陳志軍，汪 盛，王成勇，劉建民，李慶文，關(guān) 翰

根治性前列腺切除術(shù)被認(rèn)為是對局限性前列腺癌病人最有效治療的方法之一[1-3]。該治療方案的目的是腫瘤學(xué)的控制、勃起功能以及排尿功能的恢復(fù)[4]。為此，國內(nèi)外學(xué)者開展了許多研究來改善根治性前列腺切除術(shù)中保留尿控和勃起功能的技術(shù)，WALSH等[5]最先描述了前列腺周圍神經(jīng)血管束的背外側(cè)解剖位置及其對病人術(shù)后生活質(zhì)量改善的重要性，并于1982年首次提出了保留血管神經(jīng)束的根治性前列腺切除術(shù)，以保護(hù)病人術(shù)后的勃起和排尿功能。1997年，SCHUESSLER等[6-7]首次報(bào)道了腹腔鏡下實(shí)施前列腺根治性切除術(shù)。近年來，隨著手術(shù)中對前列腺精細(xì)解剖的不斷進(jìn)展，針對局限性前列腺癌的病人，保留神經(jīng)的前列腺根治性切除技術(shù)已被廣泛開展，用于改善病人術(shù)后的勃起功能和早期尿控恢復(fù)[8-11]。并且，許多解剖學(xué)專家重新闡明了對海綿狀神經(jīng)血管束的理解，提出前列腺周圍神經(jīng)分散在前列腺的腹外側(cè)和背側(cè)表面，而不是局限在單一的背外側(cè)束中的新觀點(diǎn)[12]，前列腺周圍神經(jīng)纖維的彌散范圍可達(dá)前列腺外側(cè)的2點(diǎn)和10點(diǎn)位置[13]。因此，保留這些纖維不僅對保留病人的術(shù)后勃起功能有顯著作用，并且對早期尿控的恢復(fù)也有積極作用[14-15]。隨后，許多研究團(tuán)隊(duì)也已研究報(bào)道了通過腹腔鏡下的精細(xì)操作來最大限度地保留前列腺周圍血管神經(jīng)束的新進(jìn)展[16]。同時(shí)，STOLZENBURG等[15,17]也提出了，采用筋膜內(nèi)保留神經(jīng)技術(shù)的前列腺根治性切除術(shù)能夠最大限度地在完整切除前列腺的同時(shí)，盡可能降低對前列腺表面筋膜與神經(jīng)血管束的損傷。

我科從2014年開始采用筋膜間保留神經(jīng)技術(shù)實(shí)施腹腔鏡下前列腺根治性切除術(shù)，2016年嘗試通過筋膜內(nèi)保留神經(jīng)技術(shù)開展腹腔鏡前列腺根治性切除術(shù)。本研究回顧性分析2018年1月至2019年8月41例行腹腔鏡下前列腺根治性切除的前列腺癌病人病例資料，其中20例采用筋膜內(nèi)保留神經(jīng)技術(shù)為筋膜內(nèi)組，21例采用筋膜間保留神經(jīng)技術(shù)為筋膜間組。比較2組病人間的圍手術(shù)期、術(shù)后控尿及勃起功能等臨床指標(biāo)，進(jìn)一步探究2種技術(shù)手段的治療效果差異。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 行筋膜間腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)病人的納入條件：術(shù)前勃起功能正常，臨床分期T1～T2期，Gleason評分≤8且血清前列腺特異性抗原(PSA)較高的病人；行筋膜間腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)病人的納入條件：術(shù)前勃起功能正常，臨床分期T1～T2期,Gleason評分≤7且血清PSA<20 μg/L的病人。所有病人均通過前列腺增強(qiáng)磁共振檢查以及經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢，明確病理為局限性前列腺癌，并且核素全身動(dòng)態(tài)骨顯像提示為陰性。所有病人均未接受手術(shù)前放療或激素治療，無前列腺手術(shù)史，所有病人均同意手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 病人氣管插管全麻后取平臥位，所有病人均使用3個(gè)Torcar進(jìn)行手術(shù)。臍下緣做一2 cm切口，鈍性分離腹直肌后間隙，氣囊擴(kuò)張間隙。由該切口置入10 mm Trocar，氣腹為15 mmHg。腹腔鏡直視下建立雙側(cè)腹直肌外緣通道，于臍下2～3 cm置入12 mm Trocar。建立通道后使用超聲刀清理恥骨后及膀胱附近脂肪，暴露髂血管、閉孔、盆內(nèi)筋膜反折等重要解剖結(jié)構(gòu)。2組病人手術(shù)到此步驟時(shí)均相同，術(shù)中病人手術(shù)圖像見圖1。

筋膜間神經(jīng)保留技術(shù)：首先打開盆內(nèi)筋膜，暴露恥骨前列腺膀胱韌帶，完全分離肛提肌與前列腺之間的纖維組織，離斷恥骨前列腺韌帶，縫扎陰莖背深靜脈復(fù)合體(dorsal vascular complex,DVC)。利用拉動(dòng)導(dǎo)尿管氣囊識別膀胱頸，然后在膀胱頸和前列腺之間進(jìn)行解剖分離。解剖膀胱后頸后，暴露離斷雙側(cè)輸精管后分離離斷精囊。水平切開狄氏(Denonvilliers)筋膜的后層水平打開。在前列腺筋膜和盆腔內(nèi)筋膜之間銳性分離直至前列腺尖部，此操作過程中盡量避免使用電凝，防止過多損傷神經(jīng)血管束。離斷DVC，剪刀離斷前列腺與尿道，盡可能多的保留功能尿道。將前列腺組織裝入標(biāo)本袋，吻合尿道膀胱。檢查無明顯漏尿后，留置盆腔引流管1根，臍下切口完整取出標(biāo)本袋。

筋膜內(nèi)神經(jīng)保留技術(shù)：行筋膜內(nèi)前列腺癌根治術(shù)時(shí)與筋膜間技術(shù)不同的地方在于不切開盆腔內(nèi)筋膜、不離斷恥骨前列腺韌帶、不結(jié)扎背靜脈復(fù)合體。從盆腔內(nèi)筋膜，膀胱頸和前列腺的表面輕輕分離脂肪和疏松結(jié)締組織后，切開膀胱頸。解剖膀胱后頸部，然后暴露并切除雙側(cè)輸精管和精囊。并且不切開狄氏筋膜，在前列腺包膜和筋膜之間的間隙鈍性分離至前列腺尖部，將神經(jīng)血管束從前列腺完全游離，余留置引流管及取標(biāo)本步驟同前。

1.3 觀察指標(biāo) 所有病人術(shù)前、術(shù)后均采用男性尿控及性健康問卷進(jìn)行評估，出院后病人在門診收集隨訪資料。控尿正常定義為不需要尿墊或每天僅預(yù)防性使用1塊尿墊；輕度尿失禁指正常活動(dòng)(行走)每天2～3塊尿墊；尿失禁指每天3塊以上尿墊；勃起功能正常定義為問卷總得分≥22分。本研究中所有病人術(shù)前男性性健康問卷總得分都≥22分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

納入本次研究的所有病人手術(shù)均成功完成，2組病人均無輸血、中轉(zhuǎn)開放手術(shù)或行二次手術(shù)。2組病人一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)，圍手術(shù)期各指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。筋膜內(nèi)組切緣陽性率15.00%，筋膜間組19.00%，差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.01，P>0.05)。納入研究的所有病人均隨訪6個(gè)月以上，無失訪病例。

所有病人在手術(shù)前均為尿控正常(0墊/天)，勃起功能正常，病人術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表3。統(tǒng)計(jì)病人術(shù)后尿控情況后發(fā)現(xiàn)，在6個(gè)月的隨訪期間，2組病人的尿控能力隨術(shù)后恢復(fù)時(shí)間的延長而得到改善。筋膜內(nèi)組3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)的尿墊數(shù)量級別使用明顯優(yōu)于筋膜間組(P<0.05)。行筋膜內(nèi)腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)病人在3個(gè)月時(shí)有55%的病例報(bào)告為控尿基本正常(0至1個(gè)墊/天)，而25%的病人報(bào)告了壓力性尿失禁(2個(gè)墊/天)和20%的病人需要大于2個(gè)墊/天。3個(gè)月時(shí)筋膜間組分別為19%、33.3%和47.6%。行筋膜內(nèi)腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)病人術(shù)后6個(gè)月的尿控正常率(每天0～1個(gè)護(hù)墊)更高(85% vs 47.6%)。筋膜內(nèi)組在6個(gè)月時(shí)的勃起功能恢復(fù)顯著提高(66.7%vs 33.3%，P<0.05)(見表3)。

表1 2組病人基本資料比較

表2 2組病人圍手術(shù)期及術(shù)后各指標(biāo)比較

表3 2組病人術(shù)后尿控恢復(fù)指標(biāo)比較[ n;百分率(%)]

3 討論

我科自2013年開始開展筋膜間保留神經(jīng)的腹膜外腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)，2016年3月開始開展筋膜內(nèi)保留神經(jīng)的腹膜外腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)。目前筋膜內(nèi)保留神經(jīng)手術(shù)已經(jīng)是一種非常成熟的技術(shù)[18-20]。采用筋膜內(nèi)技術(shù)保留神經(jīng)的前列腺根治性切除術(shù)中，需將前列腺包膜和筋膜的間隙鈍性結(jié)合銳性進(jìn)行分離，由于分離更加的靠近腺體使得前列腺包膜表面幾乎無組織覆蓋，這使得術(shù)后的病理切緣陽性會(huì)增加。有學(xué)者就臨床分期T3a-b的前列腺癌病人進(jìn)行了回顧分析，發(fā)現(xiàn)采用筋膜內(nèi)保留神經(jīng)技術(shù)的病人比采用筋膜間的切緣陽性率更高[18]。但是，國際著名泌尿外科專家NEILL等[19]隨后公布了新的研究成果，發(fā)現(xiàn)臨床分期在T1～T2期的病人，采用筋膜內(nèi)保留神經(jīng)技術(shù)不會(huì)導(dǎo)致切緣陽性率的增高。在我們本次的回顧性分析中，2組病人的術(shù)中出血量、術(shù)后拔管時(shí)間、切緣陽性率以及引流管留置時(shí)間等圍手術(shù)期指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，我們認(rèn)為筋膜內(nèi)手術(shù)能夠達(dá)到與筋膜間手術(shù)相等的術(shù)后腫瘤控制效果。

自從對男性骨盆筋膜和神經(jīng)血管束進(jìn)行解剖以來，專家學(xué)者們在根治性前列腺切除術(shù)中對血管神經(jīng)束的保留技術(shù)進(jìn)行了不斷改進(jìn)，以達(dá)到更好的術(shù)后尿控及勃起功能的恢復(fù)[21]。從解剖學(xué)上分析，盆叢神經(jīng)發(fā)出的海綿體神經(jīng)走行于前列腺后外側(cè)的基底部，和前列腺血管及尿道伴行，形成了支配及營養(yǎng)陰莖的神經(jīng)血管束，筋膜內(nèi)前列腺癌根治術(shù)正是通過保留神經(jīng)血管術(shù)從而達(dá)到保留性功能的術(shù)后效果[22-23]，有專家報(bào)道[18,20]，采用筋膜內(nèi)技術(shù)保留神經(jīng)的病人的術(shù)后勃起功能及早期尿控對的恢復(fù)率顯著提高。同時(shí)，NEILL等[19]也發(fā)現(xiàn)采用筋膜內(nèi)技術(shù)保留神經(jīng)的根治性切除術(shù)，術(shù)后病人早期尿控的獲得時(shí)間更短。由于筋膜內(nèi)神經(jīng)保留技術(shù)對神經(jīng)血管束的牽拉作用較小，所以能夠提高對神經(jīng)血管束保護(hù)的準(zhǔn)確性[24-25]。我們的研究也表明，利用筋膜內(nèi)技術(shù)保留神經(jīng)的病人術(shù)后的勃起功能恢復(fù)在6個(gè)月時(shí)出現(xiàn)明顯的改善，這與其他學(xué)者報(bào)道的研究結(jié)果相一致[24,26-27]。

在早期尿控恢復(fù)的觀點(diǎn)上，有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月，行筋膜內(nèi)前列腺癌根治術(shù)的病人的勃起功能恢復(fù)率更高[27-28]。本研究結(jié)果表明，2組病人在術(shù)后在3個(gè)月和6個(gè)月兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)上，筋膜內(nèi)早期尿控恢復(fù)率明顯優(yōu)于筋膜間。這與采用筋膜內(nèi)技術(shù)術(shù)中未切開盆內(nèi)筋膜及未離斷恥骨前列腺韌帶密不可分，此方法減少了術(shù)中對尿道周圍括約肌的損傷和分離[19]。SAVERA等[29]提供的組織學(xué)證據(jù)表明，與筋膜間技術(shù)相比，筋膜內(nèi)技術(shù)可有效的保護(hù)前列腺前外側(cè)區(qū)域的神經(jīng)纖維束。盡管神經(jīng)血管束在尿控或勃起功能中的作用尚不明確，但是在不影響腫瘤學(xué)完整控制的前提下，盡可能多地保留神經(jīng)纖維束可以有效地改善前列腺癌根治術(shù)后的功能結(jié)果[28,30]。此外在本研究中，不論進(jìn)行哪種方式的前列腺癌根治術(shù)，均存在少部分隨訪一年以上仍未恢復(fù)性功能的病人，因影響性功能因素較多[31]，如年齡、心理因素和個(gè)體差異等，且病例數(shù)較少，本研究暫不進(jìn)行展開討論。

通過以上比較分析我們得出結(jié)論，采用筋膜內(nèi)保留神經(jīng)技術(shù)的腹腔鏡前列腺根治性切除術(shù)的病人在早期尿控和勃起功能恢復(fù)方面要明顯優(yōu)于筋膜間手術(shù)組，并且2組手術(shù)對腫瘤的完整控制效果相當(dāng)，對于術(shù)前勃起和排尿功能正常的病人(病理分期T1～T2期)推薦采用筋膜內(nèi)保留神經(jīng)技術(shù)的腹腔鏡前列腺根治性切除術(shù)。