滿忠然,劉會(huì)春,金 浩,周 磊,王 勇

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)因其創(chuàng)傷小、痛苦小、并發(fā)癥小、恢復(fù)快及病人滿意度較高等優(yōu)點(diǎn)，逐漸為外科醫(yī)生及病人所青睞，成為治療膽囊結(jié)石等良性病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及配套設(shè)備的開發(fā)，腹腔鏡技術(shù)在腹部微創(chuàng)外科作用愈顯突出，LC由4孔向3孔，2孔至單孔，乃至腹部無瘢痕發(fā)展[2]。我院從2015年1月采用改良雙LC，取得較好效果，現(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年1月至2016年11月，我院擇期行LC病人108例，男45例，女63例。其中采用改良雙孔LC術(shù)54例(觀察組)，年齡(43.9±7.5)歲；采用三孔LC術(shù)54例(對(duì)照組)，年齡(43.7±7.3 )歲。2組所選病例無急性炎癥或嚴(yán)重心肺功能障礙，具有可比性。手術(shù)組人員固定。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉，使用普通腹腔鏡器械。觀察組：于臍下1 cm處切開長約1 cm切口，二氧化碳分壓為12 mmHg，穿刺針建立氣腹，于此處穿刺5 mm Trocar，置入5 mm腹腔鏡，在腔鏡引導(dǎo)下，于劍突下5 cm處穿刺5 mm Trocar，此處作為主操作孔，于臍部5 mm Trocar旁應(yīng)用5 mm Trocar穿刺芯刺入腹腔，將穿刺芯取出，沿此穿刺通道置入腔鏡彎抓鉗，彎抓鉗用于牽拉膽囊，暴露膽囊三角。游離膽囊管及膽囊動(dòng)脈，應(yīng)用ML號(hào)hem-lock夾夾閉膽囊管及膽囊動(dòng)脈后，予以離斷，電鉤以電切及電凝將膽囊由膽囊床部位游離，燒灼膽囊床，將膽囊由臍下切口取出。對(duì)照組按常規(guī)三孔法操作，臍部及劍突下10 mm Trocar，右側(cè)鎖骨中線肋下4 cm處5 mm Trocar，建立氣腹，后續(xù)處理與觀察組相同。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后 6 h疼痛程度采用數(shù)字評(píng)分法[3]：由0～10間隔相同的11個(gè)數(shù)字組成，“0”代表“無痛”，“10”代表“最強(qiáng)烈的疼痛”，病人選擇1個(gè)數(shù)字代表其評(píng)分時(shí)的疼痛強(qiáng)度。采用 VAS 法進(jìn)行術(shù)后抑郁焦慮情緒評(píng)價(jià)，每項(xiàng)分值 0 ～ 10 分，分值越高則負(fù)面情緒越嚴(yán)重[4]。病人術(shù)后1個(gè)月手術(shù)瘢痕評(píng)分依據(jù)POSAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]。術(shù)后6個(gè)月記錄病人美容效果滿意度(1～5分，1分為最不滿意，5分為最滿意)[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2組手術(shù)均取得成功，術(shù)中未額外增加戳卡孔數(shù)及中轉(zhuǎn)開腹。2組病人術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與對(duì)照組比較，觀察組病人手術(shù)時(shí)間較長，病人術(shù)后疼痛較輕，術(shù)后抑郁焦慮評(píng)分減低，術(shù)后瘢痕評(píng)分及病人美容滿意度也明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05～P<0.01 )。術(shù)后2組病人抑郁焦慮程度均較術(shù)前顯著降低，觀察組降低的程度更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01 )(見表1～4)。

3 討論

LC因其住院時(shí)間短、術(shù)后疼痛小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生少成為治療膽囊結(jié)石等良性膽囊疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[7]。由于腔鏡技術(shù)的發(fā)展及器械的開發(fā)，LC由最先的四孔操作向逐漸操作孔減少的方向發(fā)展，做到更少的創(chuàng)傷及更好的美容效果。有研究[5]表明，腹腔鏡膽囊手術(shù)操作孔的減少可以明顯減輕術(shù)后疼痛，我們的研究亦證明此點(diǎn)。觀察組手術(shù)組在減少1個(gè)操作孔的同時(shí)，均改用5 mm Trocar穿刺，且術(shù)中臍部切口內(nèi)應(yīng)用穿刺芯戳孔并置入彎抓鉗，術(shù)后腹部只有劍突下及臍下兩個(gè)切口瘢痕，較對(duì)照組手術(shù)瘢痕小。觀察組在術(shù)中手術(shù)出血量、術(shù)后住院時(shí)間、總體并發(fā)癥與對(duì)照組無明顯差異；手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組較長，我們考慮與手術(shù)操作熟練程度、術(shù)中操作、視野受限及部分膽囊取出操作困難有關(guān)。我們發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組病人相比，觀察組病人術(shù)后疼痛明顯減輕，術(shù)后的焦慮及抑郁評(píng)分明顯降低，瘢痕評(píng)分減少，且病人的美容滿意度明顯提高。

表1 2組病人圍手術(shù)期一般情況比較

表2 2組病人術(shù)后并發(fā)癥的比較(n)

表3 2組病人手術(shù)前后抑郁焦慮評(píng)分比較分)

組內(nèi)配對(duì)t檢驗(yàn)：**P<0.01

經(jīng)臍單孔LC因具有微創(chuàng)、恢復(fù)快等特點(diǎn)，是目前腹腔鏡外科的發(fā)展方向[8]。然而，與雙孔LC手術(shù)相比，單孔LC在手術(shù)中使用器械操作較為不便，影響了膽囊三角的暴露及處理，因而存在一定的技術(shù)難度[9]。此外，器械成本的昂貴也限制了單孔手術(shù)的廣泛開展[9]。

表4 2組病人術(shù)后1個(gè)月瘢痕評(píng)分及術(shù)后6個(gè)月美容效果滿意度比較分)

改良雙孔LC與三孔LC，手術(shù)適應(yīng)證相同：(1)身高及體質(zhì)量適中；(2)膽囊息肉；(3)膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，膽囊壁無增厚者。其禁忌證為：(1)膽囊結(jié)石急性炎癥期；(2)膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)不清晰或存有變異情況；(3)腹腔內(nèi)廣泛粘連；(4)膽囊萎縮，與其他臟器形成內(nèi)瘺者；(5)膽囊存有惡變可能[2]。我們?cè)陂_展改良雙孔LC過程中，亦處理既往行右肝血管瘤切除及胃大部切除術(shù)等腹部手術(shù)病人，若術(shù)中腔鏡探查腹腔內(nèi)粘連尚可，可游離暴露膽囊，也可以應(yīng)用改良雙孔進(jìn)行手術(shù)操作。開展過程中，有1例病人出現(xiàn)腹膜炎體征，考慮膽漏，急診手術(shù)沿原改良雙孔探查，發(fā)現(xiàn)膽囊管結(jié)扎夾脫落，予以重新夾閉，病人術(shù)后恢復(fù)良好。

實(shí)施改良雙孔腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，我們體會(huì)如下：(1)腔鏡彎抓鉗的應(yīng)用。彎抓鉗的應(yīng)用避免兩個(gè)直線操作器械在腹腔內(nèi)操作相互影響，而且提供操作空間且不新增加操作的Trocar數(shù)目。在手術(shù)操作過程中首先夾持膽囊壺腹部，向肝臟方向牽拉，充分暴露膽囊三角，予以結(jié)扎離斷膽囊管及膽囊動(dòng)脈。(2)5 mm鏡頭應(yīng)用。5 mm鏡頭應(yīng)用可使臍部穿刺孔直徑變小，且其視野并不太影響手術(shù)操作。(3)5 mm施夾鉗應(yīng)用。因5 mm結(jié)扎夾較小，手術(shù)應(yīng)用相應(yīng)施夾鉗。術(shù)中應(yīng)確保腔鏡下施夾準(zhǔn)確，以防止其彈開，術(shù)后出現(xiàn)腹膜炎。對(duì)于較為肥胖病人，應(yīng)充分去除膽囊管周圍脂肪，防止施夾困難。(4)膽囊由臍部取出，可將劍突下操作孔作為觀察孔，膽囊結(jié)石較小者可自臍部切口緩慢脫出，若膽囊結(jié)石較大，彎抓鉗夾持困難，可應(yīng)用血管鉗自臍部切口進(jìn)入，在鏡頭引導(dǎo)下夾持膽囊頸部，若無法取出，必要時(shí)予以取石后取出膽囊或適當(dāng)擴(kuò)孔及延長切口。(5)切口縫合可采用皮內(nèi)縫合，可減少術(shù)后切口疼痛及增加切口愈合的美觀性。(6)出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥如出血及膽漏等，仍可應(yīng)用原穿刺孔進(jìn)行腔鏡探查，據(jù)探查情況，必要時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。

改良雙孔LC，安全可靠，手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)后疼痛輕，病人滿意度高，且無特殊手術(shù)操作器械，操作簡(jiǎn)便，有豐富腹腔鏡膽囊切除手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的基層醫(yī)生，可以使用現(xiàn)有器械完成改良雙孔LC，臨床上值得推廣。