徐海東
(北京市房山區(qū)第一醫(yī)院,北京 102400)
急性膽囊炎是一種細(xì)菌感染性或者膽囊管阻塞性的膽囊炎癥,為外科常見急腹癥[1]。目前首次發(fā)病患者多采用保守治療,后會因結(jié)石無法排除導(dǎo)致再次發(fā)病,使膽囊積水、膽囊積膿、膽囊穿孔等并發(fā)癥風(fēng)險增加[2]。手術(shù)是治療急性膽囊炎的主要手段,開腹手術(shù)對患者造成創(chuàng)傷較大,術(shù)后并發(fā)癥多[3]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)可減輕患者痛楚,具有術(shù)后康復(fù)快、兼具微創(chuàng)等優(yōu)勢,在臨床上已廣泛應(yīng)用。本研究回顧性分析2018年1月至2019年2月北京市房山區(qū)第一醫(yī)院收治的62例膽囊炎患者的臨床資料,對比腹腔鏡治療早期急性膽囊炎與慢性膽囊炎的療效,結(jié)果如下。
回顧性分析2018年1月至2019年2月北京市房山區(qū)第一醫(yī)院收治的62例膽囊炎患者的臨床資料,依據(jù)發(fā)病急性程度分為早期急性膽囊炎組(n=34)及慢性膽囊炎組(n=28)。早期急性膽囊炎組男性18例,女性16例;年齡20~60歲,平均年齡(42.52±4.85)歲;合并膽囊疾?。耗懩曳e水15例,積膿2例,穿孔6例,膽漏4例。慢性膽囊炎組男性10例,女性18例;年齡21~59歲,平均年齡(41.75±4.94)歲;合并膽囊疾?。耗懩曳e水14例,積膿3 例,穿孔7例,膽漏3例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
急性膽囊炎組納入標(biāo)準(zhǔn):①檢查過程中按壓患者上腹部位具有明顯肌肉緊張、疼痛等情況,血常規(guī)檢查結(jié)果表明中性粒細(xì)胞及白細(xì)胞水平異常,超聲檢查提示膽囊壁明顯增厚,表現(xiàn)為毛糙狀;②患者時常感到惡心、嘔吐,長時間發(fā)熱[4];③疾病診斷明確,膽囊炎癥無或輕,具備LC手術(shù)指征;④年齡20~60歲;⑤ASA級為II或者I級;⑥無上腹部手術(shù)史;⑦無腹膜炎、膽囊炎反復(fù)發(fā)作等疾病。
慢性膽囊炎納入標(biāo)準(zhǔn):①無急性發(fā)作特點;②手術(shù)時間距離上次疾病發(fā)作的時間間隔在3個月以上。
排除標(biāo)準(zhǔn):①曾具有胃癱、胃腸手術(shù)等原因引起的惡心、嘔吐病史;②精神障礙、語言障礙;③合并肺、心、腎等臟器疾?。虎軙瀯影Y、心臟傳導(dǎo)阻滯、竇性心動過緩等患者;⑤合并急慢性膽管炎;⑥合并血壓系統(tǒng)病變或者自身免疫性疾病。
兩組患者均取平臥位,麻醉成功后,常規(guī)術(shù)野消毒鋪巾。調(diào)整體位為頭高腳低15°,左側(cè)位15°。于臍上緣切開皮膚1 cm,提起股壁,穿刺針穿刺,2次落空感后,注水試驗陽性,建立二氧化碳?xì)飧?,腹腔?nèi)壓力設(shè)定為10 mm Hg,提起腹壁,10 mm套管針(Trocar)穿刺順利,置入腹腔鏡探查肝臟質(zhì)地,大小顏色正常。于劍突下2 cm右旁l cm處切開皮膚l cm,10 mm Trocar穿刺順利,置入分離鉗。于右鎖骨中線肋緣下3 cm,5 mm Trocar穿刺順利,置入無損傷抓鉗兩把。將腸管及大網(wǎng)膜向下推顯露膽囊及膽囊三角,分離膽囊三角前后漿膜,顯露膽囊管及膽囊動脈,距膽總管約5 mm置可吸收夾2枚及鈦夾1枚,同時可吸收夾夾閉膽囊動脈,切斷膽囊管后電凝分離膽囊床切除膽囊,膽囊床電凝止血,沖洗創(chuàng)面再次顯露膽囊床及膽囊三角無明顯活動出血及膽瘺[5],膽囊床置可吸收止血紗布。膽囊置入取物袋經(jīng)臍孔取出,再次探查各戳孔無活動出血后取出Trocar,關(guān)閉氣腹,逐層關(guān)腹,術(shù)畢。術(shù)中順利,術(shù)后返病房。
①對比兩組患者中轉(zhuǎn)開腹率。②對比兩組患者手術(shù)時間、腹腔引流量、術(shù)中出血量、住院時間、首次排氣時間、腸道蠕動恢復(fù)時間。其中,術(shù)中出血量采用敷料清點法對出血量進(jìn)行評估[6];腸道蠕動恢復(fù)時間以肛門排氣或排便為準(zhǔn)[7-8]。
早期急性膽囊炎組患者中,1例患者因為存在廣泛黏連,無法顯露,手術(shù)過程中轉(zhuǎn)為開腹;慢性膽囊炎組患者中,2例患者因為膽囊解剖結(jié)構(gòu)異常,手術(shù)過程中轉(zhuǎn)為開腹,兩組患者中轉(zhuǎn)開腹率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。
慢性膽囊炎組手術(shù)時間短于早期急性膽囊炎組,術(shù)中出血量高于早期急性膽囊炎組(P<0.05);兩組住院時間、首次排氣時間、腸道蠕動恢復(fù)時間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),兩組患者均無并發(fā)癥發(fā)生,見表1。
表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較(±s)
表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較(±s)
組別 n 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(mL) 住院時間(d) 術(shù)后首次排氣時間(h)術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間(h)慢性膽囊炎組 28 45.52±5.82 122.85±12.85 3.65±1.45 22.65±5.85 29.86±5.65早期急性膽囊炎組 34 56.59±6.52 102.56±11.52 3.79±0.96 21.96±6.35 26.96±5.82 P<0.05 <0.05 >0.05 >0.05 >0.05
急性膽囊炎是由于膽囊管阻塞和細(xì)菌侵襲而引起的膽囊炎癥[9]。本研究采用的腹腔鏡手術(shù)具有手術(shù)切口少,創(chuàng)傷小,感染風(fēng)險低的優(yōu)勢,可促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)以及術(shù)后腸胃功能恢復(fù),并能緩解患者疼痛程度,降低其手術(shù)費用。手術(shù)過程中,通過縫線懸吊膽囊壺腹及膽囊底,最終構(gòu)成清晰三角,充分暴露患者膽囊三角,進(jìn)而降低膽道損傷,并且臍部僅置入超聲刀及腹腔鏡,減少了1枚Trocar的使用,減少了器械間相互感染的風(fēng)險,確保手術(shù)進(jìn)行。
應(yīng)激反應(yīng)是人體受到損傷后自行產(chǎn)生的自我保護(hù)機(jī)制,可導(dǎo)致免疫功能損傷,而且引起一系列應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反 應(yīng)。
腹腔鏡膽囊手術(shù)過程中,因小血管損傷導(dǎo)致的出血可通過電凝進(jìn)行處理。急性膽囊炎患者存在的充血,血管擴(kuò)張癥狀,多與其炎癥病變程度以及膽囊床有關(guān)。在發(fā)病72 h以內(nèi),膽囊炎患者常存在嚴(yán)重水腫,輕度充血[10]等臨床表現(xiàn),因此,采用電凝可極易控制術(shù)中出血。利用冷水沖洗可進(jìn)行止血,在三角區(qū)分離過程中能通過吸引器進(jìn)行吸引的時候進(jìn)行沖洗,而且進(jìn)行鈍性分離,提高手術(shù)視野清晰程度,降低中轉(zhuǎn)開腹率[11]。
本研究早期急性膽囊炎組患者中,1例患者因為存在廣泛黏連,無法顯露,手術(shù)過程中轉(zhuǎn)為開腹;慢性膽囊炎患者中,2例患者因為膽囊解剖結(jié)構(gòu)異常,手術(shù)過程中轉(zhuǎn)為開腹,兩組患者中轉(zhuǎn)開腹率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。在腹腔鏡手術(shù)無法實施時,開腹手術(shù)是腹腔鏡手術(shù)的有效保障。慢性膽囊炎組患者手術(shù)時間短于早期急性膽囊炎組,術(shù)中出血量高于早期急性膽囊炎組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組住院時間、首次排氣時間、腸道蠕動恢復(fù)時間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05),兩組患者均無并發(fā)癥發(fā)生。本研究結(jié)果表明,采用腹腔鏡手術(shù)治療早期急性膽囊炎時,效果優(yōu)于治療慢性膽囊炎,手術(shù)時間短,安全有效,與既往研究[12]一致。原因在于,急性膽囊炎患者在發(fā)病及病情演變期間可導(dǎo)致膽囊壁明顯變厚,促進(jìn)血管擴(kuò)張,甚至導(dǎo)致漿膜炎癥,然而在發(fā)病72 h以內(nèi),患者黏連比較松,極易在手術(shù)過程中分離,采用腹腔鏡手術(shù)比較容易。但是在72 h以后,患者炎癥持續(xù)惡化,膽囊黏膜層水腫變得更加嚴(yán)重,質(zhì)地變得脆弱,增加積膿發(fā)生風(fēng)險,周圍組織黏連致密,三角區(qū)變得更加紊亂,無法分辨膽囊結(jié)構(gòu),進(jìn)而延長手術(shù)時間。
綜上所述,采用腹腔鏡手術(shù)治療早期急性膽囊炎與慢性膽囊炎,在住院時間及術(shù)后胃腸道恢復(fù)方面的效果相當(dāng),但在治療早期急性膽囊炎時效果更佳,手術(shù)時間短,安全有效。