杜霞 濟(jì)南市第三人民醫(yī)院心內(nèi)一科，濟(jì)南250032

交感風(fēng)暴，指在24 h內(nèi)自發(fā)2次或2次以上的室性心動(dòng)過(guò)速(室速)或心室纖顫(室顫)，患者常常伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙，是需要緊急處理的臨床綜合征。引起交感風(fēng)暴的原因非常多，常見(jiàn)于心肌缺血、電解質(zhì)紊亂、急性心力衰竭、藥物影響以及遺傳性心臟病等。胺碘酮在控制快速型心律失常方面應(yīng)用非常廣泛，但胺碘酮可引起QT間期延長(zhǎng)，引發(fā)交感風(fēng)暴；電解質(zhì)紊亂低鈣血癥亦可誘發(fā)交感風(fēng)暴?，F(xiàn)將1例胺碘酮及低鈣血癥致交感風(fēng)暴的診治體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例資料

1.1 基本資料 患者女，70歲，因“發(fā)作性心悸半年余，喘憋1 d”于我院就診?；颊咦园肽暧嗲伴_(kāi)始出現(xiàn)心悸發(fā)作，持續(xù)時(shí)間不等，曾來(lái)我院急診就診，行心電圖示“快速型心房顫動(dòng)，ST-T改變，Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)異常Q波”，急查心肌梗死三項(xiàng)[肌紅蛋白(MYO)、肌鈣蛋白I(TNI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)]正常，診斷為：①冠狀動(dòng)脈性心臟?。翰环€(wěn)定型心絞痛；②心律失常：陣發(fā)性心房顫動(dòng)，房性早搏，陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速，室性早搏，交界性異搏心律；③腦梗死；④2型糖尿??；⑤低鉀血癥。好轉(zhuǎn)出院后未規(guī)律服藥。

于入院1 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)喘憋，伴大汗，不能平臥，持續(xù)1 h后逐漸緩解，于2020-02-12入院。既往腦梗死病史7年余，遺留言語(yǔ)不利；2型糖尿病病史7年，目前服用瑞格列奈、二甲雙胍治療；陣發(fā)性心房顫動(dòng)病史半年。否認(rèn)吸煙、飲酒史。育有2女。家族史：父母已故，具體不詳。

1.2 查體及實(shí)驗(yàn)室檢查 體溫36.6 ℃，脈搏100次/min，呼吸21次/min，血壓112/88 mmHg。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率140次/min，心律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等。雙下肢無(wú)水腫。心電圖示快速型心房顫動(dòng)，ST-T改變(QT/QTc為298/455 ms)，見(jiàn)圖1。急查B型鈉尿肽(BNP)174.68 pg/mL，TNI 0.10 ng/mL，D-二聚體正常。血?dú)夥治觯簆H 7.43，PaCO232.9 mmHg，PaO270.5 mmHg，乳酸(LAC)4 mmol/L，K+3.6 mmol/L，Na+140.7 mmol/L，Ca2+1.10 mmol/L，隨機(jī)血糖9.6 mmol/L。

注：示快速型心房顫動(dòng)，ST-T改變(QT/QTc為298/455 ms)。

1.3 入院診斷 ①急性心力衰竭：心功能Ⅲ級(jí)(Killip分級(jí))；②冠狀動(dòng)脈性心臟病：不穩(wěn)定型心絞痛；③心律失常：快速型心房顫動(dòng)；④腦梗死；⑤2型糖尿病。

1.4 治療經(jīng)過(guò) 入院后給予阿司匹林、替格瑞洛抗血小板聚集；低分子肝素抗凝；阿托伐他汀調(diào)脂穩(wěn)定斑塊；厄貝沙坦改善心肌重構(gòu)；托拉塞米、螺內(nèi)酯利尿改善心功能；胺碘酮300 mg+5%葡萄糖注射液250 mL以50 mL/h緩慢靜脈泵入嘗試轉(zhuǎn)復(fù)；瑞格列奈、二甲雙胍降糖。

入院治療第2日07:55轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律(見(jiàn)圖2)，故停用胺碘酮，共應(yīng)用胺碘酮1.95 g。復(fù)查D-二聚體、TNI正常；血?dú)夥治觯簆H 7.34，PaCO225.1 mmHg，PaO295.8 mmHg；LAC 9 mmol/L，K+3.73 mmol/L，Na+134.4 mmol/L，Ca2+0.95 mmol/L；隨機(jī)血糖20.4 mmol/L；pro-BNP 2 313 pg/mL。

注：示轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律(QT/QTc為384/440 ms)。

入院第2日13:05患者心電監(jiān)護(hù)示頻繁室性早搏(成對(duì)出現(xiàn))、陣發(fā)性室速，隨之突發(fā)意識(shí)喪失、喘憋，心電監(jiān)護(hù)示室速(200～220次/min)。立即給予非同步電復(fù)律200 J轉(zhuǎn)復(fù)，患者恢復(fù)意識(shí)，喘憋緩解，心電監(jiān)護(hù)示心房顫動(dòng)、頻發(fā)室性早搏、陣發(fā)性室速，見(jiàn)圖3。再次給予胺碘酮靜脈泵入，急查血鉀正常，復(fù)查心電圖示恢復(fù)竇性心律(QT/QTc為570/658 ms)，見(jiàn)圖4；停用胺碘酮，給予艾司洛爾靜脈泵入。床旁心臟彩超示：左心房(LA)3.9 cm，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)59%，節(jié)段性心肌運(yùn)動(dòng)不良，左房增大，二尖瓣輕度反流，三尖瓣輕度反流。

注：示心房顫動(dòng)(QT/QTc為344/467 ms)。

注：示恢復(fù)竇性心律(QT/QTc為570/658 ms)。

入院第3日凌晨，患者反復(fù)發(fā)作意識(shí)喪失，反復(fù)室速3次，均給予200 J非同步直流電復(fù)律，均恢復(fù)竇性心律，伴頻發(fā)室性早搏、陣發(fā)性室速(見(jiàn)圖5)，考慮交感風(fēng)暴。繼續(xù)給予艾司洛爾逐漸加量，美托洛爾口服，安定鎮(zhèn)靜，適當(dāng)補(bǔ)充鉀、鎂、鈣治療。復(fù)查血Ca2+0.99 mmol/L，余項(xiàng)指標(biāo)均可。后患者未再突發(fā)意識(shí)喪失，但竇性心律不能維持，當(dāng)日再次出現(xiàn)快速型心房顫動(dòng)(見(jiàn)圖6)，給予對(duì)癥處理。因病情需要，患者轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療。后期隨訪，患者在上級(jí)醫(yī)院未行其他特殊治療，未再發(fā)作室速。

注：示竇性心動(dòng)過(guò)緩，有時(shí)伴差異性傳導(dǎo)(QT/QTc為602/571 ms)。

注：示快速型心房顫動(dòng)、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速(QT/QTc為392/535 ms)。

2 討論

2006年，ACC/AHA/ESC在《室性心律失常的診療和心源性猝死預(yù)防指南》中首次給出交感風(fēng)暴的明確定義[1]，指在24 h內(nèi)自發(fā)2次或2次以上的室速或室顫，需緊急治療的一組臨床癥候群。近年來(lái)，隨著埋藏式心臟除顫器ICD的廣泛應(yīng)用，交感風(fēng)暴又被賦予了新的定義[2]，是指由24 h內(nèi)≥3次持續(xù)性室速、室顫或來(lái)自ICD的適當(dāng)電擊所定義的心臟電生理不穩(wěn)定狀態(tài)。因此，交感風(fēng)暴又稱心室電風(fēng)暴、室速風(fēng)暴、兒茶酚胺風(fēng)暴、ICD電風(fēng)暴。主要促發(fā)因素有心肌缺血、電解質(zhì)紊亂(低鉀、低鎂、低鈣等)、急性心力衰竭、藥物影響(抗心律失常藥、兒茶酚胺類藥物、雜環(huán)類抗抑郁藥)以及遺傳性心臟病(長(zhǎng)QT間期綜合征、Brugada綜合征)等。發(fā)生交感風(fēng)暴時(shí)，患者常伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙，是需要緊急處理的臨床綜合征，近年來(lái)越來(lái)越引起臨床重視。

結(jié)合該患者入院第2日開(kāi)始，24 h內(nèi)反復(fù)發(fā)作意識(shí)喪失，反復(fù)室速4次，均給予200 J非同步直流電復(fù)律，均恢復(fù)竇性心律，交感風(fēng)暴診斷明確?？紤]其病因，上述促發(fā)因素均有體現(xiàn)，但結(jié)合該患者實(shí)際情況，考慮藥物影響及電解質(zhì)紊亂為導(dǎo)致該患者交感風(fēng)暴的主要促發(fā)因素?；颊叽嬖谥饾u延長(zhǎng)的QT間期(入院第1、2、3日的QT/QTc分別為298/455、570/658、602/571、392/535 ms)，血鈣濃度持續(xù)的下降(入院第1、2、3日的血鈣分別為1.10、0.95、0.99、0.90 mmol/L)，引起了我們的重視，考慮該患者交感風(fēng)暴的發(fā)生與胺碘酮引起的長(zhǎng)QT間期綜合征及低鈣血癥有關(guān)。

①胺碘酮蓄積導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)因素。胺碘酮為Ⅲ類抗心律失常藥，主要通過(guò)抑制細(xì)胞內(nèi)鉀外流，延長(zhǎng)心肌有效不應(yīng)期和動(dòng)作電位時(shí)長(zhǎng)，發(fā)揮抗心律失常的作用，臨床上多用于轉(zhuǎn)復(fù)快速型心房顫動(dòng)及維持竇性心律。胺碘酮的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)是起效慢，半衰期長(zhǎng)，停藥可持續(xù)20 min～4 h，并且有蓄積作用，長(zhǎng)期大量應(yīng)用該藥蓄積可導(dǎo)致QTc延長(zhǎng)和心動(dòng)過(guò)緩。胺碘酮引起QT間期延長(zhǎng)反映復(fù)極化時(shí)程延長(zhǎng)，一般提示達(dá)到治療濃度，并不是毒性效應(yīng)，因此單純由胺碘酮引發(fā)的室速并不常見(jiàn)[3]。

該患者應(yīng)用了阿托伐他汀鈣、替格瑞洛，有可能引起胺碘酮蓄積，從而導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)。胺碘酮幾乎完全通過(guò)肝臟代謝，CYP3A4是其主要代謝酶，CYP3A4被抑制或誘導(dǎo)均影響其安全性和有效性[4]。編碼CYP3A4的基因如果出現(xiàn)DNA甲基化，將使CYP3A4表達(dá)降低，從而抑制胺碘酮的正常代謝而導(dǎo)致體內(nèi)蓄積。此外，基因型的不同也會(huì)對(duì)藥物代謝產(chǎn)生影響。因此，CYP3A4基因多態(tài)性檢測(cè)可為胺碘酮的代謝水平提供有力支持。阿托伐他汀需經(jīng)肝臟CYP3A4代謝為活性產(chǎn)物才能發(fā)揮作用；替格瑞洛主要通過(guò)CYP3A4代謝失活，兩者均與胺碘酮競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合代謝酶CYP3A4，可能是導(dǎo)致胺碘酮蓄積的主要原因。但本例患者未檢測(cè)CYP3A4基因型，未能獲得其代謝基因型。

獲得性長(zhǎng)QT間期綜合征(LQTS)是指由心臟基礎(chǔ)疾病、藥物、電解質(zhì)紊亂及代謝異常等因素引起的、以可逆性QT間期延長(zhǎng)伴尖端扭轉(zhuǎn)型室速(TdP)發(fā)作的臨床綜合征，其中藥物性LQTS最常見(jiàn)[5]。ACC/AHA將男性QTc>0.47 s，女性QTc>0.48 s視為長(zhǎng)QT間期[6]。不論性別，QTc>500 ms都屬于明顯的異常，需停藥。該患者快速型心房顫動(dòng)入院，常規(guī)給予胺碘酮靜脈泵入，共應(yīng)用胺碘酮1.95 g，第2日QTc開(kāi)始延長(zhǎng)，后反復(fù)出現(xiàn)意識(shí)喪失、室速發(fā)作，停用胺碘酮，改用艾司洛爾拮抗交感神經(jīng)興奮，適當(dāng)鎮(zhèn)靜，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖，患者QTc逐漸縮短，未再發(fā)作室速。結(jié)合該患者，胺碘酮個(gè)體差異大，半衰期長(zhǎng)，考慮長(zhǎng)期大量應(yīng)用該藥蓄積導(dǎo)致了QTc延長(zhǎng)，誘發(fā)交感風(fēng)暴。

②低鈣血癥因素。低鉀、低鎂血癥是引起心律失常較常見(jiàn)的電解質(zhì)紊亂。硫酸鎂能縮短心肌的相對(duì)不應(yīng)期，延長(zhǎng)絕對(duì)不應(yīng)期，減少或消除折返激動(dòng)；鉀可以改善延遲整流鉀通道受損，鉀外向電流增加、QT間期縮短。盡管該患者反復(fù)查血鉀均在正常范圍內(nèi)，但我們常規(guī)給予補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂，由此可見(jiàn)，對(duì)于該患者而言，鉀、鎂并不是引起反復(fù)室速的原因。

低鈣血癥的心電圖異常主要表現(xiàn)為ST段延長(zhǎng)，極少出現(xiàn)室速。該患者ST段顯著延長(zhǎng)達(dá)0.24 s，室速前可見(jiàn)QRS-ST-T電交替，均可成為室速的誘因。QRS-ST-T電交替與電解質(zhì)紊亂的關(guān)系未完全清楚。有研究者認(rèn)為，嚴(yán)重低血鈣時(shí)，心肌細(xì)胞內(nèi)肌漿網(wǎng)儲(chǔ)存鈣量也急劇下降，每次鈣釋出不穩(wěn)定，從而影響心肌細(xì)胞的動(dòng)作電位，通過(guò)反饋機(jī)制影響下一次心肌細(xì)胞動(dòng)作電位，形成動(dòng)作電位交替[7,8]。動(dòng)作電位交替是心電圖電交替的基礎(chǔ)。QRS波電交替反映動(dòng)作電位除極交替，ST-T電壓交替反映動(dòng)作電位復(fù)極交替[9]。還有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重低鈣血癥時(shí)相鄰細(xì)胞有心肌細(xì)胞膜復(fù)極相交替，認(rèn)為與單相阻滯折返、折返、室速及室顫有關(guān)。該患者低血鈣，其基礎(chǔ)病是冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛，入院后血鈣呈進(jìn)行性下降的趨勢(shì)，期間反復(fù)發(fā)作室速，在補(bǔ)充血鈣后室速消失，心電圖仍呈心肌缺血ST-T改變，考慮室速與低血鈣有較密切的關(guān)系。

總之，治療病因及糾正誘因是終止和預(yù)防交感風(fēng)暴再發(fā)的基礎(chǔ)。結(jié)合該患者，在積極治療冠狀動(dòng)脈性心臟病、不穩(wěn)定型心絞痛等病因的基礎(chǔ)上，及時(shí)發(fā)現(xiàn)了胺碘酮引起的QT間期延長(zhǎng)，及時(shí)停用，換用艾司洛爾，同時(shí)積極糾正低鈣血癥，補(bǔ)充鉀鎂，維持電解質(zhì)平衡，加之及時(shí)有效的電復(fù)律，成功終止了交感風(fēng)暴的再發(fā)。這個(gè)病例也給了我們深刻的體會(huì)，在應(yīng)用胺碘酮時(shí)，常規(guī)定期監(jiān)測(cè)心電圖及血鉀、鎂、鈣，才能及時(shí)有效地預(yù)防交感風(fēng)暴的發(fā)生，降低患者猝死的發(fā)生。