王惠卿，倫雪潔 濰坊市市直機關醫(yī)院護理部，山東濰坊604；濰坊市市直機關醫(yī)院手術室，山東濰坊604

慢性心力衰竭(以下簡稱心衰)是多原因引起的以心臟病理性改變?yōu)橹鞯膹碗s臨床綜合征[1]。老年慢性心衰患者受年齡、認知、護理不當?shù)纫蛩氐挠绊懀讓е逻\動耐力及生活能力降低。因此，及時防控不良癥狀、提高生活質量，是目前老年慢性心衰患者首要的治療原則[2,3]。除必要的臨床治療，居家康復中的延續(xù)性護理干預作為住院護理的延伸，是保證患者得到持續(xù)性衛(wèi)生保健的重要舉措[4,5]。老年慢性心衰患者病程多遷延不愈，而通過家庭醫(yī)生服務，可有效提升危險因素的識別，極大降低了病殘、病死率[6～8]。當前，國內關于慢性心臟疾病延續(xù)性護理干預研究已較成熟，但采用延續(xù)照護與家庭醫(yī)生服務相結合的模式卻很少。鑒于此，本研究以兩者相結合模式為出發(fā)點，探討其共同應用于老年慢性心衰患者居家康復中的作用效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年7月～2020年6月在濰坊市市直機關醫(yī)院住院治療后好轉出院并居家康復的老年慢性心衰患者100例，男58例、女42例，年齡≥60歲，平均年齡(71.69±3.84)歲。均符合慢性心衰診斷標準[1]。排除標準：伴繼發(fā)性高血壓、嚴重貧血、甲亢、惡性腫瘤、嚴重肝腎功能障礙者；有嚴重精神或神經(jīng)疾病病史者；嚴重聽覺和視覺障礙者；合并嚴重感染和認知功能障礙者；不能配合課題研究者。隨機分為觀察組50例、對照組50例。兩組年齡、性別、病程、文化程度、婚姻狀況、藥物治療等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，研究過程嚴格遵循醫(yī)學倫理委員會規(guī)章制度執(zhí)行，所有患者及家屬簽訂知情同意書。

1.2 干預方法 對照組給予常規(guī)護理，出院時側重對患者及家屬進行健康宣教指導，包括口服藥使用、不良反應處理、改變不良生活習慣、指導定期復診等內容，但不予以護理干預。

觀察組出院后建立延續(xù)照護聯(lián)合家庭醫(yī)生模式。①成立包括主治醫(yī)師、護士長以及專職護士在內的延續(xù)照護團隊小組，并建立延續(xù)照護團隊微信群便于信息傳達。小組成員經(jīng)過專業(yè)培訓，不僅熟練掌握常規(guī)護理，還能進行一定的病情管理指導。②根據(jù)患者的臨床癥狀綜合評估，以制定合理的個體化延續(xù)照護方案。在了解患者的各項生理指標、生活習慣、用藥方法等內容基礎上，進而對患者進行用藥指導、飲食指導、運動指導以及生活習慣指導。為保證延續(xù)性護理工作，出院當天由護士負責將每名患者的姓名、聯(lián)系方式及個體化監(jiān)測指標等信息編輯發(fā)送至團隊微信群中，協(xié)助建立隨訪計劃檔案。③護理干預方法，包括：a.病情管理指導，向患者闡述慢性心衰的病因病機、臨床表現(xiàn)和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，更正患者的錯誤認知；b.對患者進行指導用藥、控制體質量、血壓監(jiān)測、運動、飲食、睡眠起居等日常生活方式干預，時刻提醒患者注意避免壓瘡、感染以及深靜脈血栓等護理事故；c.對患者進行心理疏導，耐心答疑解惑，減少消極顧慮。④院后隨訪：通過電話、入戶訪問、發(fā)送郵件等形式隨訪，第1～2個月每周1次，第3～4個月每2周1次，第5～6個月每4周1次。隨訪內容包括生活方式改變情況、癥狀的變化、服藥依從性以及有無與藥物相關的不良反應、活動耐量等。

1.3 觀察指標

1.3.1 心功能情況 分別于患者出院前1 d及出院后6個月時，檢測血清N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)、左心室射血分數(shù)(LVEF)水平，記錄心率，采用6 min步行試驗進行Borg量表測算。

1.3.2 生活質量評分 出院后6個月時，依據(jù)生活質量評價量表(SF-36)測算兩組生活質量評分，主要包括身體疼痛、生理、心理及社會功能等常規(guī)項目，每項共計100分，分數(shù)高低與生活質量成正比。

1.3.3 遵醫(yī)行為 出院后6個月時，比較兩組患者院外行為的從醫(yī)性，評定內容由規(guī)律作息、合理飲食、正確服藥、誘因避免4項組成。完全遵醫(yī)為6個月內能堅持以上4項者；部分遵醫(yī)為堅持2項或2項以上者；不遵醫(yī)為堅持≤1項者。遵醫(yī)率=(部分遵醫(yī)例數(shù)+完全遵醫(yī)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結果

2.1 兩組治療前后心功能指標比較 出院前1 d，兩組各項心功能指標差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。出院后6個月時，兩組心功能指標均明顯改善，且觀察組優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后心功能指標比較

2.2 兩組出院后6個月時生活質量評分比較 出院后6個月時，兩組生活質量評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組出院后6個月時生活質量評分(分，

2.3 兩組出院后6個月時患者遵醫(yī)行為比較 出院后6個月，對照組完全遵醫(yī)18例、部分遵醫(yī)24例、不遵醫(yī)8例，遵醫(yī)率為84.0%(42/50)；觀察組分別為23例、25例、2例及96.0%(48/50)，觀察組遵醫(yī)率高于對照組(P<0.05)。

3 討論

延續(xù)照護側重于患者院外的居家護理，主要協(xié)助患者或照顧者提升疾病的護理和管理能力[9～11]，可減輕癥狀負擔，有效提高居家康復效果。專家共識表明，作為一種長期性疾病，慢性心衰患者應將延續(xù)照護貫穿于病情發(fā)展的整個過程中[12]。慢性心衰患者尤以老年群體多見，具有多臟器退化、多病共存、行動不便、情緒不穩(wěn)、依賴性強等特點，故采用延續(xù)照護與家庭醫(yī)生服務相結合模式，可確?；颊咴诓煌纳顖鏊艿阶畲蠡膮f(xié)作性與連續(xù)性照護，實現(xiàn)醫(yī)護對患者治療、管理、信息及關系的持續(xù)性維護。

本課題研究中，由資深專業(yè)醫(yī)師提出患者長期管理的計劃方案，護士進行出院前的知識宣教，指出患者對于疾病認知的不足之處和生活方式改變的要點，并在隨訪過程中根據(jù)患者的病情、飲食習慣、經(jīng)濟能力等進行針對性的監(jiān)督指導。通過循證依據(jù)，指導患者服藥方法、了解藥物的不良反應、協(xié)調用藥等。同時，對有需要的患者及家屬幫助聯(lián)系居家護理及社工工具等。通過不定期的微信咨詢和建議，高?；颊哌€能及時對病情惡化癥狀進行識別、應對，有效改善患者的遠期預后。

研究發(fā)現(xiàn)，延續(xù)照護不僅確保了患者在非醫(yī)護場所也能獲得連續(xù)、優(yōu)質的醫(yī)療護理服務，還能使患者的心理狀況得到很大改善，生活質量和從醫(yī)依從性明顯提高，極大降低了再住院率[13～15]。本研究結果表明，干預6個月后，觀察組心功能指標的改善情況優(yōu)于對照組，表明延續(xù)照護與家庭醫(yī)生服務相結合模式能有效改善老年慢性心衰的臨床癥狀；出院后6個月時，兩組生活質量評分差異無統(tǒng)計學意義，表明延續(xù)照護與家庭醫(yī)生服務相結合模式對患者日常生活活動能力有一定提高，兩組出院后差異無統(tǒng)計學意義可能與樣本數(shù)量較小或觀察天數(shù)較短有關；觀察組遵醫(yī)率高于對照組，表明患者對延續(xù)照護與家庭醫(yī)生服務結合模式有一定的認同和執(zhí)行力，進而提高了護理就醫(yī)的依從性，有益康復。

綜上所述，應用延續(xù)照護與家庭醫(yī)生服務相結合模式干預老年慢性心衰患者的居家康復，可使患者得到系統(tǒng)、規(guī)范化的護理，明顯改善患者的心功能指標，提高生活質量，值得推廣。