張麗燕，國(guó)仁秀，張婷婷，梁亞茹，許晨輝

(北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所 消化腫瘤內(nèi)科，北京100142)

味覺(jué)改變(chemotherapy-induced taste alteration，CiTA)，是指味覺(jué)受損或味覺(jué)反常，或一種不愉快的味覺(jué)變化[1]，包括味覺(jué)缺失、味覺(jué)減退、味覺(jué)不良、味覺(jué)倒錯(cuò)和幻味覺(jué)等。研究[2-4]顯示，腫瘤患者因化療藥物以及疾病等原因?qū)е挛队X(jué)改變的發(fā)生率高達(dá)36%～84%，且約有40%的腫瘤化療患者因味覺(jué)改變出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良[5]，并最終導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量降低[6]、預(yù)后不良。本研究旨在結(jié)合國(guó)外經(jīng)驗(yàn)探討有效的干預(yù)策略，以緩解化療患者味覺(jué)改變，提高患者的生活質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 便利抽樣選取2018年9月至2019年7月于北京某三級(jí)甲等腫瘤醫(yī)院住院的化療患者。其中，2018年9-12月入組的患者設(shè)為對(duì)照組，2019年4-7月入組的患者設(shè)為干預(yù)組。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡 ≥18周歲；病理學(xué)確診為惡性腫瘤；化療2次及以上；經(jīng)中文版化療相關(guān)味覺(jué)改變量表(the chemotherapy-induced taste alternation scale，CiTAS)[5]評(píng)估為味覺(jué)改變；預(yù)計(jì)生存期≥6個(gè)月，有讀寫能力；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：首次化療者；同時(shí)放療者；不能經(jīng)口進(jìn)食者；有精神或意識(shí)障礙者。應(yīng)用PASS軟件計(jì)算樣本量,結(jié)果為每組60人，按10%失訪計(jì)算，確定樣本量為66例。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組 行常規(guī)宣教，對(duì)于惡心、嘔吐等癥狀嚴(yán)重者告知醫(yī)生予以處理，出院時(shí)告知居家飲食和營(yíng)養(yǎng)的方法及注意事項(xiàng)。

1.2.2 干預(yù)組 成立多學(xué)科小組，由1名營(yíng)養(yǎng)師、1名腫瘤醫(yī)生、1名康復(fù)科醫(yī)生和4名工作5年以上的主管護(hù)士組成。入院后，護(hù)士應(yīng)用CiTAS評(píng)估患者上一周期味覺(jué)改變的程度與表現(xiàn)類型，參照賓夕法尼亞大學(xué)腫瘤中心健康管理指南[7]結(jié)合患者飲食習(xí)慣，制定個(gè)體化的干預(yù)方案[7-9]：對(duì)于味覺(jué)缺失者，告知進(jìn)食味道濃重的食物；經(jīng)常變換食物種類、菜色搭配及烹調(diào)方法；對(duì)于味覺(jué)減退者，指導(dǎo)吃硬糖、口香糖；增加食鹽、糖、香料等調(diào)味品；對(duì)于口腔異味者，指導(dǎo)其進(jìn)食清淡食物，采取蒸煮等烹飪方式，避免冷食；對(duì)于味覺(jué)倒錯(cuò)的患者，指導(dǎo)減少鹽、糖等調(diào)味品；用果汁、糖、料酒浸泡肉類，以提高對(duì)肉類的接受度；出現(xiàn)幻味覺(jué)時(shí)，指導(dǎo)使用塑料或陶瓷餐具，避免使用金屬餐具和罐裝飲料；進(jìn)冷食，避免牛肉；對(duì)于出現(xiàn)苦味者，指導(dǎo)使用醋、糖、檸檬汁等調(diào)味；口腔干燥者多飲水，注意口腔衛(wèi)生；對(duì)于惡心嘔吐等不良反應(yīng)嚴(yán)重者，告知主管醫(yī)生或康復(fù)科醫(yī)生予以藥物或非藥物性干預(yù)；對(duì)于進(jìn)食嚴(yán)重減少者，護(hù)士用NRS 2002進(jìn)行篩查，營(yíng)養(yǎng)師對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)者進(jìn)一步評(píng)定，并與團(tuán)隊(duì)共同制定干預(yù)策略；對(duì)于存在明顯不良情緒的患者，由康復(fù)科醫(yī)生予以心理疏導(dǎo)。護(hù)士于化療時(shí)、化療后1周進(jìn)行電話隨訪，了解干預(yù)措施的執(zhí)行情況，化療不良反應(yīng)緩解以及進(jìn)食情況，對(duì)于患者食物選擇制作方式等執(zhí)行過(guò)程中存在的問(wèn)題和不依從的原因予以分析和進(jìn)一步指導(dǎo)。必要時(shí)聯(lián)系相關(guān)醫(yī)生，對(duì)患者進(jìn)行門診訪視。

1.2.3 評(píng)估工具 (1)患者一般資料問(wèn)卷：自行設(shè)計(jì)，包括患者性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、疾病部位、化療方案、化療次數(shù)等情況。(2)中文版CiTAS：由Kano等[4]編制，錢立晶等將其漢化為中文版[5]。該量表內(nèi)部一致性系數(shù)為0.766，重測(cè)信度為0.705，包括基本味覺(jué)減退(5個(gè)條目)、味覺(jué)異常(3個(gè)條目)、整體味覺(jué)改變(4個(gè)條目)、進(jìn)食困擾(6個(gè)條目)等4個(gè)維度18個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分，1分表示沒(méi)有改變，5分為非常嚴(yán)重?？偡?8～90,各維度總分/條目數(shù)即為各維度標(biāo)化分值，得分越高說(shuō)明味覺(jué)障礙越嚴(yán)重。(3)歐洲癌癥研究與治療組織開發(fā)的生活質(zhì)量核心問(wèn)卷(the quality of life questionaire-core 30,QLQ-C30)[10]，為癌癥患者普適的生活質(zhì)量測(cè)評(píng)工具。由萬(wàn)崇華等[11]進(jìn)行漢化，其中文版有較好的信效度。量表有30個(gè)條目，包括5個(gè)功能維度(軀體功能、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能)、9個(gè)癥狀維度(疲倦、惡心與嘔吐、疼痛、氣促、失眠、食欲喪失、便秘、腹瀉、經(jīng)濟(jì)困難)和1個(gè)總體健康狀況。其中總體健康狀況條目采用1～7分評(píng)分，其他條目均采用Likert 4級(jí)評(píng)分，從“沒(méi)有”到“很多”依次計(jì)1～4分。按照計(jì)分規(guī)則將各維度得分變換為標(biāo)準(zhǔn)分，分值0～100分。功能維度和總體健康狀況得分越高，說(shuō)明功能和生活質(zhì)量越好；癥狀維度得分越高，表明癥狀越嚴(yán)重。以上(2)、(3)項(xiàng)在所有患者入組及干預(yù)3個(gè)月時(shí)進(jìn)行評(píng)估。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組共132例患者，年齡22～80歲，平均 (55.78±13.48)歲。經(jīng)比較，干預(yù)前兩組性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、疾病部位、化療方案、化療次數(shù)等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05，表略)。

2.2 干預(yù)前后兩組CiTAS得分及生活質(zhì)量比較 干預(yù)組患者中，91%嘗試使用了1種干預(yù)措施，69%使用了2種以上措施，干預(yù)后CiTAS總分明顯降低(P<0.01),其中整體味覺(jué)、味覺(jué)異常及不適癥狀等維度問(wèn)題有所改善(均P<0.05)。總體生活質(zhì)量、軀體功能、社會(huì)功能、情緒功能有所提升(均P<0.05)，疲乏、惡心嘔吐、食欲喪失和便秘等癥狀明顯改善(P<0.01),且以上條目除整體味覺(jué)維度外，均優(yōu)于干預(yù)后對(duì)照組情況(均P<0.05),具體見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后味覺(jué)改變及生活質(zhì)量比較(分，

3 討論

3.1 個(gè)體化干預(yù)有利于緩解味覺(jué)改變程度 腫瘤患者味覺(jué)改變的比例高達(dá)36%～84%[2-4]，但綜觀國(guó)外和國(guó)內(nèi)報(bào)道，僅有17.0%和7.6%的患者接受過(guò)比較籠統(tǒng)的相關(guān)教育，故不能有效幫助其掌握應(yīng)對(duì)策略[12-13]。本研究中多學(xué)科團(tuán)隊(duì)在參照國(guó)外指南基礎(chǔ)上結(jié)合國(guó)人飲食特點(diǎn)，針對(duì)不同味覺(jué)改變表現(xiàn)類型予以指導(dǎo)，使得干預(yù)組患者CiTAS總分明顯降低，味覺(jué)異常和不適癥狀兩個(gè)維度明顯好轉(zhuǎn)，且明顯優(yōu)于對(duì)照組。分析原因?yàn)椋簜€(gè)體化干預(yù)結(jié)合了患者飲食習(xí)慣，措施貼近生活、易于操作，其中91%患者嘗試使用了1種干預(yù)措施、69%使用了2種以上措施。而整體味覺(jué)和基本味覺(jué)改變未見顯著差異，與其他研究類似[10]。分析原因可能與味覺(jué)細(xì)胞受損有關(guān)，難以通過(guò)短時(shí)間的飲食調(diào)整得以改變。提示醫(yī)務(wù)人員需探討有助于保護(hù)或修復(fù)味覺(jué)細(xì)胞的藥物、中醫(yī)等策略，以從根本上予以改善。

3.2 個(gè)體化味覺(jué)干預(yù)須配合持續(xù)的健康教育 隨訪中發(fā)現(xiàn)因味覺(jué)改變并不威脅生命，患者及家屬對(duì)味覺(jué)改變的重視程度有待提升，這些是影響干預(yù)依從性和效果的主要因素。提示護(hù)士需詳細(xì)、多次講解味覺(jué)改變對(duì)身心健康乃至治療效果的潛在影響，以引起患者重視。同時(shí)，患者食物的選擇和制作方式受到居住環(huán)境的影響，提示味覺(jué)改變的干預(yù)應(yīng)改變傳統(tǒng)的院內(nèi)宣教，需連續(xù)多次隨訪、個(gè)體化分析患者居家的具體飲食結(jié)構(gòu)和偏好，反復(fù)宣教強(qiáng)化并糾正存在的誤區(qū)，提供個(gè)體化操作性強(qiáng)的策略，以促進(jìn)干預(yù)效果。

3.3 個(gè)體化干預(yù)有利于提高味覺(jué)改變患者的生活質(zhì)量 研究[9,14]顯示：味覺(jué)改變會(huì)對(duì)患者的生理心理方面帶來(lái)諸多負(fù)面影響，存在味覺(jué)改變者，生活質(zhì)量明顯低于無(wú)味覺(jué)改變者。這是由于味覺(jué)改變會(huì)使進(jìn)食的愉悅感與滿足感降低、導(dǎo)致患者食欲下降，營(yíng)養(yǎng)不良，軀體功能下降；同時(shí)，味覺(jué)改變會(huì)給患者帶來(lái)進(jìn)食相關(guān)社交困擾，更容易產(chǎn)生憤怒、失望以及悲傷等負(fù)性情緒，影響其社會(huì)和情緒功能。國(guó)外研究[14-17]證實(shí)有效的味覺(jué)干預(yù)有助于提升患者生活質(zhì)量，與本研究結(jié)果類似。分析原因?yàn)椋簜€(gè)體化干預(yù)可緩解味覺(jué)改變癥狀，有利于改善患者食欲、提高營(yíng)養(yǎng)水平，從而改善自理、活動(dòng)等軀體功能，同時(shí)有助于緩解疲乏[18]。另外，干預(yù)后患者有針對(duì)性的飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整，有助于緩解便秘和惡心嘔吐等不適癥狀；患者不適癥狀、進(jìn)食困擾的改善，進(jìn)一步有助于緩解患者相關(guān)社交壓力，使其心情愉悅，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，最終整體健康水平得以提升。