陳 彥，胡金魯，謝 輝

肩周炎全稱“肩關(guān)節(jié)周圍炎”，中醫(yī)名為“凍結(jié)肩”“五十肩”，是臨床中常見的退行性骨關(guān)節(jié)疾病，正常人群發(fā)病率為2%～5%，在肩關(guān)節(jié)疾病中約占42%，而在骨科中約占8%，女性多于男性，50歲左右高發(fā)[1-3]。其病因病理機(jī)制尚不明確，可能的病因病機(jī)有外傷、慢性勞損、無菌性炎癥及骨關(guān)節(jié)退行性病變引起肩部組織的血液運(yùn)行障礙，代謝異常所致。臨床表現(xiàn)以肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)障礙、肩頸部及上肢疼痛為主，夜甚，呈漸進(jìn)性加重，易反復(fù)發(fā)作，病程長等特點(diǎn)。部分病人可自愈，但仍有60%的病人不能完全恢復(fù)，病情嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)畸形甚至殘疾，給病人帶來嚴(yán)重的身心痛苦，也增加了家庭與社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低病人的生活幸福指數(shù)[4-5]。西醫(yī)治療本病的原則是解除疼痛、改善關(guān)節(jié)粘連、活動(dòng)度等對(duì)癥治療，中醫(yī)則以溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀、消炎止痛、恢復(fù)功能為主。臨床中常以中西醫(yī)結(jié)合的保守治療為主，如藥物、理療、關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、針灸推拿等方法等，療效尚可，但具有療程長、經(jīng)濟(jì)成本較高等缺點(diǎn)。徒手沖擊療法[6]是謝輝教授所創(chuàng)，療效顯著，安全經(jīng)濟(jì)，迅速而持久。針刺運(yùn)動(dòng)[7-8]是一種新興針灸方法，針刺后進(jìn)行肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，療效較好，但有較局限性。因此，我院在臨床中采用徒手沖擊療法聯(lián)合針刺運(yùn)動(dòng)治療肩周炎病人，取得了較顯著的療效，現(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1-7月就診于湖南省郴州市第一人民醫(yī)院康復(fù)科的60例病人，按隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，各30例，2組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)，具有可比性。

表1 2組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《肩關(guān)節(jié)周圍炎》[9]中的肩周炎診斷規(guī)范。(1)緩慢起病，多伴有慢性損傷或過度勞損，寒冷潮濕環(huán)境或過度勞累時(shí)可加重。(2)X光片顯示可有肩部骨質(zhì)疏松影及邊緣化骨贅，肩峰下鈣化影等。(3)癥狀：肩關(guān)節(jié)周圍疼痛，僵硬伴活動(dòng)受限，甚則有三角肌等肌肉萎縮，肩周有明顯的壓痛點(diǎn)。(4)肩關(guān)節(jié)周圍軟組織有繃緊感，可伴有肩部及上肢感覺異常。(5)關(guān)節(jié)攣縮或畸形，由功能障礙演變?yōu)殛P(guān)節(jié)僵硬,穿衣、梳頭、舉臂托物等動(dòng)作存在障礙。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)者；(2)年齡40～65歲，病程在6個(gè)月以內(nèi)者；(3)愿意簽訂知情同意書并自愿積極配合者；(4)首次發(fā)病，且只有單側(cè)肩周炎病人。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)伴有其他心腦血管及肝腎功能不全或伴有精神類疾病，不配合者；(2)屬于肩關(guān)節(jié)脫位、肩袖損傷及扭傷等疾病病人；(3)參與其他治療及相關(guān)藥物治療者。

1.5 方法 對(duì)照組采用針刺運(yùn)動(dòng)及基礎(chǔ)治療的方式，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合徒手沖擊療效進(jìn)行治療。2組病人均每日治療1次，每次30 min,每周6次(周一至周六)，共治療12次。

1.5.1 基礎(chǔ)治療 2組均接受中頻脈沖、TDP 燈照射及功能康復(fù)鍛煉組成的基礎(chǔ)治療。中頻脈沖、TDP 燈照射：每日各治療1次，每次各15～20 min。功能鍛煉以甩手臂、旋肩等動(dòng)作為主，每組10次，每次3組。

1.5.2 針刺運(yùn)動(dòng)療法 操作體位：座位或站立位。治療方法：(1)治療師先觸診患側(cè)肩周圍，尋找肩關(guān)節(jié)周圍的筋膜結(jié)點(diǎn)、疼痛點(diǎn)、壓痛點(diǎn)等，并用面前涂上絡(luò)合碘定位；(2)局部取穴，確定位置后采用華佗牌針灸針，規(guī)格為0.30 mm×40 mm毫針(蘇州市醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn))，嚴(yán)格消毒后快速進(jìn)針以上穴位點(diǎn)，以皮下筋膜處平刺進(jìn)針，進(jìn)針后可輕微提擦扭轉(zhuǎn)，并以針下無任何疼痛及不適感為佳，若病人針下有疼痛及異物感，則需重新調(diào)整角度進(jìn)針；(3)針刺結(jié)束，囑病人在肩關(guān)節(jié)無疼痛或輕微疼痛感的程度下做前屈、外展、內(nèi)外旋等肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。

1.5.3 徒手沖擊療法 操作體位：坐位或站立位。治療方法：(1)病人取坐位，施術(shù)者站于患側(cè)面，以彈撥、點(diǎn)按、推揉等手法施術(shù)于患部周圍組織，時(shí)間3～5 min；(2)施術(shù)者雙手指并攏彎曲，用指尖部從由患側(cè)肩胛骨內(nèi)側(cè)緣沿肩胛骨與肋骨之間向同側(cè)肩峰方向緩緩插入并左右搖動(dòng)以盡量松解肩胛骨(指尖插入肩胛骨與肋骨之間3～5 cm)，持續(xù)約1 min，休息半分鐘，重復(fù)2～3次，時(shí)間3～4 min；(3)根據(jù)已評(píng)估的病人病情情況，施術(shù)者施以相應(yīng)的沖擊手法，如此重復(fù)2～3次，每次之間休息半分鐘，時(shí)間3～5 min。(4)病人進(jìn)行外展、前屈、后伸三個(gè)方向不同角度的抗阻，同時(shí)治療師以另一只手沖擊病人的肩關(guān)節(jié)周圍，松動(dòng)肩關(guān)節(jié)粘連組織。(5)Ⅰ級(jí),適用于病情較輕的病人,以無痛或輕度疼痛為度；Ⅱ級(jí),適用于病情中度的病人，以病人中度疼痛為度；Ⅲ級(jí),適用于病情較重的病人，以產(chǎn)生能忍受的輕度疼痛感為度。

1.6 觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn) (1)病情綜合評(píng)價(jià)觀察指標(biāo)：①疼痛采取簡式McGil疼痛問卷(Simplify McGill pain questionnaire，SF-MPQ)量表[10]，該量表主要包括三個(gè)大項(xiàng)，總分0～60分，得分越低，病人疼痛越輕，第一項(xiàng)是疼痛評(píng)級(jí)指數(shù)PRI的評(píng)估，0分為無痛，3分為重度疼痛，共15個(gè)小項(xiàng)目，包括感覺項(xiàng)與疼痛項(xiàng)；第二項(xiàng)是VAS評(píng)估，0分為無痛，10為劇痛難忍；第三項(xiàng)是現(xiàn)在疼痛狀況PPI評(píng)估，0分時(shí)無痛，5分是極度疼痛。②功能活動(dòng)采取肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能(Melle)評(píng)分量表[11]進(jìn)行評(píng)定表，該表肩外展、肩中立位外旋、手到頸、手到脊柱、手到嘴五個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目為0～3分，共15分,得分越低，表明癥狀越輕，功能恢復(fù)越好。(2)療效標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)病癥診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)》中針對(duì)“肩周炎”的療效標(biāo)準(zhǔn)。以SF-MPQ和Melle評(píng)分的變化率來評(píng)價(jià)綜合療效，積分值=SF-MPQ評(píng)分+Melle 評(píng)分。計(jì)算公式采用尼莫地平法[12]：綜合改善率=[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%。①治愈：改善率≥90%，肩關(guān)節(jié)達(dá)到正常活動(dòng)范圍，肩部疼痛癥狀消失；②顯效：70%≤改善率<90%，肩部疼痛緩解顯著或基本消失，偶有疼痛，基本恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能；③有效：30%≤改善率<70%，肩部疼痛癥狀明顯減輕，部分改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能；④無效：改善率<30%，肩部活動(dòng)功能及疼痛癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、配對(duì)t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組SF-MPQ的各項(xiàng)指標(biāo)及總分比較 2組治療前的SF-MPQ的各項(xiàng)指標(biāo)(PRI總分、PRI感覺、PRI情感、VAS、PPI及SF-MPQ總分)評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),均高于治療后(P<0.01) 。2組接受治療后的PRI情感項(xiàng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而PRI感覺項(xiàng)、PRI總分VAS、PPI及SF-MPQ總分對(duì)照組均高于觀察組(P<0.05)(見表2)。

表2 2組SF-MPQ的各項(xiàng)指標(biāo)及總分比較分)

2.2 2組Melle評(píng)分比較 2組治療前的Melle評(píng)分相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),且均高于治療后(P<0.01)；接受治療后對(duì)照組的Melle評(píng)分高于觀察組(P<0.01)(見表3)。

表3 2組Melle評(píng)分比較分)

2.3 2組病人綜合臨床療效比較 2組病人接受治療后，觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)(見表4)。

表4 2組病人綜合臨床療效比較

3 討論

肩周炎在中醫(yī)學(xué)歸屬于“筋痹” “痹癥”的范疇?！端貑枴吩疲骸安≡诮?，筋攣節(jié)痛，不可行，名日筋痹”[13]。本病的因病機(jī)有內(nèi)外因，內(nèi)因主要為肝腎虧虛、脾胃虛弱、氣滯血瘀、經(jīng)絡(luò)痹阻，即不通則痛；而肝主筋，腎主骨，肝腎不足則精氣血無以濡養(yǎng)全身，即不榮則痛；外因主要為風(fēng)寒濕邪侵襲，年老體弱，正氣不足則邪氣乘虛而入并積聚于內(nèi)，外邪客于筋骨，因瘀致痛[14]。西醫(yī)認(rèn)為肩周炎是慢性勞損、外傷等所致的肩周關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶等軟組織出現(xiàn)無菌性炎癥、疼痛、粘連等障礙，其病程包括開始期、凍結(jié)期與解凍期這3個(gè)階段，若不及時(shí)治療會(huì)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙甚至殘疾的可能[15]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率為93.33%，對(duì)照組總有效率為83.33%，2組總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組優(yōu)于對(duì)照組；治療后,2組SF-MPQ中的PRI情感項(xiàng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明肩周炎病人對(duì)于情感狀態(tài)改善一致；2種治療均有效，均能改善SF-MPQ和Melle評(píng)分指數(shù)(P<0.01)。證明了針刺運(yùn)動(dòng)對(duì)于肩周炎的功能改善是有意義的，但結(jié)合徒手沖擊療法更能顯著性的改善病人的病情，緩解疼痛，提高肩關(guān)節(jié)及上肢功能與生活質(zhì)量。

大量的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)認(rèn)為，肩周炎與肩頸部及上肢骨關(guān)節(jié)神經(jīng)肌肉及筋膜等組織之間張力平衡、解剖力線關(guān)系等密切相關(guān)，而長期勞損或損傷促使肩周局部組織充血水腫、粘連滲出、鈣化攣縮等病理現(xiàn)象，進(jìn)而引起肩周疼痛，活動(dòng)功能受限，而肩部的疼痛點(diǎn)、卡壓點(diǎn)是其經(jīng)絡(luò)痹阻、不通則痛的典型體現(xiàn)，臨床處理這些痛點(diǎn)癥狀常有緩解，正如《素問·舉痛論》中提及的：“按之則氣血散，故按之痛止”[16]。近代學(xué)者將針刺肩關(guān)節(jié)周圍的痛點(diǎn)及筋膜結(jié)點(diǎn)進(jìn)行針刺，以局部取穴的原則結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理念，讓病人肩關(guān)節(jié)進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，將被動(dòng)針刺與主動(dòng)活動(dòng)相結(jié)合，以達(dá)到松解筋膜結(jié)點(diǎn)、消除炎癥、提高痛域、疏通經(jīng)絡(luò)的作用[17-19]。正如《靈樞·經(jīng)筋篇》云“以知為數(shù)，以痛為輸?！蓖绞譀_擊療法是通過對(duì)患部結(jié)構(gòu)進(jìn)行沖擊，產(chǎn)生力學(xué)沖擊與傳導(dǎo)，徒手沖擊過程中產(chǎn)生的振動(dòng)性效應(yīng)與沖擊效應(yīng)則形似中醫(yī)推拿的抖法和拍法，具有振動(dòng)、沖擊、拍打等推拿作用機(jī)制，具有舒筋通絡(luò)、活血化瘀、行氣止痛、滑利關(guān)節(jié)等功效。進(jìn)而改善使肩周的肌肉張力，松解組織粘連，疏通經(jīng)絡(luò)，以緩解肩部組織的緊張和痙攣，緩解疼痛，改善功能的作用，具有預(yù)防、改善、恢復(fù)的作用。徒手沖擊療法吸收了中醫(yī)推拿操作手法的技巧，以中醫(yī)推拿理論與西醫(yī)理念為指導(dǎo)，從整體出發(fā)，以局部治療相結(jié)合，確保鞏固肩周炎的治療療效[6]。

綜上所述，本研究通過針刺運(yùn)動(dòng)起到疏通經(jīng)絡(luò)、松解肌筋膜結(jié)點(diǎn)的作用，而徒手沖擊療法更是從整體上恢復(fù)肩部組織的解剖力線結(jié)構(gòu)與肌肉張力，兩者動(dòng)靜相合，相互促進(jìn)，共同提高肩周炎病人的痛域，消炎止痛，以恢復(fù)肩部功能。因此徒手沖擊療法聯(lián)合針刺運(yùn)動(dòng)能顯著性提高臨床療效，該方法切實(shí)可行，值得推廣。