賈文祥

[內(nèi)蒙古科技大學(xué)綜合門診部（校醫(yī)院），內(nèi)蒙古包頭 014010]

當前牙科醫(yī)學(xué)中年輕恒牙根尖周炎多采用牙髓血運重建術(shù)、根尖誘導(dǎo)成形術(shù)、根尖屏障術(shù)進行治療，后兩組為根管充填治療，應(yīng)用存在一定的缺陷[1]。牙髓血運重建術(shù)應(yīng)用在8～16歲患者牙根炎癥治療中，可以有效促進牙根繼續(xù)發(fā)育。主要因為年輕恒牙本身的增殖功能較強，可分化干細胞功能，愈合能力較強，可再生能力較強。近年研究表明[2]，牙髓血運重建術(shù)的應(yīng)用，能夠促進年輕恒牙牙根的繼續(xù)發(fā)展。牙髓血運重建術(shù)本身是依賴根管內(nèi)殘留的牙髓組織、根尖組織活力，可促使根管內(nèi)發(fā)生組織再生。本研究選取30例患者（共40顆恒牙）進行研究，探討根尖孔寬大年輕恒牙治療中應(yīng)用牙髓血運重建術(shù)的臨床效果，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年1月內(nèi)蒙古科技大學(xué)綜合門診部收治的30例根尖周炎患者為研究對象，其中男性19例，女性11例，患者年齡8～13歲，平均年齡（10.1±1.8）歲；總計40顆患牙，上頜牙21顆，下頜牙19 顆。本研究使用的材料及器材包括：5.25%次氯酸鈉；生理鹽水（北京生物制藥研究所，國藥準字S10870001，規(guī)格：0.5 mL/支）；甲硝唑（西案交大瑞鑫藥業(yè)有限公司，國藥準字H61023092，規(guī)格：0.2 g）、米諾環(huán)素（西安迪賽藥業(yè)有限公司，國藥準字H20093336，規(guī)格：50 mg）、環(huán)丙沙星三聯(lián)（上海金城素智藥業(yè)有限公司，國藥準字H31020411，規(guī)格：0.25 g）、抗生素糊劑；玻璃離子水門汀；2%利多卡因（珠海潤都制藥有限公司，國藥準字H20043049，規(guī)格：5 mL）；MAT；超聲根管蕩洗挫；牙科顯微鏡及X射線機；根充器、車針。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①患牙松動或有叩痛；②X線檢查發(fā)現(xiàn)患牙牙根尚未發(fā)育完成，且牙周膜增寬；③十個鈣化階段（Nolla分期）為年輕恒牙（7～9期）；④患者家屬知情并簽署知情同意書。

排除標準：①有抗生素過敏史患者；②存在影響本研究結(jié)論疾病的患者。

1.3 方法

①根管消毒：使用橡皮障隔濕處理，常規(guī)備洞開髓，根管使用5.25%的次氯酸鈉、生理鹽水反復(fù)交替沖洗，吸潮紙尖干燥根管。使用低速馬達螺旋輸送器導(dǎo)入三聯(lián)抗菌糊劑，玻璃離子暫封。3周后患者到院復(fù)查，若患牙無叩痛感、牙齦不紅腫、牙齒松動正常則行牙髓血運重建術(shù)。若牙根尖周炎癥未消除，則重復(fù)上述步驟開展持續(xù)治療，直到患牙的臨床檢查為陰性。②牙髓再血管化：口腔黏膜常規(guī)消毒，使用2%的利多卡因進行局部麻醉，使用橡皮障隔離患牙，將窩洞內(nèi)的封存物取出。根管使用5.25%的次氯酸鈉、生理鹽水反復(fù)交替沖出三聯(lián)抗菌糊劑，吸潮紙尖干燥根管。依照術(shù)前X線的檢查，分析根管長度，手術(shù)顯微鏡下采用15號K銼誘導(dǎo)根尖組織出血，用蘸有無菌生理鹽水的小棉球，使出血止于釉牙髓界下2～3 mm，靜待15 min血凝塊形成，將調(diào)制好的根管充填劑（MTA）放在血凝塊表面，將浸潤有生理鹽水的微濕棉球放置其中，并使用玻璃離子封存。1周后患者無不適癥狀，則將玻璃離子去除，將棉球去除，并使用樹脂進行永久充填。

1.4 觀察指標

患者術(shù)后3～6月到內(nèi)蒙古科技大學(xué)綜合門診部復(fù)查，持續(xù)隨訪6～24月，結(jié)合X線片評價治療效果。治療有效率=治療有效例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 23.0軟件進行數(shù)據(jù)處理分析，計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療有效率

30例患者中，3號無效，13、24、28號根管鈣化，根尖病變消失，治療有效率=26/30×100%=86.67%，見表1。

表1 治療有效率[例（%）]

2.2 患牙愈合情況

牙根尖病變消失，牙根繼續(xù)發(fā)育或根尖孔閉合26例；牙根尖病變消失，根管出現(xiàn)鈣化現(xiàn)象2例；牙根尖周圍病變愈合，但治療方案實施后24月內(nèi)根尖孔未閉合1例。

3 討論

根尖孔寬大年輕恒牙根尖周炎主要是由于牙根尖周組織發(fā)生慢性或急性炎癥，其發(fā)病因素較多，細菌感染、牙髓組織大部分或全部壞死、牙髓炎發(fā)展晚期可誘發(fā)該病，由于牙齒遭遇外力撞擊受到劇烈創(chuàng)傷亦可誘發(fā)該病。此外，在治療的過程中醫(yī)源性感染同樣能夠?qū)е略摬“l(fā)生。急性根尖孔寬大年輕恒牙根尖周炎臨床表現(xiàn)為早期患牙會發(fā)生輕度疼痛，咬緊患牙能夠暫緩疼痛?；颊咛弁锤袨槌掷m(xù)性自發(fā)性痛，且范圍局限。伴隨急性根尖周炎炎癥持續(xù)發(fā)展會導(dǎo)致患者形成急性根尖膿腫，患者疼痛加劇，輕叩患牙疼痛顯著，且會發(fā)生持續(xù)性跳痛?；佳滥撘簳U散至骨膜下，導(dǎo)致患牙腫脹疼痛感較為明顯。膿液若穿刺骨膜達到黏膜下，則會減輕疼痛感。慢性根尖周炎臨床表現(xiàn)為根尖囊腫，牙齒變色，囊腫持續(xù)增大則會迫使周圍骨質(zhì)吸收，有乒乓球感。根尖膿腫在患牙處有瘺管，瘺管處會發(fā)生肉芽組織增生，因瘺管持續(xù)引流則不易發(fā)生急性炎癥。根尖肉芽腫無自發(fā)疼痛，患者會感覺咬合無力、咀嚼不適，叩診時存在異樣感，患牙已壞死，若機體抵抗力較差時，可能會發(fā)生急性發(fā)作。臨床治療根尖孔寬大年輕恒牙根尖周炎方式較多，如三氧化礦物凝聚體根尖屏障術(shù)、根尖誘導(dǎo)成形術(shù)、牙髓血運重建術(shù)等。盡早、及時的進行治療，可有效保留牙齒。

傳統(tǒng)治療根尖孔寬大年輕恒牙根尖周炎主要通過根尖誘導(dǎo)成形術(shù)與根尖屏障術(shù)治療，而根尖誘導(dǎo)成形術(shù)與根尖屏障術(shù)主要是消除牙根組織周圍炎癥，將牙根封閉起來，但未發(fā)育完全的年輕恒牙，其牙根為喇叭口狀，未封閉的狀況較易遭受感染，僅通過將根尖封閉消除牙周組織炎癥，延長年輕恒牙的使用時間。牙髓血運重建術(shù)主要為根管進行有效消毒，保護牙髓干細胞、牙周韌帶干細胞以及牙乳頭間充質(zhì)細胞，通過根管內(nèi)血凝塊，創(chuàng)造良好的干細胞分化、繁殖的微環(huán)境，從而達到促進牙根持續(xù)發(fā)育的目的，是再生性牙髓治療中較為易行的干預(yù)手段。血運重建實際上屬于自體支架植入，自體支架來源于根尖周組織血凝塊。牙髓血運重建術(shù)相較于根尖誘導(dǎo)成形術(shù)優(yōu)勢顯著，能夠生成類似牙髓的組織，促進牙本質(zhì)持續(xù)生長，增加牙根長度與根管壁厚度，降低患者遠期根折的風(fēng)險。牙髓血運重建術(shù)應(yīng)用在8～16歲患者牙根炎癥治療中，可以有效促進牙根繼續(xù)發(fā)育。主要是因為年輕恒牙本身的增殖功能較強，可分化干細胞功能，愈合、再生能力較強。本研究中所有患者的Nolla 分期均為7～9期以內(nèi)，均為年輕恒牙，且存在著粗大的根尖孔，愈合潛力較大。

研究表明，根尖孔越粗，則牙髓組織再生概率越高[3]。牙髓血運重建術(shù)本身是依賴根管內(nèi)殘留的牙髓組織、根尖組織活力，可促使根管內(nèi)發(fā)生組織再生[4]。

本研究中，納入的患者均為根尖周炎年輕恒牙，26例患者經(jīng)過根管消毒且血運重建后，牙根可繼續(xù)發(fā)育。1例患者雖然根尖周炎癥消失，但在實施這一治療方案后，患者24月內(nèi)牙根未繼續(xù)發(fā)育。考慮是因為根尖感染過于嚴重，或感染時間較長，影響了根尖組織的活力，進而阻礙其發(fā)展。

牙髓血運重建術(shù)可實現(xiàn)根管系統(tǒng)感染的強力控制，其中次氯酸鈉能夠提升牙根尖內(nèi)細胞存活率[5]。有研究表明[6]，就感染根管沖洗，選擇5.25%次氯酸鈉與生理鹽水反復(fù)交替沖洗，將三聯(lián)抗生素糊劑作為消毒藥物，能夠?qū)崿F(xiàn)徹底消毒。且在根管內(nèi)放置抗生素糊劑，能夠?qū)毎l(fā)揮一定的刺激作用，促進新生組織緊貼壁面生長。本研究表明，將抗菌糊劑封存在根管內(nèi)，封藥1～3周后患者患牙癥狀均消失，感染得到有效控制，為治療方案的實施奠定基礎(chǔ)。研究中一些竇性患者，在實施次氯酸鈉沖洗根管方案+抗菌糊劑根管封藥4周后，臨床癥狀均消失。結(jié)果表明，根管藥物沖洗，結(jié)合根管內(nèi)藥物封存，可有效控制根尖及周圍的炎癥[7]。

研究表明[8]，牙髓血運重建術(shù)后的根管內(nèi)壁有牙骨質(zhì)樣硬組織沉積，其根尖部也可見硬組織沉積。本研究病例中出現(xiàn)3例根管內(nèi)鈣化患者。有研究表明[9]，實施該治療方案后，可促進患牙牙根繼續(xù)發(fā)展，其原因是根尖部的牙骨質(zhì)或牙骨質(zhì)樣組織從根尖部及根管外向根管內(nèi)側(cè)壁不斷沉積所致。需要注意的是，若過度沉積將會導(dǎo)致牙根根管出現(xiàn)鈣化現(xiàn)象。本研究中鈣化患者，均為牙尖鈣化，1例患者實施重建術(shù)后6個月發(fā)現(xiàn)根管內(nèi)側(cè)存在鈣化，術(shù)后20 個月發(fā)現(xiàn)根尖區(qū)存在鈣化影像，與凌均棨等[10]研究結(jié)論基本相似。

綜上所述，通過實施牙髓血運重建術(shù)，能夠促使牙根繼續(xù)發(fā)育，期間產(chǎn)生的鈣化現(xiàn)象均是由根管內(nèi)壁沉積導(dǎo)致，隨著觀察時間的延長，其鈣化現(xiàn)象會加劇。牙髓血運重建術(shù)應(yīng)用還需要更多的理論支持，應(yīng)當加大實驗研究，開展更多的臨床工作，并推動其應(yīng)用。