薛元霞 歐陽晨康

（廣東省中醫(yī)院 廣東 廣州 510030）

造血干細(xì)胞移植(HscT)按造血干細(xì)胞的來源分為三種：外周血干細(xì)胞移植、骨髓移植和臍血移植，它是治愈多種血液系統(tǒng)疾病的有效方法之一，而口腔潰瘍是造血干細(xì)胞移植后骨髓抑制期最常見的并發(fā)癥之一，也是一個(gè)致死性感染的主要誘因。它不僅影響患者的營養(yǎng)供給，還使患者心身痛苦，并降低了患者的生活質(zhì)量，從而導(dǎo)致患者喪失了對治療疾病的信心?，F(xiàn)將通過本院17例造血干細(xì)胞移植骨髓抑制期引起口腔潰瘍的護(hù)理總結(jié)如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取了17 例在我科進(jìn)行造血干細(xì)胞移植的病人，時(shí)間為2018 年3 月～8 月，其中男12 例，女5 例，年齡9 ～54 歲。均為外周造血干細(xì)胞移植，其中自體移植為4 例，異體移植為13 例（其中無關(guān)供者為3 例），均為血液系統(tǒng)疾病的患者。

1.2 治療方案

預(yù)處理方案中，有13 例為白消安，4 例為馬法蘭，其中有13 例行了（TBI）全身照射，13 例為加大劑量環(huán)磷酰胺。17 例血液系統(tǒng)疾病患者，造血干細(xì)胞移植后骨髓抑制期白細(xì)胞最低值為0.1×109∕L,中性粒細(xì)胞最低值為O。

1.3 方法

口腔潰瘍的分級標(biāo)準(zhǔn)及評估方法：參考世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)，將口腔潰瘍分為0 ～Ⅳ級。0 級：口腔黏膜無異常；Ⅰ級：口腔黏膜有1 ～2 個(gè)＜1.0cm 的潰瘍,出現(xiàn)紅斑疼痛；Ⅱ級：口腔黏膜有1 個(gè)＞1.0cm 的潰瘍和數(shù)個(gè)小潰瘍，患者能進(jìn)食；Ⅲ級：口腔黏膜有2 個(gè)＞1.0cm 的潰瘍和數(shù)個(gè)小潰瘍，能進(jìn)食流質(zhì)飲食；Ⅳ級：有2 個(gè)以上＞1.0cm 的潰瘍或（和）融合潰瘍，不能進(jìn)食[1]。每次行口腔護(hù)理時(shí)仔細(xì)觀察患者口腔黏膜的情況，并將口腔潰瘍發(fā)生的時(shí)間、部位、數(shù)目、大小及愈合時(shí)間進(jìn)行記錄。

2.結(jié)果

17 例造血干細(xì)胞移植骨髓抑制期患者均出現(xiàn)不同程度的口腔潰瘍，其中0 級為2 個(gè)，I 級為4 個(gè)，Ⅱ級為6 個(gè)，Ⅲ級5 個(gè)，Ⅳ級0 個(gè)?？谇粷兌喟l(fā)生在預(yù)處理白消安及大劑量環(huán)磷酰胺化療后。其中發(fā)生在兩側(cè)峽部6 例，舌部5 例，牙齦根部2 例，唇腭部2 例。觀察發(fā)現(xiàn)，發(fā)生口腔潰瘍時(shí)間越早，口腔潰瘍持續(xù)時(shí)間越長且越重。發(fā)生口腔潰瘍時(shí)間越晚，口腔潰瘍持續(xù)時(shí)間短且輕。

3.護(hù)理對策

3.1 移植前的護(hù)理

①健康教育：移植前護(hù)理人員為患者行健康教育，了解患者的飲食習(xí)慣及個(gè)人口腔衛(wèi)生情況，向患者講解相關(guān)疾病的知識，告知患者造血干細(xì)胞移植期間會發(fā)生的并發(fā)癥及護(hù)理方法，減輕患者的緊張心理。②請口腔科?？茣\，做好移植前患者口腔情況的檢查工作，及時(shí)去除殘牙、修補(bǔ)齲齒，治療原有的口腔潰瘍。

3.2 移植中的護(hù)理

①移植期間，囑患者禁用牙刷及牙簽，避免口腔黏膜破損。每天用依信及2.5%碳酸氫鈉交替漱口，每次含漱3 ～5min，每次必須做到全口腔充分含漱，飯后及嘔吐后必須做到有效的漱口。②每日護(hù)士為患者行口腔護(hù)理2 次，用無菌口護(hù)包行口護(hù)，操作時(shí)用手電筒和壓舌板仔細(xì)觀察口腔黏膜的變化情況，做好記錄，擦洗時(shí)動作應(yīng)輕柔，切忌損傷黏膜，避免加重潰瘍和疼痛。護(hù)理結(jié)束后用氧氣吹潰瘍面，10 ～15min/次，3 次/天[2]。③口腔潰瘍疼痛時(shí)，選用（1%的利多卡因+維生素B12+0.9%NS500ML）配置液漱口，為患者漱口。也可用小冰塊口含，口腔內(nèi)出現(xiàn)血泡，無論大小都用無菌針頭將血泡刺破，用棉球擠壓出淤血將云南白藥適量涂于患處進(jìn)行止血[3]。牙齦出血時(shí)用稀釋的去甲腎上腺素棉球進(jìn)行壓迫止血。④進(jìn)行口腔黏膜菌群檢測，針對不同的菌群予不同的漱口液，細(xì)菌感染時(shí)予3%硼酸溶液。真菌感染時(shí)，選用銀連含漱液+碳酸氫鈉聯(lián)合應(yīng)用[4]。⑤飲食護(hù)理：患者入住層流倉后，采用的是無菌飲食，味道較單一，加上大劑量的化療后，患者出現(xiàn)惡心嘔吐等不適，導(dǎo)致食欲減退。護(hù)士可指導(dǎo)患者家屬做一些患者感興趣的，營養(yǎng)全面的軟食，指導(dǎo)患者進(jìn)食時(shí)應(yīng)細(xì)嚼慢咽，防止咬傷峽部及舌部黏膜。對于疼痛明顯難以進(jìn)食的患者，給予靜脈營養(yǎng)支持，保證患者的營養(yǎng)供給。⑥心理護(hù)理：為患者在層流病房備好鏡子，使患者自行查看口腔情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)口腔問題。加強(qiáng)患者心理護(hù)理，與患者多溝通，多傾聽患者的主訴，使患者減少悲觀抵觸情緒，建立良好的護(hù)患關(guān)系。

3.3 移植后的護(hù)理

患者出倉后，入住層流床，指導(dǎo)患者做好常規(guī)的口腔護(hù)理外，還要行窄譜紫外線局部照射口腔，每日兩次，每次10S。照射時(shí)應(yīng)使用毛巾或紗塊遮住患者的雙眼，避免發(fā)生照射性眼炎[5]。

4.討論

口腔潰瘍是造血干細(xì)胞移植過程中常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生口腔潰瘍的原因有以下幾點(diǎn)：（1）造血干細(xì)胞移植預(yù)處理期間，大劑量的化療藥物在殺滅腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，也抑制了口腔內(nèi)黏膜蛋白質(zhì)的合成，直接破壞了口腔黏膜的細(xì)胞，導(dǎo)致口腔的生理屏障受損，口腔細(xì)菌、病毒或真菌過度增殖引發(fā)口腔感染。（2）骨髓抑制期造血功能也對機(jī)體免疫力造成了影響，中性粒細(xì)胞減少后口腔內(nèi)菌群失調(diào)，口腔自潔作用減弱，也可導(dǎo)致潰瘍的發(fā)生。（3）大量的抗生素和糖皮質(zhì)激素的使用，導(dǎo)致體內(nèi)菌群失調(diào)，口腔內(nèi)正常菌群受到抑制，某些致病菌和真菌異常繁殖，易導(dǎo)致口腔發(fā)生潰瘍或黏膜炎。4 移植過程中，患者在密閉的環(huán)境中，心理壓力較大，心情焦慮，同時(shí)化療藥物的不良反應(yīng)表現(xiàn)，不舒適的癥狀增多，從而導(dǎo)致患者對口腔衛(wèi)生的忽視與淡漠。

綜上述原因分析，對造血干細(xì)胞移植患者采取積極口腔護(hù)理措施，進(jìn)行有計(jì)劃的口腔護(hù)理及干預(yù)，能有效的減輕了患者口腔潰瘍的級別，加快了口腔潰瘍的愈合時(shí)間，降低了口腔潰瘍并發(fā)癥的發(fā)生，達(dá)到了預(yù)防和控制口腔潰瘍的發(fā)生率。減輕病人的痛苦，提高了患者的生活質(zhì)量。