思維能力、管理能力等能力，提高學(xué)習(xí)效率，培養(yǎng)主動學(xué)習(xí)和思考的習(xí)慣[1]。

“實習(xí)醫(yī)師查房清單”是一套按照時間順序排列，融合基礎(chǔ)知識、基本技能及人文內(nèi)容的一項臨床醫(yī)師基本功訓(xùn)練項目。內(nèi)容涵蓋以下四方面：（1）查房前準(zhǔn)備工作；（2）查房中工作內(nèi)容；（3）與患者溝通內(nèi)容；（4）處理方案。

1.查房前準(zhǔn)備工作

內(nèi)容包括：（1）整理病歷；（2）查看“體溫單”；（3）查看醫(yī)囑；（4）查看檢查結(jié)果；（5）準(zhǔn)備檢查工具。目的在實習(xí)醫(yī)師了解其昨日下班后病人病情的變化，做到查房前心中有數(shù)，提高實習(xí)醫(yī)師的管理能力[2]。

整理病歷：病歷是醫(yī)療、教學(xué)和科研的重要資料，它具有嚴(yán)格的科學(xué)性和嚴(yán)肅的法律性，是代表醫(yī)院技術(shù)水平的主要標(biāo)志之一，病歷內(nèi)各單元的正確排放是國家對病歷的管理要求，其體現(xiàn)了一名醫(yī)師臨床行為的規(guī)范性，也是對病人管理能力的體現(xiàn)。

查看“體溫單”：內(nèi)容包括生命體征、出入量、大小便、體重等，這些項目是患者生理最基礎(chǔ)的表現(xiàn)，依次查看各項目可以了解患者整體情況，對于判斷病情輕重有著重要的意義。

查看醫(yī)囑：查看有無新增醫(yī)囑，若有則表明患者病情變化，查房時提示醫(yī)師醫(yī)生需要增加相應(yīng)的詢問和體格檢查內(nèi)容。

查看檢查結(jié)果：了解患者病情變化后所行相關(guān)檢查情況，提醒實習(xí)醫(yī)師注意查房中的對診查重點的把握。

準(zhǔn)備檢查工具：完善的前期準(zhǔn)備工作能訓(xùn)練實習(xí)醫(yī)師邏輯的完整性、縝密性，規(guī)避和降低醫(yī)療風(fēng)險。根據(jù)患者的病情準(zhǔn)備相應(yīng)的工具，如聽診器、口罩、帽子、手套、棉簽等。工欲善其事，必先利其器，說的就是這個道理。

2.查房中工作內(nèi)容

內(nèi)容包括：（1）問候語；（2）自我介紹；（3）病史詢問；（4）體格檢查。目的在培養(yǎng)實習(xí)醫(yī)師人文素質(zhì)，培養(yǎng)診查完整性、規(guī)范性的臨床思維能力。在國際醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會頒布的“全球醫(yī)學(xué)教育最低標(biāo)準(zhǔn)（GMER）”中列舉了七大基本要求：（1）職業(yè)價值、態(tài)度、行為和倫理；（2）醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)知識；（3）溝通技能；（4）臨床技能；（5）群體健康和衛(wèi)生體統(tǒng)；（6）信息管理；（7）批判性思維和研究。這其中與人文教育直接相關(guān)的就占了四條，人文素質(zhì)教育能培養(yǎng)全面發(fā)展的醫(yī)學(xué)生，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，適應(yīng)高等醫(yī)學(xué)教育的國際化趨勢，可見人文素質(zhì)教育的重要性。

問候語：體現(xiàn)實習(xí)醫(yī)師的人文關(guān)懷。溫馨的問候語能縮短與患者間的距離，增加親和力。優(yōu)秀的自我介紹能取得患者信任，利于臨床工作的開展，培養(yǎng)語言表達能力，也是個人修養(yǎng)的表現(xiàn)。

病史詢問：內(nèi)容包括陽性癥狀的詢問、具有鑒別的陰性癥狀的詢問及一般情況的詢問三方面內(nèi)容。疾病的診斷是鑒別診斷的過程，這里強調(diào)訓(xùn)練實習(xí)醫(yī)師能將“診斷學(xué)”問診內(nèi)容聯(lián)系臨床實際，做到問全問細(xì)，做到規(guī)范、不遺漏，培養(yǎng)邏輯順序、邏輯完整[3-4]。

體格檢查：內(nèi)容包括體格檢查和?？茩z查。強調(diào)檢查“望觸叩聽”的查體順序，同樣為“診斷學(xué)”查體內(nèi)容聯(lián)系臨床實際，做到規(guī)范、不遺漏，培養(yǎng)邏輯順序、邏輯完整。

3.與患者溝通內(nèi)容

隨著社會的快速發(fā)展，人們對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求也日趨提高，醫(yī)患溝通能力是醫(yī)療環(huán)節(jié)中重要的一項，良好的醫(yī)患溝通可以有效地避免醫(yī)患雙方在醫(yī)療活動進行中產(chǎn)生不必要的分歧和誤解。

內(nèi)容包括：告知患者上級醫(yī)師查房的時間、患者家屬配合治療的注意事項、請患者注意查詢住院費用等。醫(yī)患溝通能培養(yǎng)實習(xí)醫(yī)師與人溝通的能力、語言組織能力，提升醫(yī)師綜合管理的能力和展現(xiàn)個人魅力。

4.處理方案

內(nèi)容包括：形成處理方案、方案的支持依據(jù)。目的在培養(yǎng)實習(xí)醫(yī)師主動思考的習(xí)慣，學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的理念。

以上步驟結(jié)束，學(xué)生填寫“實習(xí)醫(yī)師查房清單”表格，復(fù)習(xí)查房流程，使實習(xí)醫(yī)師掌握“準(zhǔn)備→（病史+體征+輔檢查→鑒別診斷→診斷）→治療→每日循環(huán)評價”的臨床思維流程。形成性評價結(jié)果生成，每日周而復(fù)始，對同一學(xué)生進行查房內(nèi)容進行比較，提升實習(xí)醫(yī)師的多方面能力[5]。

結(jié)束語：

綜上所述，醫(yī)學(xué)實習(xí)臨床查房能力是學(xué)生必須掌握的一門技術(shù)，是學(xué)生必須具備的一項基本能力和素質(zhì)，也是有效評估醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)質(zhì)量的重要指標(biāo)，全面提升醫(yī)學(xué)生臨床查房工作能力，是培養(yǎng)高素質(zhì)、高質(zhì)量臨床醫(yī)學(xué)人才的重要要求和首要任務(wù)，必須重點抓住學(xué)生這一臨床醫(yī)學(xué)實踐能力的培養(yǎng)工作，深化實踐探索，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床查房工作能力。