黃詩程，鄭少烈，劉星慧，張羨，王曉玉

暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科，廣東 廣州 510632

雙子宮(didelphic uterus)是一種較多見的子宮畸形類型，由于胚胎時(shí)期兩側(cè)副中腎管未融合導(dǎo)致，患者一般無自覺癥狀。雙子宮合并子宮內(nèi)膜異位癥可出現(xiàn)月經(jīng)異常、痛經(jīng)等癥狀，對(duì)此應(yīng)明確病因，是否合并生殖道梗阻異常，精準(zhǔn)施策。本文回顧分析1 例雙子宮畸形合并子宮內(nèi)膜異位癥反復(fù)發(fā)作病例特點(diǎn)及治療策略。

1 病例簡介

患者，女性，32歲，因“下腹痛1個(gè)月余加重伴反復(fù)發(fā)熱10 d”于2019 年5 月5 日入我院婦科。2019 年4月9日患者因下腹痛于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，考慮巧克力囊腫，予口服藥物治療。5 月5 日因腹痛加重伴發(fā)熱于我院就診，B 超提示：雙子宮畸形并左側(cè)子宮宮腔積血，擬“宮腔積血并感染”收入院。既往史：2015 年3 月4 日行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中見雙子宮畸形；2016 年、2017 年曾行腹腔鏡下左側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除術(shù)，第二次術(shù)中切除左側(cè)輸卵管，術(shù)后1個(gè)月放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(曼月樂)至今?；颊咴蠧T示左腎缺如?；颊呒韧陆?jīng)正常。G2P2，順產(chǎn)1次，剖宮產(chǎn)1次。

入院查體：體溫39℃，下腹壓痛，無反跳痛。婦科檢查：單一陰道，陰道暢，陰道內(nèi)見一宮頸常大光滑，雙合診左側(cè)宮體區(qū)觸痛，余未及異常。輔助檢查：血常規(guī)示：白細(xì)胞17×109/L，嗜中性粒細(xì)胞85.54%。陰道超聲示：雙子宮雙宮頸，左側(cè)宮腔及宮頸管積血；盆腔巧克力囊腫？宮腔鏡檢查：宮頸內(nèi)口水平左側(cè)9 點(diǎn)方向見一小竇道，宮頸內(nèi)口上方見一曼月樂環(huán)。子宮長筒狀，右側(cè)輸卵管開口可見，未見左側(cè)輸卵管開口。結(jié)合臨床及輔助檢查考慮患者左側(cè)子宮開口位于右側(cè)子宮下段剖宮產(chǎn)疤痕處(圖1)。初步診斷：(1)左側(cè)宮腔積血并感染；(2)雙子宮雙宮頸；(3)盆腔占位：巧克力囊腫？(4)宮內(nèi)節(jié)育器；(5)瘢痕子宮；(6)左側(cè)腎缺如。

入院后予抗感染治療，癥狀好轉(zhuǎn)后，于2019 年5月14 日行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見雙子宮，左側(cè)大小約3 cm×4 cm，右側(cè)大小約5 cm×6 cm，左側(cè)子宮后壁與腸管及盆壁致密黏連，腸管表面散在紫藍(lán)色子宮內(nèi)膜異位病灶，行腹式左側(cè)子宮筋膜內(nèi)切除術(shù)、盆腔黏連松解術(shù)及子宮內(nèi)膜異位病灶清除術(shù)，術(shù)中因左側(cè)子宮后壁下段與腸管黏連致密，未見完整左側(cè)子宮宮頸。術(shù)后診斷：(1)左側(cè)宮腔積血；(2)雙子宮雙宮頸；(3)腸的子宮內(nèi)膜異位癥；(4)瘢痕子宮(右側(cè)子宮)；(5)宮內(nèi)節(jié)育器；(6)左側(cè)腎缺如?；颊咝g(shù)后恢復(fù)可。因?qū)m內(nèi)已放置有曼月樂，術(shù)后未予其他藥物治療，現(xiàn)隨訪患者情況良好。

圖1 左側(cè)子宮開口位于右側(cè)子宮下段剖宮產(chǎn)疤痕處

2 討論

子宮畸形根據(jù)AFS分類可分為7種類型[1]。其中，雙子宮畸形占15%～25%[2]。雙子宮畸形是由于胚胎時(shí)期兩側(cè)副中腎管未融合導(dǎo)致。兩側(cè)宮頸可各自分開或相連，也可有交通管；可一側(cè)宮頸發(fā)育不良或缺如，常有一小通道與對(duì)側(cè)陰道相通，可伴有陰道縱隔或斜隔[3]。雙子宮畸形常合并腎缺如[4]。雙子宮患者多無自覺癥狀，超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，合并陰道異常時(shí)可有閉經(jīng)、痛經(jīng)、不規(guī)則陰道流血、性生活不適等癥狀。婦檢結(jié)合超聲、MRI、宮腔鏡、腹腔鏡等檢查[5]可診斷雙子宮。雙子宮畸形一般不需處理，影響性生活、月經(jīng)、生殖等，可予以手術(shù)矯正。

子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)制中，種植學(xué)說的經(jīng)血逆流是經(jīng)典學(xué)說，該學(xué)說認(rèn)為內(nèi)異癥發(fā)生機(jī)制是經(jīng)期子宮內(nèi)膜組織隨經(jīng)血經(jīng)輸卵管逆流進(jìn)盆腔，種植于卵巢和鄰近的盆腔腹膜，繼續(xù)生長、蔓延，形成盆腔內(nèi)異癥[6]。據(jù)HEINONEN等[7]研究發(fā)現(xiàn)雙子宮畸形合并內(nèi)異癥的發(fā)病率達(dá)16%。雙子宮伴梗阻異常的內(nèi)異癥患者癥狀常較重，早期可出現(xiàn)痛經(jīng)、下腹痛或閉經(jīng)等癥狀；而無梗阻的患者癥狀輕微，病程進(jìn)展緩慢，可出現(xiàn)不孕、痛經(jīng)或慢性盆腔痛等。該疾病通過患者病史、癥狀、體征及相關(guān)影像學(xué)檢查可以診斷。雙子宮畸形合并內(nèi)異癥遵循早發(fā)現(xiàn)、早治療原則，治療以手術(shù)為主，藥物為輔，解除梗阻，去除內(nèi)異癥病灶，視術(shù)中情況考慮是否矯正畸形，術(shù)后可輔以GnRH-α、復(fù)方口服避孕藥等繼續(xù)藥物治療防止內(nèi)異癥復(fù)發(fā)。而無梗阻癥狀或手術(shù)指征時(shí)，可密切觀察[8]。

本例雙子宮畸形患者，既往月經(jīng)正常，剖宮產(chǎn)后因周期性下腹痛而反復(fù)就診，左側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫已行兩次手術(shù)，現(xiàn)因腹痛并發(fā)熱就診，結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查，考慮左側(cè)子宮經(jīng)血潴留并感染導(dǎo)致腹痛，潴留的經(jīng)血通過左側(cè)輸卵管殘端逆流至盆腔，造成子宮內(nèi)膜異位癥。根據(jù)患者病史，2015 年剖宮產(chǎn)之前，其無明顯腹痛癥狀，也沒有發(fā)現(xiàn)內(nèi)異癥。2016 年開始因下腹痛就診，考慮內(nèi)異癥行手術(shù)治療，術(shù)后診斷子宮內(nèi)膜異位癥Ⅳ期，術(shù)后不到一年，因經(jīng)期腹痛加重就診發(fā)現(xiàn)內(nèi)異癥復(fù)發(fā)，此時(shí)應(yīng)引起醫(yī)生的警覺，然而手術(shù)僅做了內(nèi)異癥病灶清除、左側(cè)輸卵管切除等處理，術(shù)后6 個(gè)月患者再次腹痛就診，B 超提示左側(cè)宮腔積液，予抗感染治療后定期復(fù)查，相隔一年多出現(xiàn)劇烈腹痛輾轉(zhuǎn)至我院。通過病例分析考慮生殖道梗阻導(dǎo)致該患者腹痛和內(nèi)異癥反復(fù)發(fā)作，可能由于剖宮產(chǎn)術(shù)中縫合右側(cè)子宮下段切口時(shí)，將左側(cè)子宮出口縫扎形成梗阻，導(dǎo)致經(jīng)血潴留并逆流引起反復(fù)的腹痛和內(nèi)異癥。因此，本次手術(shù)切除左側(cè)子宮，清除可見的盆腔內(nèi)異癥病灶，恢復(fù)解剖，保留曼月樂繼續(xù)術(shù)后治療。目前患者術(shù)后近1 年，隨訪無腹痛等癥狀，B超檢查盆腔未見明顯異常。

通過病例學(xué)習(xí)，雙子宮畸形合并妊娠行剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)，應(yīng)充分探查宮腔、宮頸及陰道解剖結(jié)構(gòu)，謹(jǐn)慎選擇手術(shù)切口位置，注意恢復(fù)器官的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，避免發(fā)生醫(yī)源性損傷或梗阻導(dǎo)致內(nèi)異癥等的發(fā)生。雙子宮畸形合并內(nèi)異癥反復(fù)出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)仔細(xì)詢問病史，明確病因，因情施策，制定精準(zhǔn)的診療方案。