張顯紅，楊麗娜

變異性心絞痛(variant angina,VA)是一類心絞痛疾病，其可能與硬化冠狀動(dòng)脈破裂和血栓形成相關(guān)，多數(shù)病人有良好預(yù)后，小部分病人出現(xiàn)缺血誘發(fā)的心肌復(fù)極異常合并心室纖顫(VF)、室性心動(dòng)過速(VT)等惡性室性心律失常(MVA)。MVA是指在短時(shí)間內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)障礙，導(dǎo)致病人出現(xiàn)暈厥甚至猝死的心律失常，其是按照心律失常的程度、性質(zhì)分類的一類嚴(yán)重心律失常，也是一類需要緊急處理的心律失常[1-2]。故MVA發(fā)生的預(yù)測(cè)是評(píng)估VA病人風(fēng)險(xiǎn)的熱點(diǎn)研究方向[3-4]。目前，臨床中檢測(cè)MVA的主要方式為心電圖檢查，但其檢測(cè)指標(biāo)有所局限，且預(yù)測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確性無法判斷[5]。因此，本研究結(jié)合VA和VA合并MVA病人心電圖參數(shù)，探討相關(guān)心電圖參數(shù)對(duì)MVA的預(yù)測(cè)效果，為VA病人MVA的發(fā)生提供可靠監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012年12月至2017年12月確診為VA病人136例，按是否合并MVA分為NMVA組和MVA組，各68例。其中NMVA組中男31例，女37例；年齡35～62歲；病程6個(gè)月至5年。MVA組中男33例，女35例；年齡34～61歲；病程8個(gè)月至6年。2組病人年齡、性別、病程等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，均具有可比性。本研究通過本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合VA的診斷標(biāo)準(zhǔn)病人；發(fā)病時(shí)心電圖相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高病人；冠狀動(dòng)脈造影顯示無明顯冠狀動(dòng)脈狹窄(血管狹窄<50%)病人；自愿參加研究并簽署知情協(xié)議書病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、腦血管疾病病人；合并代謝性疾病病人；有MVA發(fā)病史病人；參加研究時(shí)有抗心律失常用藥史病人。

1.2 治療方法 MVA組病人發(fā)作時(shí)，立即給予電除顫復(fù)蘇，并給予抗冠狀動(dòng)脈痙攣藥物 (硝酸酯類藥,鈣通道阻滯劑)和抗血栓藥物(阿司匹林,氯吡格雷)，視冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，對(duì)存在嚴(yán)重血管狹窄的病人行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)(PCI)或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)，對(duì)合并三度房室傳導(dǎo)阻滯的病人行永久起搏器植入術(shù)。隨訪1年，1例失訪，1例院外猝死，其余病人術(shù)后1年復(fù)查無復(fù)發(fā)情況。

1.3 心電圖檢測(cè)

1.3.1 檢測(cè)方法 使用標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，電壓為1 mV，振幅為10 mm/mV，走紙速度為25 mm/s，以及日本生產(chǎn)的Kenz Cardico 1210型號(hào)心電記錄儀，由我院專業(yè)的醫(yī)生檢測(cè)。記錄2組病人急性發(fā)作期ST段抬高時(shí)的心電圖相關(guān)參數(shù)，并測(cè)定各導(dǎo)聯(lián)中3個(gè)連續(xù)心動(dòng)周期的QT值、Tp-e值，并取平均值。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄并分析2組病人的cQT、cQTd、cTp-e、cTp-ed、Tp-e/QT、STE等參數(shù)；采用ROC曲線下面積(AUC)評(píng)估各參數(shù)的預(yù)測(cè)價(jià)值：低預(yù)測(cè)價(jià)值：0.5

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、logistic回歸分析和ROC曲線分析。

2 結(jié)果

2.1 心電圖參數(shù)比較 病人急性發(fā)作期，MVA組心電圖參數(shù)cQT、cQTd、cTp-e、cTp-ed、Tp-e/QT、STE值等均高于NMVA組(P<0.05～P<0.01)(見表1)。

表1 2組病人心電圖參數(shù)比較

2.2 logistic回歸分析 取是否發(fā)生MVA當(dāng)作因變量，取預(yù)測(cè)價(jià)值高的參數(shù)當(dāng)自變量行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果顯示，cTp-ed、Tp-e/QT與MVA的發(fā)生有關(guān)(P<0.05)(見表2)。

2.3 ROC曲線分析 ROC曲線數(shù)據(jù)表明，cTp-e、cTp-ed、Tp-e/QT、STE的AUC值均大于cQTd(Z=-2.941、-3.029、-4.324、-0.630，P<0.05)，Tp-e/QT大于cTp-ed、STE(P<0.05)，cTp-ed與STE差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，故cQTd、STE的預(yù)測(cè)價(jià)值中等，cTp-e、cTp-ed、Tp-e/QT的預(yù)測(cè)價(jià)值高(見表3和圖1)。

表2 心電圖參數(shù)logistic回歸分析比較

表3 心電圖參數(shù)的ROC預(yù)測(cè)結(jié)果比較

3 討論

室性心律失常是指發(fā)病于心室的心律紊亂，是最常見的心律失常類型，包括室性期前收縮、VT、VF等[6-7]。MVA是指在短時(shí)間內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)障礙，導(dǎo)致病人暈厥甚至猝死的心律失常，其是按照心律失常的程度、性質(zhì)分類的一類嚴(yán)重心律失常，也是一類需要緊急處理的心律失常[8]。雖然關(guān)于MVA預(yù)測(cè)參數(shù)的研究眾多，但多數(shù)研究選取的測(cè)定參數(shù)局限性太大，且預(yù)測(cè)參數(shù)的準(zhǔn)確性有待商榷[9]。

臨床中普遍認(rèn)為VA病人發(fā)病多因缺血誘發(fā)心肌復(fù)極異常，心電圖造影表現(xiàn)為ST段抬高，其抬高程度表示細(xì)胞模型中2相折返電位梯度[10]。2相折返是引起B(yǎng)rugada綜合征及ST段抬高引起的心肌梗死病人心律失常的主要原因，推測(cè)ST段抬高為MVA的可能誘因之一，但STE是否可作為MVA發(fā)生的預(yù)測(cè)指標(biāo)尚無定數(shù)。本研究中MVA組病人STE顯著高于NMVA組(P<0.01)，表明STE對(duì)MVA的發(fā)生具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，但由于其存在明顯的不穩(wěn)定性，故會(huì)對(duì)預(yù)測(cè)結(jié)果產(chǎn)生較大影響[11]。

QT間期顯示心室復(fù)極的歷程，cQT代表校正后的QT間期，cQT在0.35～0.43 s內(nèi)為正常，其可準(zhǔn)確反映出中層心肌細(xì)胞的興奮時(shí)長(zhǎng)。熊望瓊等[12]研究表明，QT間期的延長(zhǎng)與MVA的發(fā)生有關(guān)，而吳志偉等[13]研究則表明QT間期縮短是MVA的主要誘因之一。本研究中數(shù)據(jù)顯示cQTd在MVA病人中增高(P<0.05)，但其ROC曲線分析結(jié)果顯示預(yù)測(cè)價(jià)值中等，故其預(yù)測(cè)價(jià)值待商榷。

VF、VT等心律失常的主要原因?yàn)樾募】缡冶趶?fù)極離散度(TDR)增高,但無法直接測(cè)量TDR。心肌室細(xì)胞主要包括心外膜、M細(xì)胞、心內(nèi)膜三部分，M細(xì)胞、心外膜的動(dòng)作電位終點(diǎn)在T波末端及波峰，而心內(nèi)膜細(xì)胞處于兩者之間，由此可知，TDR的測(cè)定可通過量化Tp-e來實(shí)現(xiàn)[14]。王憲沛等[15]研究證明，Tp-e對(duì)猝死、長(zhǎng)QT綜合征、ST段抬高性心肌梗死等MVA的預(yù)測(cè)具有良好效果。本研究使用cTp-e檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)其logistic回歸分析結(jié)果顯著性不高，故其預(yù)測(cè)價(jià)值仍需進(jìn)一步證實(shí)。cTp-ed代表心電圖12導(dǎo)聯(lián)中Tp-e的最大值、最小值之差，其比cTp-e更能反映出心肌區(qū)域的TDR，其預(yù)測(cè)MVA的價(jià)值也更高，可作為MVA發(fā)生的有效預(yù)測(cè)指標(biāo)。

Tp-e/QT不會(huì)隨著心律變化及QT間期波動(dòng)而改變，可準(zhǔn)確反映TDR。ZUMHAGEN等[16]研究表明，健康人體中Tp-e/QT的平均值在0.21左右，而MVA病人的V1導(dǎo)聯(lián)中Tp-e/QT與cTp-e均顯著增加，推測(cè)Tp-e/QT可能為預(yù)測(cè)MVA的獨(dú)立因素，可作為MVA發(fā)生的有效預(yù)測(cè)指標(biāo)。

總之，本研究中MVA組心電圖參數(shù)cQT、cQTd、cTp-e、cTp-ed、Tp-e/QT、STE值等均顯著高于NMVA組(P<0.05～P<0.01)，與吳莎等[17]結(jié)果相同。ROC曲線預(yù)測(cè)價(jià)值分析，心電圖參數(shù)cQTd、cTp-e、cTp-ed、Tp-e/QT、STE中，cQTd、STE具有中等預(yù)測(cè)價(jià)值，cTp-e、cTp-ed、Tpe/QT具有較高預(yù)測(cè)價(jià)值，再進(jìn)一步作logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，cTp-ed、Tp-e/QT和VA病人發(fā)生MVA密切關(guān)聯(lián)，與唐彬彬等[18]結(jié)論一致。由此推測(cè)，心電圖檢測(cè)具有一定的MVA預(yù)測(cè)價(jià)值，但不同參數(shù)的預(yù)測(cè)價(jià)值不盡相同。所以心電圖檢測(cè)指標(biāo)中cQTd、cTp-e、cTp-ed、Tp-e/QT、STE能預(yù)測(cè)MVA的發(fā)生，其中cTp-ed、Tp-e/QT兩項(xiàng)參數(shù)的預(yù)測(cè)價(jià)值最高且不受其他因素影響，可當(dāng)作預(yù)測(cè)VA病人發(fā)生MVA的首要觀察指標(biāo)。