孟娟

談到頭孢菌素皮試問題，很多人認(rèn)為青霉素和頭孢菌素都屬于β內(nèi)酰胺類藥物，都具有β內(nèi)酰胺環(huán)，青霉素給藥之前需要常規(guī)皮試，因此頭孢菌素也需要皮試。其實這個觀念是錯誤的。青霉素和頭孢菌素在結(jié)構(gòu)上有相似之處(圖1)，但由于青霉素β內(nèi)酰胺環(huán)連接的是噻唑環(huán)，而頭孢菌素β內(nèi)酰胺環(huán)連接的是噻嗪環(huán)，再加上側(cè)鏈的不同，導(dǎo)致青霉素和頭孢菌素進(jìn)入體內(nèi)生成的代謝產(chǎn)物并不相同。目前頭孢菌素的分解產(chǎn)物尚不明確，但現(xiàn)有證據(jù)表明頭孢菌素的抗原決定簇主要由其側(cè)鏈結(jié)構(gòu)所構(gòu)成，而非β內(nèi)酰胺環(huán)。

圖 1 青霉素和頭孢菌素分子結(jié)構(gòu)比較

青霉素與第一代頭孢菌素之間的交叉反應(yīng)概率較高，有研究證實約為10%，因為早期一代頭孢菌素中含有痕量青霉素，且早期頭孢菌素側(cè)鏈結(jié)構(gòu)與青霉素相同或相近。而第二代頭孢菌素與青霉素之間的交叉過敏反應(yīng)率僅為2%～3%，第三、四代頭孢菌素與青霉素之間的交叉過敏反應(yīng)率更低至0.17%～0.7%。青霉素過敏的患者，對第一代頭孢菌素過敏的概率較普通人群高，而第二代、第三代頭孢菌素過敏的發(fā)生率較普通人群無顯著差異[1-4]。青霉素的側(cè)鏈若和頭孢菌素的R1側(cè)鏈基團(tuán)相同或相似(頭孢氨芐、頭孢羥氨芐、頭孢拉定、頭孢克洛)，則可能發(fā)生交叉過敏[5]。研究證實，頭孢菌素之間的交叉過敏也主要由于相同或相似的R1側(cè)鏈基團(tuán)所導(dǎo)致[6]。

由于頭孢菌素體內(nèi)代謝產(chǎn)物尚不明確，無商業(yè)化皮試試劑；皮試靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值尚未確定，因此頭孢菌素皮試價值遠(yuǎn)不如青霉素皮試。韓國學(xué)者進(jìn)行一項研究，納入1421例患者，使用多種頭孢菌素對患者進(jìn)行皮試，其中74例(5.2%)至少對一種頭孢皮試陽性，但給予這些患者皮試陽性的藥物后均未出現(xiàn)速發(fā)過敏反應(yīng)，反而皮試陰性患者中有4例(0.28%)出現(xiàn)全身蕁麻疹和瘙癢，結(jié)論為由于靈敏度和陽性預(yù)測值過低，頭孢菌素常規(guī)皮試對速發(fā)過敏反應(yīng)無預(yù)測價值[7]。

歐美國家在使用頭孢菌素前常規(guī)不需要進(jìn)行皮試，但需要詳細(xì)詢問既往過敏史和用藥情況。既往有青霉素、頭孢菌素過敏主訴的患者，如需使用這類藥物，由變態(tài)反應(yīng)科醫(yī)生首先進(jìn)行青霉素、頭孢菌素的皮試，必要時進(jìn)行藥物激發(fā)試驗，以確認(rèn)或排除藥物過敏；確實過敏的患者選用與病史中致敏藥物側(cè)鏈不同的頭孢菌素進(jìn)行皮試及藥物激發(fā)試驗，以確認(rèn)可安全使用的頭孢菌素。

日本以前也曾要求給予頭孢菌素前常規(guī)進(jìn)行皮試，但在2004年基于頭孢菌素給藥前常規(guī)皮試篩查價值不大，美國不做給予頭孢菌素前常規(guī)皮試，其過敏反應(yīng)發(fā)生率低于日本，且皮試假陽性率高，而停止頭孢菌素用藥前常規(guī)皮試。2009年回顧頭孢菌素過敏反應(yīng)臨床數(shù)據(jù)，再次肯定不做皮試的決策。

我國《臨床用藥須知》以及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》均未要求給予頭孢菌素前常規(guī)進(jìn)行皮試，僅要求在“用本品前,必須詳細(xì)詢問患者先前是否有對頭孢菌素類、青霉素類或其他藥物的過敏史”。而國內(nèi)目前頭孢菌素皮試現(xiàn)狀混亂，有些省份要求做，有些省份不要求做，有些醫(yī)院要求做，有些不要求做。皮試液的規(guī)定也混亂，有些醫(yī)院頭孢菌素給藥前行青霉素G皮試，有些使用頭孢菌素藥物稀釋液，有些先做青霉素G皮試再做頭孢菌素皮試。國內(nèi)皮試操作均不加入陰性、陽性對照，皮試操作的護(hù)士沒有經(jīng)過變態(tài)反應(yīng)?？婆嘤?xùn)，無論操作方法還是結(jié)果判讀，均存在諸多問題，造成假陽性率極高，浪費大量人力、物力，延誤患者的治療，縮窄患者的抗菌藥物選擇范圍，同時也造成當(dāng)前抗菌藥物使用品種結(jié)構(gòu)不合理，并間接加劇細(xì)菌耐藥性增長趨勢。世界過敏學(xué)會/美國過敏及臨床免疫學(xué)會青霉素及頭孢菌素過敏檢測工作組在近期的一篇述評提到“目前所有的β內(nèi)酰胺類藥物過敏檢測方法(除藥物激發(fā)試驗外)用于低風(fēng)險的個體進(jìn)行過敏篩查都是有問題的”，“不推薦對無β內(nèi)酰胺類藥物過敏反應(yīng)史的患者在給藥前進(jìn)行皮膚試驗。在β內(nèi)酰胺類藥物給藥前進(jìn)行皮膚試驗的國家，皮膚試驗的假陽性率非常高”[8]。

綜上所述，頭孢菌素給藥前常規(guī)皮試預(yù)測過敏風(fēng)險無科學(xué)依據(jù)，國際指南反對，國內(nèi)無法規(guī)要求，且弊大于利，是沒有必要的。由于沒有準(zhǔn)確預(yù)估頭孢菌素過敏的方法(除非進(jìn)行激發(fā)試驗)，只有加強(qiáng)用藥前藥物過敏病史的詢問及甄別，加強(qiáng)用藥后監(jiān)測，出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)后進(jìn)行及時、正確進(jìn)行救治。