潘珍萍 鐘丹妮 王洲洪

（1.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西南寧 530021；2.南寧市第一人民醫(yī)院，廣西南寧 530022）

在我國(guó)城市中早產(chǎn)兒的出生率高達(dá)7.8%[1]，早產(chǎn)兒的存活率逐漸提高，預(yù)后及生活質(zhì)量也不斷改善，這與圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)及新生兒救治技術(shù)的進(jìn)步息息相關(guān)。新生兒臍靜脈置管術(shù)是20世紀(jì)80年代末根據(jù)臍血管解剖特點(diǎn)成功開創(chuàng)的一項(xiàng)臨床救治新技術(shù)，臍靜脈（umbilical vein，UV）、靜脈導(dǎo)管（ductus venosus，DV）、門靜脈左支（left portal vein，LPV）三者相連，DV為UV的直接延續(xù)，止于下腔靜脈（inferior vena cava，IVC），臍靜脈置管經(jīng)過(guò)DV能達(dá)到IVC[2]。臍靜脈置管（UVC）在危重兒出生后即可操作，具有快捷建立靜脈通道、保證新出生危重兒的搶救、能較長(zhǎng)時(shí)間保留等優(yōu)點(diǎn)，大多用于經(jīng)臍靜脈給藥、輸注靜脈營(yíng)養(yǎng)液、新生兒換血、輸血、取靜脈血標(biāo)本、中心靜脈壓測(cè)定等[3]。因此，本研究旨在探討UVC導(dǎo)管留置時(shí)間對(duì)并發(fā)癥的影響，以及分析其并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2018年12月南寧市第一人民醫(yī)院新生兒科成功行臍靜脈置管術(shù)的286例早產(chǎn)兒，均在出生后5 h內(nèi)完成UVC；出生胎齡為25.6～36.6周，平均胎齡（32.25±0.98）周；出生體質(zhì)量800～2 500 g，平均體質(zhì)量（1 520±24.6）g；導(dǎo)管留置時(shí)間1～28 d，平均留置時(shí)間（9.65±0.31）d。按照導(dǎo)管留置時(shí)間的長(zhǎng)短分為≤10 d組（n=149）和＞10 d組（n=137）。兩組患兒一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①出生體質(zhì)量＜2 500 g，胎齡≤36.6周的早產(chǎn)兒；②評(píng)估需要長(zhǎng)期輸注靜脈營(yíng)養(yǎng)或病情危重需要置管的早產(chǎn)兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臍帶結(jié)扎位置過(guò)低、臍帶干結(jié)及先天性臍血管畸形的早產(chǎn)兒；②下肢或臀部有供血障礙的早產(chǎn)兒；③置管前已有臍炎、腹膜炎、腹脹、腹壁缺損、非紅系細(xì)胞（NEC）等腹部疾病的早產(chǎn)兒。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

①導(dǎo)管相關(guān)性感染參考血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的循證醫(yī)學(xué)指南；②置管后腹脹參考臨床研究；③NEC參考《實(shí)用新生兒科學(xué)》第4版[4]；④臍出血參考相關(guān)臨床研究；⑤心律失常參考《實(shí)用新生兒科學(xué)》第4版；⑥血栓或堵管參考臨床研究[5]；⑦置管后導(dǎo)管移位參考臨床研究[6]。置管前無(wú)并發(fā)癥，置管后出現(xiàn)并發(fā)癥，需拔除臍靜脈導(dǎo)管和（或）合理處理后緩解，病例已校正，均按上述標(biāo)準(zhǔn)判斷。

1.4 方法

參照《實(shí)用新生兒學(xué)》第 4 版，將患兒置于無(wú)菌輻射臺(tái)，術(shù)者嚴(yán)格洗手，穿戴手術(shù)衣、口罩、帽子、手套，嚴(yán)格消毒臍部及其周圍皮膚，鋪蓋無(wú)菌孔巾，用無(wú)菌刀片在距臍帶根部1 cm處將臍帶切斷，準(zhǔn)確辨認(rèn)臍靜脈。統(tǒng)一使用法國(guó)美德醫(yī)用導(dǎo)管研制集團(tuán)研發(fā)的嬰兒臍靜脈導(dǎo)管，將充滿肝素生理鹽水的注射器針筒連接臍靜脈導(dǎo)管，使導(dǎo)管內(nèi)充滿液體，導(dǎo)管內(nèi)不得留有氣體，左手用鑷子鉗住臍帶根部，右手用鑷子打開臍靜脈并將導(dǎo)管逐步插入臍靜脈內(nèi)，邊插邊回抽血，回血順暢無(wú)阻力，導(dǎo)管無(wú)回彈現(xiàn)象，標(biāo)準(zhǔn)置管深度為體質(zhì)量（kg）×1.5 + 5.5 cm，固定導(dǎo)管。若導(dǎo)管插入過(guò)程中回抽血液不暢有阻力或?qū)Ч芑貜?，提示?dǎo)管不能插至標(biāo)準(zhǔn)置管深度，將導(dǎo)管放置臍靜脈內(nèi)、使導(dǎo)管末端距離臍帶根部3～5 cm并固定，為低位臍靜脈置管。術(shù)畢即行床邊拍攝胸腹X線，導(dǎo)管末端在膈肌上0.5～1.0 cm為標(biāo)準(zhǔn)臍靜脈置管，導(dǎo)管插入過(guò)深者可根據(jù)胸腹X線反映的長(zhǎng)度在無(wú)菌下向外調(diào)整為標(biāo)準(zhǔn)臍靜脈置管。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料用[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。先篩出兩組患兒中有顯著差異的并發(fā)癥，對(duì)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析，針對(duì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量因素再進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，計(jì)算OR值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒并發(fā)癥的發(fā)生情況比較

兩組患兒導(dǎo)管相關(guān)性感染、置管后腹脹發(fā)生情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患兒臍靜脈置管術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.2 兩組患兒導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素分析

①本研究中出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染的 UVC ＞10 d有7 例，無(wú)導(dǎo)管相關(guān)性感染的＞10 d有130例，UVC 導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素分析，見表 2。

②臍靜脈置管術(shù)后導(dǎo)管留置時(shí)間≤10 d共149例，發(fā)生腹脹23例，導(dǎo)管留置時(shí)間＞10 d共137例，發(fā)生腹脹6例；臍靜脈置管術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)臍靜脈置管共205例，置管后腹脹12例；低位臍靜脈置管共81例，置管后腹脹17例，見表 3、表 4。

3 討論

UVC是危重早產(chǎn)兒早期良好的靜脈通道。新生兒UVC基于臍血管解剖學(xué)基礎(chǔ)上，在肉眼可見的臍血管橫斷面操作，清晰度高，置管條件良好，臍帶未干結(jié)前置管，成功率高。一般在出生后24 h內(nèi)置管，最長(zhǎng)可在72 h內(nèi)置管，否則時(shí)間長(zhǎng)后需要外科切開方能行UVC，增加了置管的難 度。

表2 臍靜脈置管術(shù)后患兒導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素分析[例（%）]

表3 臍靜脈置管術(shù)后患兒發(fā)生腹脹的危險(xiǎn)因素分析[例（%）]

表4 臍靜脈置管術(shù)后患兒發(fā)生腹脹的多因素 Logistic回歸分析

導(dǎo)管相關(guān)性感染（CRI）有導(dǎo)管定植、靜脈炎、出口部位感染、血流感染等類型。相關(guān)研究[7]表明臍靜脈置管相關(guān)性感染與院感的病原體密切相關(guān)、保持一致，不同的年份、不同區(qū)域?qū)Ч芘囵B(yǎng)的病原體有所差異。本研究結(jié)果顯示，皮下導(dǎo)管培養(yǎng)出病原微生物，拔管時(shí)同時(shí)查血培養(yǎng)均為陰性，故考慮為導(dǎo)管定植，無(wú)CRI其他類型的患兒。表明新生兒臍靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染為G+球菌、G-桿菌、念珠菌，以細(xì)菌感染為主，其次是念珠菌，這可能與院感的病原微生物有關(guān)。本研究結(jié)果同時(shí)顯示，CRI在導(dǎo)管留置＞10 d組較≤10 d組發(fā)生率高（P＜0.05），且隨著導(dǎo)管留置時(shí)間的增加，病原微生物黏附臍帶殘端并繁殖也會(huì)增多，造成表皮病原微生物移位，臍靜脈置管后護(hù)理次數(shù)增多，導(dǎo)管內(nèi)Fib沉積和血栓形成等。

由表1的結(jié)果可以看出，置管后腹脹在導(dǎo)管留置≤10 d組較＞10 d組發(fā)生率高（P＜0.05），分析置管后發(fā)生腹脹的危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)低位UVC發(fā)生腹脹的概率較標(biāo)準(zhǔn)UVC高，而低位UVC保留時(shí)間一般不超過(guò)7 d，可能使≤10 d組發(fā)生腹脹的概率高于＞10 d組。從表3、表4的結(jié)果看出，置管后發(fā)生腹脹的原因與導(dǎo)管末端位置關(guān)系密切，低位UVC出現(xiàn)腹脹的概率是標(biāo)準(zhǔn)UVC的4.013倍。低位UVC引起腹脹可能原因有：臍靜脈與門靜脈左支有交匯，導(dǎo)管位置較淺或?qū)Ч芪恢貌划?dāng)（如近肝門處）輸注液體部分或全部進(jìn)入肝臟內(nèi)，引起肝臟內(nèi)血流壓力增加而導(dǎo)致門靜脈壓增高，早產(chǎn)兒胃腸功能發(fā)育不成熟、自身調(diào)節(jié)能力差，導(dǎo)致胃腸道血液循環(huán)障礙甚至出現(xiàn)胃腸道淤血，使胃腸道功能受影響，從而出現(xiàn)腹脹、NEC等。臍靜脈存在較多分支，經(jīng)驗(yàn)性置管未必能順利把臍靜脈導(dǎo)管置至下腔靜脈開口，如果條件允許可采用B超引導(dǎo)下置管，置管后采用標(biāo)準(zhǔn)X線或超聲[8]定位、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)導(dǎo)管末端的位置，使臍靜脈置管位置更加精準(zhǔn)，減少并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，UVC導(dǎo)管留置時(shí)間延長(zhǎng)，可增加導(dǎo)管相關(guān)性感染的風(fēng)險(xiǎn)，而標(biāo)準(zhǔn)UVC術(shù)后發(fā)生腹脹的概率較低。針對(duì)上述危險(xiǎn)因素，可以采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防或處理措施，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，使臨床上更好地應(yīng)用UVC。