楊 笛，黃 明，高明杰，王皓宇，易 龍

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是當(dāng)前治療股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、晚期股骨頭缺血壞死、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良等髖關(guān)節(jié)疾病的有效手段[1]。目前臨床上評估圍手術(shù)期失血量指標(biāo)主要是記錄置換術(shù)中出血量及術(shù)后引流量，往往會(huì)忽視積留在關(guān)節(jié)腔與外滲到組織間隙的血液，以及溶血作用導(dǎo)致的血紅蛋白丟失，學(xué)者稱之為“隱性失血”[2]。近些年來，對影響圍手術(shù)期隱性失血量因素的研究眾多，而對基礎(chǔ)疾病如骨質(zhì)疏松與人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱性失血量關(guān)系的研究較少。為更好地反映骨質(zhì)疏松對人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱性失血的影響，我們研究不同骨密度情況是否對病人隱性失血造成影響。現(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取蚌埠市第三人民醫(yī)院2014年1月至2017年1月因髖關(guān)節(jié)疾病行單側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的病人67例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)初次行人工全髖關(guān)節(jié)置換；(2)既往無凝血系統(tǒng)疾病，置換前凝血功能正常，病歷數(shù)據(jù)資料完整；(3)24 h補(bǔ)液總量≤2 000 mL即可維持正常血壓。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)傷前生活不能自理或無法行走者；(2)存在病理性骨折合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病；(3)病歷資料不完整；(4)置換后發(fā)生廣泛性皮下出血者。根據(jù)WHO推薦骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)：骨密度T值(T值為病人與同性別成年人相比骨密度與正常值的差異)>-1.0為正常，-2.5～-1.0為骨量減低，T值<-2.5為骨質(zhì)疏松。根據(jù)術(shù)前骨密度T值的差異分為骨量正常組(A組，n=20)，骨量減少組(B組，n=21)，骨質(zhì)疏松組(C組，n=26)。3組在性別、年齡、疾病種類等方面均具有可比性。本項(xiàng)研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病人均知情同意。

1.2 方法 圍手術(shù)期對病人的基礎(chǔ)疾病及常用藥物、關(guān)節(jié)功能等作出評估，并請相關(guān)內(nèi)科及麻醉科會(huì)診、協(xié)助治療。術(shù)前停用阿司匹林以及含有利血平的降血壓藥物，對有感染性疾病的病人(如肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等)術(shù)前均預(yù)防使用高效敏感抗生素，其他病人術(shù)前1 h靜脈滴注頭孢呋辛2.0 g。3組病人均采用腰-硬聯(lián)合麻醉，橈動(dòng)脈內(nèi)置管實(shí)時(shí)測量血壓。3組病人均行后外側(cè)入路人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，人工關(guān)節(jié)采用施樂輝公司的髖關(guān)節(jié)生物型假體。手術(shù)完成后修復(fù)關(guān)節(jié)囊，縫合手術(shù)切口。術(shù)后次日鼓勵(lì)病人行股四頭肌收縮、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉及被動(dòng)髖、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)；1周后在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)及家屬陪伴下主動(dòng)下地負(fù)重行走活動(dòng)；并予5～7 d的抗凝藥物預(yù)防血栓；術(shù)后2周拆線出院，可自行拄拐行走。

1.3 觀察指標(biāo) (1)術(shù)前行雙能X線骨密度儀(DEXA)監(jiān)測病人骨密度(BMD)，并記錄相應(yīng)T值；(2)統(tǒng)計(jì)術(shù)前紅細(xì)胞比容(Hct)、血紅蛋白(Hb)及術(shù)后第3天的Hct值；(3)記錄性別、年齡、體質(zhì)量、身高；(4)手術(shù)時(shí)間；(5)術(shù)中失血量；(6)術(shù)后引流量。術(shù)前血容量(PBV)計(jì)算(Nadler公式)[3]：PBV=k1×身高(m3)+k2×體質(zhì)量(kg)+k3，k1、k2、k3均為定值，男性病人分別為0.066 9、0.032 19、0.640 1，女性病人分別為0.356 1、0.033 08、0.183 3?？偸а?TBL)計(jì)算(Gross公式)[4]：TBL=[PBV×(術(shù)前Hct-術(shù)后Hct)]/術(shù)前Hct。顯性失血量(DBL)：術(shù)中創(chuàng)面出血量+術(shù)后引流丟失量。隱性失血量(HBL)[5]：TBL-DBL。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 A、B、C 3組內(nèi)病人均未輸血，術(shù)后切口均一期愈合，未見深靜脈血栓、感染等并發(fā)癥；3組所有病例的一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)，具有可比性。

2.2 3組病人失血量比較 3組病人顯性失血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而隱性失血量及總失血量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，B組隱性失血量及總失血量高于A組(P<0.05)，C組顯著高于A組和B組(P<0.01)(見表2)。

表1 3組一般資料比較

表2 3組病人失血量比較

配對t檢驗(yàn)：與A組比較*P<0.05，**P<0.01；與B組比較##P<0.01

3 討論

很多研究已經(jīng)證實(shí)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中HBL很大，往往被臨床所忽視。SEHAT等[5]報(bào)道全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中HBL可達(dá)到471 mL，占TBL的26%。MIAO等[1]的研究平均每位病人HBL為(429±223)mL，占到TBL的(35.4%±11.0%)。我們的研究中，病人HBL最高為803.82 mL，占到TBL的38.5%，與既往報(bào)道相符。隱性失血造成病人Hb下降，術(shù)后肢體腫脹，行走功能恢復(fù)障礙，臥床時(shí)間延長，增加下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，影響手術(shù)切口的愈合，對病人的順利康復(fù)造成一定的阻礙[6-7]。

隨著人口老齡化，人體骨質(zhì)存在不同程度的骨量丟失，致使出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)疏松影響老年人的生活質(zhì)量，有研究[8]表明很多因髖關(guān)節(jié)疾病而行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人中存在一定的骨質(zhì)疏松。骨質(zhì)疏松對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的不利影響很多，包括術(shù)中發(fā)生醫(yī)源性骨折、假體植入后的骨量減少，術(shù)后假體周圍骨折等。而影響隱性失血的因素眾多，體質(zhì)量、年齡、性別、手術(shù)時(shí)機(jī)、麻醉、抗凝藥的使用等均影響圍手術(shù)期隱性失血[9]。而對于骨質(zhì)疏松與人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后HBL關(guān)系的研究較少。通過對人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血量與骨質(zhì)疏松之間關(guān)系的探討，使得臨床醫(yī)生了解骨質(zhì)疏松病人行人工全髖關(guān)節(jié)置換的潛在術(shù)后隱性失血的風(fēng)險(xiǎn)，則采取相應(yīng)的預(yù)防措施，降低術(shù)后失血量。

由于手術(shù)操作均有高年資醫(yī)生完成，術(shù)中在切斷外旋肌群中保留股方肌，對DBL有很好的控制，3組病人DBL差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在3組HBL的比較中，骨質(zhì)疏松組的HBL明顯高于骨量減少和骨量正常組。骨質(zhì)疏松病人的骨密度低，骨小梁變薄、變細(xì)，甚至?xí)袛嗔?，骨髓間隙變大，骨皮質(zhì)變薄，骨膜孔、皮質(zhì)孔、骨內(nèi)膜孔變大，這些骨質(zhì)疏松的特點(diǎn)使得出現(xiàn)隱性失血的原因可能有：(1)在對股骨近端進(jìn)行截骨，開放股骨近端的髓腔，血液進(jìn)入增大的骨髓腔，骨髓腔血液也可經(jīng)增大的皮質(zhì)孔流向周圍組織，骨床滲血，造成周圍局部血腫。(2)骨質(zhì)疏松病人年齡較大，機(jī)體自身調(diào)節(jié)能力、血管彈性等均較低，心血管系統(tǒng)代償能力差，也可能會(huì)增加HBL。(3)老齡化可使機(jī)體處于氧化應(yīng)激狀態(tài)，研究認(rèn)為骨質(zhì)疏松的發(fā)生與氧化應(yīng)激密切相關(guān)[10-11]，骨質(zhì)疏松病人體內(nèi)氧自由基含量水平高于非骨質(zhì)疏松病人，過多的氧自由基會(huì)與紅細(xì)胞磷脂膜發(fā)生過氧化反應(yīng)，引起溶血反應(yīng)[12-13]，而溶血反應(yīng)則會(huì)引起Hb的丟失，造成隱性失血[14]。

隱性失血是圍手術(shù)期TBL的重要組成部分，是影響病人術(shù)后恢復(fù)的重要因素。對骨質(zhì)疏松病人在行人工全髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期TBL和HBL均大于非骨質(zhì)疏松病人，因此骨科醫(yī)生應(yīng)格外重視骨質(zhì)疏松病人，嚴(yán)格監(jiān)測病人生命體征，及時(shí)復(fù)查血常規(guī)，避免因嚴(yán)重貧血導(dǎo)致病人術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，影響病人康復(fù)。