張瀠鎣 吳涢婷 郭午榕 陳錦紅

摘要：多囊卵巢綜合征（PCOS）是一種女性常見的內(nèi)分泌紊亂綜合征，主要表現(xiàn)為生殖功能障礙與糖脂代謝異常，常見有月經(jīng)紊亂、不孕、多毛、肥胖等癥狀。PCOS對(duì)育齡期女性生育功能影響巨大，通過對(duì)有關(guān)脾虛痰濕型PCOS合并不孕癥的文獻(xiàn)進(jìn)行整理，主要從病因病機(jī)、體質(zhì)、中藥復(fù)方辨證論治與針灸相關(guān)療法的臨床研究及實(shí)驗(yàn)研究等方面進(jìn)行梳理，為將來(lái)脾虛痰濕型PCOS合并不孕癥的中醫(yī)治療提供進(jìn)一步參考。

關(guān)鍵詞：多囊卵巢綜合征;脾虛痰濕;不孕癥;中醫(yī);針灸;臨床研究;實(shí)驗(yàn)研究

中圖分類號(hào)：R271.14

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1007-2349（2020）10-0070-05

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是女性最常見的內(nèi)分泌與代謝紊亂性疾病，因下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)控失常，形成高LH-高T-高雌酮-低FSH、高LH的惡性循環(huán)[1]，是導(dǎo)致女性無(wú)排卵性不孕的最主要原因之一[2]。目前導(dǎo)致本病的病因尚不明確，大部分學(xué)者認(rèn)為與遺傳、環(huán)境、精神心理、表觀遺傳等因素有關(guān)[3]。PCOS在我國(guó)的發(fā)病率為8%～13%[4]，并呈逐年上升、年輕化的趨勢(shì)，極大影響了女性的身心健康，對(duì)女性生殖功能造成極大危害，使得本病逐漸成為近年關(guān)注熱點(diǎn)。調(diào)整代謝和促進(jìn)生育是本病的主要治療目的。中醫(yī)對(duì)本病認(rèn)識(shí)極早，雖無(wú)明確相關(guān)的病名，但根據(jù)臨床表現(xiàn)及特征，PCOS合并不孕癥與中醫(yī)學(xué)“不孕癥”“月經(jīng)后期”等有相似之處。脾虛痰濕證是PCOS的重要證型之一，筆者整理了近年來(lái)對(duì)脾虛痰濕型PCOS合并不孕癥研究的相關(guān)文獻(xiàn)，現(xiàn)綜述如下。

1 病因病機(jī)

脾虛痰濕型PCOS合并不孕癥患者多是肥胖之人，元朱丹溪指出：“若是肥盛婦人……不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮，宜行濕燥痰?！泵鞔宋渲岢觥疤碉嫴辉小钡母拍睿巳f(wàn)全亦提出：“惟彼肥碩者，膏脂充滿，元室之戶不開;挾痰者，痰涎壅滯，血海之波不流……為無(wú)子之病?！眿D科大家傅青主亦言本?。骸岸逝种疂瘛似⑼林畠?nèi)病也……濕盛者多肥胖，肥胖者多氣虛……且肥胖之婦，內(nèi)肉必滿，遮隔子宮，不能受精，此必然之勢(shì)也?！惫糯t(yī)家認(rèn)為，痰阻胞宮是導(dǎo)致肥人不孕的重要原因之一，而痰濕又因脾虛所起。脾為后天之本，氣血生化之源，氣血旺則月經(jīng)調(diào)暢，反之則月經(jīng)不調(diào)。脾主運(yùn)化，脾虛則運(yùn)化無(wú)力，水谷精微及津液內(nèi)停，久之聚化成痰，與血互結(jié)，痰濕為陰邪，最亦侵襲下部，壅塞胞宮，致精血無(wú)以下注沖任，胞宮失養(yǎng)，進(jìn)而難以種精受孕?，F(xiàn)代醫(yī)家在此基礎(chǔ)上結(jié)合實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，論本病的發(fā)病機(jī)制不可僅著眼于脾虛，其更與他臟有關(guān)，如夏桂成教授[5]認(rèn)為導(dǎo)致脾虛痰濕的根因?yàn)槟I陰癸水不足，腎陰虛日久，陰損及陽(yáng)，腎陽(yáng)虛則無(wú)以溫煦脾土，導(dǎo)致脾陽(yáng)虛衰，痰濕漸盛，從而形成脾虛痰濕型PCOS。褚玉霞教授[6]指出本病之本在脾腎陽(yáng)虛，氣滯濕阻、痰瘀互結(jié)是標(biāo)，屬虛實(shí)夾雜證。趙恒俠[7]從本病患者大多形厚氣薄的特點(diǎn)出發(fā)，認(rèn)為本病的發(fā)生發(fā)展首推肺脾腎，脾虛失運(yùn)化，則痰飲漸生，兼肺虛不得宣化、腎虛不得溫化，加重痰飲內(nèi)停，形成以脾虛痰濕為主要表現(xiàn)的PCOS。

2 臨床研究

2.1 脾虛痰濕體質(zhì)與PCOS的關(guān)系王琦[8]指出，證候的產(chǎn)生是以體質(zhì)為基礎(chǔ)的。脾虛痰濕體質(zhì)是女性常見的病理體質(zhì)，主要表現(xiàn)為形體肥胖、頭暈胸悶、喉間多痰、肢倦神疲、脘腹脹悶、帶下量多、面色淡黃、舌體胖大、色淡、苔厚膩、脈沉滑等[9]。痰濕體質(zhì)是IR和代謝紊亂發(fā)生的重要病理基礎(chǔ)，糖、脂代謝異常是痰濕證候的重要臨床特征之一[10]，王琦[11]的體質(zhì)學(xué)研究認(rèn)為，痰濕質(zhì)為PCOS患者的最易感的體質(zhì)。脾虛痰濕體質(zhì)與PCOS具有明顯程度的相關(guān)性。文慧華[12]用流行病學(xué)調(diào)查法調(diào)查80例廣東地區(qū)PCOS患者的體質(zhì)類型，其中8.75%為脾虛痰濕體質(zhì)，該體質(zhì)在所有體質(zhì)占比中排第四位，說(shuō)明脾虛痰濕體質(zhì)是廣東地區(qū)PCOS患者的主要體質(zhì)類型。李道寬[13]對(duì)372例PCOS患者進(jìn)行中醫(yī)證候分析后發(fā)現(xiàn)，患者中有330例屬偏頗體質(zhì)，其中以濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)、氣郁質(zhì)最為多見。劉靜君[14]對(duì)110例PCOS患者進(jìn)行體質(zhì)分型進(jìn)行調(diào)查研究后發(fā)現(xiàn)，調(diào)查者中痰濕體質(zhì)占37.27%，明顯高于其他體質(zhì)，且痰濕體質(zhì)超重和肥胖患者在所有超重患者中比例最高。李娟[15]等人對(duì)78例PCOS合并IR患者進(jìn)行體質(zhì)分析發(fā)現(xiàn)，78例PCOS患者中屬脾虛痰濕證的占52.56%，且脾虛痰濕證患者具有更明顯的肥胖、內(nèi)分泌及糖脂代謝紊亂，提示脾虛痰濕體質(zhì)較其他體質(zhì)更易出現(xiàn)IR及生殖障礙。

2.2 治療

2.2.1 中藥復(fù)方辨證論治

2.2.1.1 燥濕化痰，活血理氣 脾為生痰之源，脾失健運(yùn)，臟腑功能失調(diào)，水濕痰濁壅盛于體內(nèi)[16]，痰瘀互結(jié)，形成癥積，導(dǎo)致脾虛痰濕型PCOS合并不孕癥的發(fā)生，因此燥濕化痰、活血理氣是治療本病的主要方法之一。元代朱丹溪治“肥胖飲食過度之人，而經(jīng)水不調(diào)者”以半夏、滑石、茯苓、白術(shù)、香附、川芎、當(dāng)歸等藥治之，采用的即是燥濕化痰、理氣活血之法。《萬(wàn)氏婦人科》亦有使用六君子加芎歸湯治療的記載?，F(xiàn)代科學(xué)研究[17]表明燥濕化痰藥可改善PCOS痰濕證患者的胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，進(jìn)而發(fā)揮治療作用。張煒[18]應(yīng)用蒼附導(dǎo)痰丸治療42例痰濕阻滯型PCOS患者，治療組予蒼附導(dǎo)痰丸加減治療，對(duì)照組予去氧孕烯決雌醇片及二甲雙胍片治療，結(jié)果顯示治療組有效率為88.1%，對(duì)照組為85%，臨床療效治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明蒼附導(dǎo)痰丸加減可改善患者LH/FSH比值，降低血清總睪酮，促進(jìn)排卵的恢復(fù)，有助于重新建立正常月經(jīng)周期，進(jìn)而受孕。寇麗輝[19]采用自擬中藥復(fù)方治療60例脾虛痰濕型PCOS患者，發(fā)現(xiàn)此方對(duì)患者糖脂代謝、人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)、性激素水平、排卵功能等均有改善作用，治療后每個(gè)月經(jīng)周期排卵率分別為25.00%，38.33%，56.67%，且隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)排卵率呈上升趨勢(shì)，最終總排卵率達(dá)40%，說(shuō)明燥濕化痰、活血理氣治療脾虛痰濕型PCOS療效確切。張梅[20]把45例痰濕肥胖型PCOS患者分為治療組及對(duì)照組，分別給予加減五積散和二甲雙胍治療，療程3個(gè)月，結(jié)果表明，加減五積散可明顯改善痰濕肥胖型PCOS患者的臨床癥狀，臨床療效滿意，遠(yuǎn)期療效穩(wěn)定、持久。

2.2.1.2 補(bǔ)腎化痰，健脾調(diào)經(jīng) 腎主生殖，凡月經(jīng)病、子嗣之病大多與腎功能失調(diào)有關(guān)?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎中藥可提高女性垂體下丘腦的反應(yīng)，改善女性內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能，促進(jìn)卵泡成熟。因此治療本病在燥濕化痰、活血行氣的同時(shí)還應(yīng)采取補(bǔ)腎之法。許嫻[21]運(yùn)用自擬健脾化痰丸治療30例脾虛痰濕型PCOS不孕患者，治療后血清E2、T等均出現(xiàn)明顯改善，B超復(fù)查發(fā)現(xiàn)多囊狀態(tài)較前明顯好轉(zhuǎn)。呂英[22]將78例肥胖型PCOS合并不孕癥患者隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組各39例，對(duì)照組采用枸櫞酸氯米芬口服，研究組以補(bǔ)腎化痰方治療，結(jié)果顯示研究組血清LH、FSH、E2水平、成熟卵泡數(shù)量等指標(biāo)均高于對(duì)照組，藥物副作用發(fā)生率低于對(duì)照組，進(jìn)一步隨訪后發(fā)現(xiàn)，研究組受孕率高于對(duì)照組，治療效果差異顯著（P<0.05），表明補(bǔ)腎化痰方能有效提高受孕率，且對(duì)肥胖型PCOS合并不孕癥患者安全可靠，療效持久。洪雁等[23]將30例PCOS合并不孕癥患者予自擬補(bǔ)腎活血化痰方，治療后30例患者中20例妊娠，妊娠率66.67%，總有效率86.87%，療效滿意。

2.2.2 針灸相關(guān)療法治療

2.2.2.1 針灸及穴位埋線治療 針灸作為中醫(yī)特色外治療法，綠色環(huán)保，副作用小，療效顯著，患者接受度高，且研究表明針灸可有效改善內(nèi)分泌、糖脂代謝等情況，調(diào)整月經(jīng)周期，促進(jìn)懷孕等，目前在治療PCOS合并不孕癥上應(yīng)用廣泛。彭艷等[24]采用針刺化痰法治療痰濕型PCOS患者，發(fā)現(xiàn)該方法不僅改善了患者的高雄激素血癥及IR，且改善了服用西藥出現(xiàn)的體質(zhì)量增加的副作用。武春華[25]采用針刺方法治療8例痰濕型PCOS合并不孕癥患者，經(jīng)6個(gè)療程治療后，7例患者恢復(fù)排卵并懷孕，總有效率為87.5%。龔秀杭[26]采用穴位埋線法治療100例痰濕型PCOS患者，結(jié)果顯示該療法治療痰濕型PCOS療效確切，有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。劉新雄等[27]運(yùn)用針刺加穴位埋線療法治療肥胖型不孕癥PCOS患者60例，觀察治療前后患者的腰臀比、體重指數(shù)及3個(gè)月后藥物促排卵聯(lián)合宮腔內(nèi)人工授精治療后觀察臨床妊娠情況，結(jié)果顯示，治療組周期排卵率和臨床妊娠率明顯高于對(duì)照組，而LUF發(fā)生率和周期取消率較對(duì)照組明顯較低。張劍鋒等[28]采用穴位埋線治療60例肥胖型PCOS患者，結(jié)果顯示PCOS患者臨床癥狀減輕、月經(jīng)情況、胰島素抵抗好轉(zhuǎn)，BMI較前降低。

2.2.2.2 針?biāo)幗Y(jié)合治療 針灸聯(lián)合中藥治療具有療效快速、簡(jiǎn)便易行、副作用小等特點(diǎn)，在針灸相關(guān)療法中，聯(lián)合療法優(yōu)于單一療法，且安全性優(yōu)于西藥療法[29]，近年來(lái)臨床應(yīng)用越來(lái)越普遍。王文陶等[30]指出，針?biāo)幗Y(jié)合治療排卵障礙性不孕，排卵效果顯著，受孕率高且無(wú)明顯不良反應(yīng)。崔明華等[31]針灸聯(lián)合補(bǔ)腎活血中藥治療PCOS合并不孕癥，結(jié)果表明針?biāo)幗Y(jié)合在改善患者體內(nèi)激素水平、增加排卵率及妊娠率等方面療效顯著。鐘秋竹等[32]采用針?biāo)幗Y(jié)合治療126例脾虛痰濕型PCOS結(jié)合不孕癥患者，中藥方面，根據(jù)患者不同周期予補(bǔ)腎、健脾、活血、行氣、通絡(luò)、化痰等中藥，針灸上選補(bǔ)腎化痰之穴，連續(xù)治療6個(gè)月經(jīng)周期后，總有效率達(dá)到84.1%，患者PCOS臨床癥狀明顯改善，體質(zhì)指數(shù)下降，LH/FSH比值好轉(zhuǎn)，排卵率明顯提高。

3 實(shí)驗(yàn)研究

3.1 復(fù)方中藥研究 陶莉莉等[33]用Poresky造模方法成功復(fù)制肥胖PCOS大鼠模型后予加減蒼附導(dǎo)痰湯治療，研究表明加減蒼附導(dǎo)痰湯可增加GLUT4，INS-R在子宮內(nèi)膜組織的表達(dá)，可改善子宮內(nèi)膜INS-R缺陷及IR，增加內(nèi)膜容受性。鄧蒂斯[34]的研究表明補(bǔ)腎化痰法能改善肥胖型PCOS大鼠生殖內(nèi)分泌狀況及IR，有效治療肥胖型PCOS，這可能與補(bǔ)腎化痰方可激活A(yù)PN/AMPK信號(hào)通路有關(guān)。鄭少燕等[35]用補(bǔ)腎助孕湯治療雄激素致不孕模型大鼠，結(jié)果顯示大鼠血清中FSH、LH、P水平較前提高，大鼠卵巢中卵泡數(shù)量較前明顯增加，卵巢細(xì)胞中 IGF-1的表達(dá)降低，提示補(bǔ)腎助孕湯可通過調(diào)節(jié)卵巢局部因子IGF-1及相應(yīng)激素，促進(jìn)卵泡生長(zhǎng)發(fā)育及排出。俞瑾等[36]研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎活血化痰法可降低雄激素致不孕模型大鼠的血清T水平。李曉麗等[37]觀察調(diào)經(jīng)助孕膠囊對(duì)雄激素致不孕模型大鼠的影響，發(fā)現(xiàn)調(diào)經(jīng)助孕膠囊可通過增加模型大鼠血清Inhibin-B含量，提高大鼠卵巢儲(chǔ)備功能，從而增強(qiáng)卵巢FSHR、LHR的水平，促進(jìn)卵泡生長(zhǎng)成熟，使大鼠恢復(fù)性周期趨勢(shì)的作用。

3.2 針灸相關(guān)療法研究 針灸治療PCOS是通過針刺刺激經(jīng)絡(luò)上的有關(guān)穴位感受器，激發(fā)機(jī)體從而產(chǎn)生調(diào)節(jié)反應(yīng)[38]，信號(hào)傳入脊髓及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，有效調(diào)節(jié)生殖軸[39-40]。朱葉等[41]將治療組采用電針針刺中極、關(guān)元、子宮穴和三陰交等穴位的方法，對(duì)照組予口服克羅米芬，研究發(fā)現(xiàn)電針針刺可以有效改善排卵障礙模型大鼠的血清FSH、LH水平，改善模型大鼠的內(nèi)分泌功能。伊凡等[42]通過T+HCG聯(lián)合方法成功建立PCOS大鼠模型，觀察在氣海、關(guān)元、三陰交、子宮穴、足三里和天樞穴等穴位進(jìn)行埋線對(duì)PCOS大鼠性腺功能的影響，發(fā)現(xiàn)此法可改善模型大鼠血清中的LH水平并及T水平，有效減輕PCOS癥狀。李靜等[43]通過動(dòng)物研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用電針針刺腎俞、氣海、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交和子宮穴等穴可顯著上調(diào)模型大鼠卵泡液SCF水平，下調(diào)其TNF-α水平，進(jìn)而達(dá)到刺激卵子發(fā)育成熟的目的，改善生殖功能療效確切。姜朵生等[44]通過觀察研究發(fā)現(xiàn)，在圍著床期，電針、補(bǔ)腎活血方結(jié)合克羅米芬可提高子宮內(nèi)膜上PR、ER蛋白表達(dá)，使用該法治療的組別子宮內(nèi)膜分化程度最好。

4 小結(jié)

當(dāng)下社會(huì)，PCOS發(fā)病率逐年增加，因PCOS而引起的不孕癥常給患者帶來(lái)較大的社會(huì)心理壓力，造成一定程度不良的身心健康影響。本病目前在西醫(yī)方面大多以對(duì)癥治療為主，副作用較大，易出現(xiàn)諸如卵巢過度刺激綜合征、抑制子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)等副作用[45]，且停藥后易復(fù)發(fā)，無(wú)法從根源上解決問題。中醫(yī)治療則以整體觀念為原則，辨證論治，標(biāo)本兼顧，從根本上進(jìn)行調(diào)節(jié)，副作用小，具有一定優(yōu)勢(shì)，中藥復(fù)方治療、針灸相關(guān)療法等均是現(xiàn)在常用治療方法，上述多份案例均證明了中醫(yī)藥治療本病效果顯著，但仍有不足，如缺乏相應(yīng)基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究，且樣本量偏小，藥物具體作用機(jī)制仍有待進(jìn)一步明確，還缺乏遠(yuǎn)期隨訪觀察及對(duì)較少對(duì)患者展開心理疏導(dǎo)、生活飲食方式指導(dǎo)等不足，在今后臨床實(shí)踐中，應(yīng)積極了解本病的最新研究進(jìn)展，深入研究解決上述問題。

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