張士民，吳華彬

上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院麻醉科，上海 201505

分娩即胎兒脫離母體的過程[1]，該過程全程中持續(xù)存在分娩疼痛，劇烈的分娩疼痛不僅可使產(chǎn)婦血壓、心率升高[2-3]，還可導(dǎo)致母兒酸堿失衡、胎兒宮內(nèi)窘迫[4]，危及母嬰生命。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛為減輕產(chǎn)痛的最常用方法，以羅哌卡因、舒芬太尼最為常用。低劑量羅哌卡因不阻滯運動神經(jīng)，不影響宮縮及產(chǎn)婦活動，為無痛分娩的常用藥物[5]。舒芬太尼為阿片類鎮(zhèn)痛藥物，經(jīng)硬膜外應(yīng)用對母嬰影響小。兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用雖可有效緩解分娩時的劇烈疼痛，但同時也使產(chǎn)婦發(fā)熱的發(fā)生率升高，一定程度上增加了孕婦、胎兒不良結(jié)局的發(fā)生率，但具體發(fā)熱機制尚未完全闡明。本研究旨在研究不同分娩鎮(zhèn)痛方案與正常分娩過程中產(chǎn)婦的發(fā)熱情況，并觀察致熱因子的變化，探討發(fā)熱的具體機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1～12月期間擬在上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院分娩的180 例產(chǎn)婦為研究對象。根據(jù)產(chǎn)婦意愿選擇分娩鎮(zhèn)痛者120例和未分娩鎮(zhèn)痛60例，分娩鎮(zhèn)痛者采用隨機數(shù)表法分為A組(0.065%羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼0.03 μg/mL)和B 組(0.13%羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼0.03 μg/mL)各60 例。其中A 組產(chǎn)婦年齡20～38 歲，平均(28.54±3.75)歲；孕周38～42 周，平均(40.15±1.74)周。B 組產(chǎn) 婦年齡21～38 歲，平均(28.62±3.71)歲；孕周37～42 周，平均(40.06±1.57)周。將60 例未行分娩鎮(zhèn)痛者納入C 組，C 組產(chǎn)婦年齡20～37歲，平均(28.36±3.27)歲；孕周37～41周，平均(40.02±1.52)周。三組產(chǎn)婦的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準?；颊呒凹覍賹ρ芯恐?，自愿簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準 (1)納入標準：①經(jīng)陰道分娩，自愿要求分娩鎮(zhèn)痛；②初產(chǎn)，單胎產(chǎn)婦；③孕37～41周；④身高150～175 cm；⑤體質(zhì)量50～90 kg；⑥ASA分級Ⅰ或Ⅱ級。(2)排除標準：①經(jīng)產(chǎn)婦，多胎妊娠；②鎮(zhèn)痛前體溫>37.5℃；③臨產(chǎn)前1 周內(nèi)使用過抗生素；④存在泌尿、內(nèi)分泌等其他系統(tǒng)感染；⑤存在妊娠合并癥，硬膜外麻醉禁忌證。

1.3 方法 三組產(chǎn)婦入院后，均在相同的病房環(huán)境中。產(chǎn)房溫度在25℃～28℃，開通產(chǎn)婦靜脈通路輸注復(fù)方乳酸鈉5 mL/(kg·h)，常規(guī)檢測產(chǎn)婦各項生命體征及胎心。C 組常規(guī)分娩，A 組、B 組給予分娩鎮(zhèn)痛。分娩鎮(zhèn)痛方法：宮口開至3 cm時行硬膜外鎮(zhèn)痛。取產(chǎn)婦左側(cè)臥位，于L3～4間隙穿刺成功后，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3.5 cm左右，回抽無血無腦脊液，注射1%利多卡因3 mL作為試驗劑量，連接鎮(zhèn)痛泵開始硬膜外鎮(zhèn)痛。A組給予0.065%羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼0.03 μg/mL。B組給予0.13%羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼0.03 μg/mL。采用產(chǎn)婦自控硬膜外鎮(zhèn)痛模式，首次劑量5 mL，自動單次給藥劑量0.08 mL/kg，間隔30 min，自控鎮(zhèn)痛給藥劑量0.08 mL/kg，間隔時間20 min，極限量25 mL/h，持續(xù)至分娩結(jié)束。

1.4 觀察指標與評價方法 ①產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前后發(fā)熱情況：采用接觸式紅外體溫計采集鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后不同時間點產(chǎn)婦的鼓膜溫度(1 h、4 h、胎兒娩出即刻、分娩后3 h)。發(fā)熱：鼓膜溫度≥37.5℃。②新生兒Apgar 評分：觀察并記錄新生兒出生后1 min、5 min Apgar評分，Apgar評分低于4分為嚴重窒息，5～7分為輕中度窒息，8～10分為不存在窒息。③產(chǎn)后運動神經(jīng)阻滯情況：分別于產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后0.5 h、胎兒娩出即刻，以運動阻滯評分(改良Bromage法)評價運動神經(jīng)阻滯程度[6]，0 分：髖、膝、踝關(guān)節(jié)可充分屈曲，無運動阻滯；1分：只可屈膝、踝關(guān)節(jié)，無法做直腿抬起；2 分：僅可屈踝，無法屈膝；3分：3個關(guān)節(jié)均不可屈曲。④分娩鎮(zhèn)痛效果：以視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[7]評價A 組、B 組孕婦分娩鎮(zhèn)痛后10 min、30 min、宮口全開后的痛覺評分，總分0～10分，0分為無痛，10分為劇烈疼痛。得分越高，疼痛程度越嚴重。⑤產(chǎn)婦血清致熱因子的濃度：分別于鎮(zhèn)痛前、胎兒娩出即刻、分娩后3 h 采集產(chǎn)婦靜脈血3 mL，分離血清檢測血清致熱因子白細胞介素-1β(IL-1β)、白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)的濃度。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS26.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差(x-±s)表示，多組間比較采用單因素方差分析，不同時間點數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測量的方差分析；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前后的發(fā)熱情況比較 B 組產(chǎn)婦發(fā)熱率為30.0% (18/60)，明顯高于A 組的20.0%(12/60)、C 組的5.0% (3/60)，而A 組又明顯高于C 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。與本組鎮(zhèn)痛前比較，A組、B 組鎮(zhèn)痛后4 h 產(chǎn)婦的鼓膜溫度均明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。組間比較，鎮(zhèn)痛后4 h A組鼓膜溫度高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但其余時間點鼓膜溫度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 三組產(chǎn)婦的鼓膜溫度比較(±s，℃)

表1 三組產(chǎn)婦的鼓膜溫度比較(±s，℃)

注：與本組鎮(zhèn)痛前比較，aP＜0.05。

組別A組B組C組F/t值P值例數(shù)60 60 60鎮(zhèn)痛前36.1±0.33 36.2±0.34-0.364 0.714鎮(zhèn)痛后1 h 36.3±0.32 36.3±0.34-0.385 0.681鎮(zhèn)痛后4 h 37.7±0.38a 38.5±0.42a-10.941＜0.01胎兒娩出即刻36.8±0.37 37.3±0.38 36.2±0.33 0.473 0.653分娩后3 h 36.5±0.32 36.7±0.36 36.3±0.35 0.424 0.616

2.2 三組新生兒的Apgar 評分比較 三組新生兒的1 min Apgar 評分和5 min Apgar 評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 三組新生兒的Apgar評分比較(s，分)

表2 三組新生兒的Apgar評分比較(s，分)

組別A組B組C組F值P值例數(shù)60 60 60 1 min 9.82±0.34 9.81±0.27 9.88±0.35 0.830 0.438 5 min 9.91±0.32 9.96±0.34 9.95±0.33 0.385 0.681

2.3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后的運動神經(jīng)阻滯情況比較 B組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后0.5 h、胎兒娩出即刻的改良Bromage評分明顯低于A組，差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后的改良Bromage評分比較(±s，分)

表3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后的改良Bromage評分比較(±s，分)

組別A組B組t值P值例數(shù)60 60產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后0.5 h 3.42±0.37 3.15±0.32 4.275＜0.01胎兒娩出即刻3.73±0.41 3.36±0.38 5.127＜0.01

2.4 兩組產(chǎn)婦的分娩鎮(zhèn)痛效果比較 B 組產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛后10 min、30 min、宮口全開后VAS評分明顯低于A 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01 或＜0.05)，見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦的分娩鎮(zhèn)痛VAS評分比較(±s，分)

表4 兩組產(chǎn)婦的分娩鎮(zhèn)痛VAS評分比較(±s，分)

組別A組B組t值P值例數(shù)60 60分娩鎮(zhèn)痛后10 min 8.52±0.84 7.63±0.76 6.086＜0.01分娩鎮(zhèn)痛后30 min 5.24±0.56 4.37±0.48 9.137＜0.01宮口全開后4.21±0.43 4.06±0.37 2.048＜0.05

2.5 三組產(chǎn)婦的血清致熱因子水平比較 與本組鎮(zhèn)痛前比較，A 組、B 組產(chǎn)婦胎兒娩出即刻血清致熱因子IL-1β、IL-6、TNF-α水平均明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；A 組、B 組產(chǎn)婦分娩后3 h 血清致熱因子IL-1β、IL-6、TNF-α的濃度與鎮(zhèn)痛前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。組間比較，B 組產(chǎn)婦胎兒娩出即刻IL-1β、IL-6、TNF-α水平明顯高于A 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表5。

表5 三組產(chǎn)婦的血清致熱因子水平比較(±s)

表5 三組產(chǎn)婦的血清致熱因子水平比較(±s)

注：與本組鎮(zhèn)痛前比較，aP＜0.05；與A組胎兒娩出即刻比較，bP＜0.05。

組別A組B組C組時間鎮(zhèn)痛前胎兒娩出即刻分娩后3 h F值P值鎮(zhèn)痛前胎兒娩出即刻分娩后3 h F值P值胎兒娩出即刻分娩后3 h t值P值IL-1β(ng/μL)40.25±4.16 78.13±8.06a 42.05±1.24 980.792＜0.01 40.58±4.04 75.65±8.95ab 40.42±4.23 648.482＜0.01 50.36±5.23 50.61±5.14 0.264 0.792 IL-6(ng/mL)50.18±5.26 105.63±18.24a 50.53±6.06 461.673＜0.01 50.62±5.34 107.38±18.39ab 50.54±6.07 446.491＜0.01 50.65±5.68 50.57±5.64 0.077 0.938 TNF-α(ng/L)88.42±10.16 175.62±18.43a 100.15±10.27 735.123＜0.01 88.39±10.25 179.84±18.32ab 100.26±10.31 722.695＜0.01 88.31±10.16 88.57±10.24 0.140 0.889

3 討論

多項報道顯示，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可引起產(chǎn)婦體溫升高，甚至可導(dǎo)致產(chǎn)間發(fā)熱[8-9]。本組研究中，A 組、B組產(chǎn)婦接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，發(fā)熱率分別為20.00%、30.00%，較未分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦的發(fā)熱率5.00%明顯升高，這與KWAK[10]的研究結(jié)論一致。證實了硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可導(dǎo)致產(chǎn)婦體溫升高。而B組發(fā)熱率高于A 組，說明低劑量的羅哌卡因分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦產(chǎn)間發(fā)熱率低。這可能與下述原因有關(guān)：高濃度的局麻藥物，可使麻醉平面內(nèi)的血管舒張，平面外的血管代償性收縮，使熱量丟失減少[9]，使體溫調(diào)節(jié)中樞紊亂，使機體產(chǎn)熱量多于散熱量，從而導(dǎo)致發(fā)熱[11]。而低濃度的局麻藥對產(chǎn)婦體溫調(diào)節(jié)中樞的影響較小，對機體免疫調(diào)節(jié)及細胞損傷的影響更小[12]。在產(chǎn)間發(fā)熱時間點的觀察中，A 組、B 組鎮(zhèn)痛后4 h 產(chǎn)婦的鼓膜溫度均明顯升高，而其余時間點的鼓膜溫度未見明顯升高。分析導(dǎo)致這種結(jié)果的原因為：因產(chǎn)程延長、鎮(zhèn)痛時間延長，局麻藥物的用量增加，超過體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)控范圍，從而使產(chǎn)后4 h鼓膜溫度升高。而其他時間點雖也有產(chǎn)程延長、鎮(zhèn)痛時間延長，但發(fā)熱作用較產(chǎn)后4 h 弱，尚處于體溫調(diào)節(jié)中樞的作用范圍內(nèi)。故其他時間點體溫未出現(xiàn)明顯波動[13]。

為比較不同劑量羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼分娩鎮(zhèn)痛的臨床效果，本研究以改良Bromage評分、VAS評分觀察了運動阻滯效果及鎮(zhèn)痛效果。結(jié)果表明，高濃度的羅哌卡因顯示出更好的運動阻滯效果及鎮(zhèn)痛效果，表現(xiàn)為相同時間點的改良Bromage 評分、VAS 評分均低于低濃度的羅哌卡因組?？赡芘c下述原因有關(guān)：高濃度的羅哌卡因具有更好的神經(jīng)阻滯效果，0.13%的羅哌卡因尚未達鎮(zhèn)痛峰濃度，鎮(zhèn)痛起效及維持時間更長，從而獲得更好的運動阻滯、鎮(zhèn)痛效果。在分娩鎮(zhèn)痛與非分娩鎮(zhèn)痛對新生兒Apgar 評分影響的觀察中，三組均未見明顯的Apgar 評分下降，說明產(chǎn)婦產(chǎn)后體溫未明顯升高，分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦、新生兒呼吸無明顯影響。

分娩鎮(zhèn)痛導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)間發(fā)熱的具體機制尚未完全闡明。目前證實IL-1β、IL-6、TNF-α等細胞因子與分娩發(fā)熱存在相關(guān)性[14]。IL-1β為內(nèi)生致熱源之一，可作用于上調(diào)體溫調(diào)定點誘導(dǎo)發(fā)熱[15]。IL-6主要由單核細胞、成纖維細胞、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的膠質(zhì)細胞分泌，為多種細胞因子誘導(dǎo)發(fā)熱的共同介質(zhì)，對機體應(yīng)激、發(fā)熱等有著關(guān)鍵作用[16]。TNF-α主要由巨噬細胞、肥大細胞等分泌，可與IL-1β發(fā)揮協(xié)同作用，共同介導(dǎo)發(fā)熱進程[17-18]。為進一步證實不同劑量羅哌卡因符合舒芬太尼分娩鎮(zhèn)痛導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)間發(fā)熱的具體機制，我們分別于鎮(zhèn)痛前、胎兒娩出即刻、分娩后3 h采集產(chǎn)婦靜脈血，檢測血清致熱因子IL-1β、IL-6、TNF-α的動態(tài)變化，結(jié)果表明，與鎮(zhèn)痛前比較，A組、B組胎兒娩出即刻血清致熱因子IL-1β、IL-6、TNF-α的濃度均明顯升高，說明分娩鎮(zhèn)痛導(dǎo)致的產(chǎn)婦產(chǎn)間發(fā)熱與升高血清致熱因子含量有關(guān)。血清致熱因子IL-1β、IL-6、TNF-α呈現(xiàn)先增加，后下降的趨勢，在胎兒娩出即刻達峰值，此后再逐漸下降至正常水平。B組胎兒娩出即刻血清IL-1β、IL-6、TNF-α的濃度明顯高于A組，說明高濃度的羅哌卡因使致熱因子含量升高更明顯，從而使更多的產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)間發(fā)熱。

綜上所述，高濃度的羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼分娩鎮(zhèn)痛具有良好的鎮(zhèn)痛效果，分娩鎮(zhèn)痛不影響新生兒Apgar 評分，但高濃度分娩鎮(zhèn)痛均可增加產(chǎn)婦產(chǎn)間發(fā)熱率，分娩期間發(fā)熱與致熱因子水平升高有關(guān)，臨床需根據(jù)產(chǎn)婦病情合理選擇麻醉方案。