李珍,謝常寧,岳麗青,陳湘暉,聶爾璇

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 耳鼻喉頭頸外科，湖南 長沙 410008)

下咽癌是發(fā)生在下咽部的惡性腫瘤，年發(fā)病率為0.17～0.8/10萬，占頭頸腫瘤的3.0%～5.0%[1]，其5年的生存率在30%～40%[2]。下咽癌患者由于術(shù)中切除腫瘤的同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致喉體及咽腔等解剖結(jié)構(gòu)的缺失或損傷，因此，吞咽功能會(huì)受到嚴(yán)重影響。李珍等[3]報(bào)道下咽癌吞咽障礙的發(fā)生率為65.9%。吞咽障礙增加肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)，影響生活質(zhì)量，發(fā)生窒息時(shí)，甚至危及生命[4]。吞咽喉鏡又叫纖維內(nèi)窺鏡吞咽功能檢查(fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing，F(xiàn)EES)，F(xiàn)EES是吞咽障礙診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，可以觀察咽喉的解剖結(jié)構(gòu)，并能判斷食物殘留、誤吸情況[5]。有研究[6]報(bào)道，應(yīng)用FEES對(duì)喉癌患者進(jìn)行評(píng)估并進(jìn)行針對(duì)性的吞咽訓(xùn)練可以改善患者吞咽功能，但以往的研究并未探討FEES對(duì)攝食訓(xùn)練的作用，且暫未見應(yīng)用于下咽癌吞咽障礙患者評(píng)估的報(bào)道。本研究旨在探討基于FEES結(jié)果的吞咽攝食訓(xùn)練對(duì)下咽癌患者吞咽功能恢復(fù)的作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 便利抽樣選擇2019年3-12月行手術(shù)的下咽癌患者20例，均為男性，年齡41～74歲，平均(58.4±7.6)歲。其中喉部分咽部分切除13例、咽部分切除7例，病理診斷均為鱗狀細(xì)胞癌。納入標(biāo)準(zhǔn)：行手術(shù)治療的下咽癌患者；術(shù)前未行放化療；神志清楚；知情同意參與本研究，簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：行全喉手術(shù)的下咽癌患者；術(shù)后并發(fā)肺部感染、咽瘺、腦卒中等疾病的患者。

1.2 方法

1.2.1 吞咽喉鏡評(píng)估流程 分別于術(shù)后10～15 d、術(shù)后3個(gè)月采用電子鼻咽喉鏡及內(nèi)鏡影像圖文顯示系統(tǒng)，行FEES檢查。(1)用物準(zhǔn)備：由護(hù)士準(zhǔn)備3種不同稠度的液體食物和不同軟硬度的固體食物[7]。(2)吞咽前：重點(diǎn)觀察解剖生理結(jié)構(gòu)及分泌物情況。使用Murray分泌物(痰液)評(píng)估量表[8]進(jìn)行評(píng)分：0分為正常，會(huì)厭谷、梨狀窩未見分泌物；1分為會(huì)厭谷或梨狀窩痰液聚積，分泌物能咳嗽清除；2分為喉前庭暫時(shí)性聚積，分泌物難以咳嗽清除；3分為喉前庭持續(xù)性聚積，分泌物不能咳嗽清除。將1～2分評(píng)為輕度，3分評(píng)為重度。(3)吞咽時(shí)：①護(hù)士從中稠開始依次喂食3、5、10 ml食物，評(píng)估吞咽啟動(dòng)情況，參考Rosenbek量表[9]判斷誤吸，由于下咽癌術(shù)中會(huì)厭谷或梨狀窩解剖結(jié)構(gòu)會(huì)有部分或全部缺失，不易判斷誤吸的部位。故將誤吸分為:正常0分，食物未進(jìn)入氣道；輕度1分，食物進(jìn)入氣道，但通過主動(dòng)咳嗽可以被清除；重度2分：食物進(jìn)入氣道，不能將食物清除。一口吞咽后，觀察患者嗆咳、吞咽前后聲嘶、音質(zhì)、音調(diào)改變，癥狀中任何一項(xiàng)即判斷患者在該階段為不安全性吞咽，即吞咽攝食結(jié)果為上一級(jí)稠度和一口量為安全食物，將該結(jié)果用于指導(dǎo)患者攝食訓(xùn)練。②參考耶魯量表[10]評(píng)估食物殘留情況：0級(jí)為正常，未見殘留；1級(jí)1%～5%覆蓋黏膜；2級(jí)5%～25%殘留；3級(jí)25%～50%殘留；4級(jí)≥50%殘留。1～2級(jí)為輕度，3～4級(jí)為重度。

1.2.2 針對(duì)性的吞咽攝食指導(dǎo)

1.2.2.1 指導(dǎo)腹式呼吸和有效咳痰 指導(dǎo)分泌物聚積評(píng)分≥2分的患者加強(qiáng)呼吸訓(xùn)練，提高咳痰能力。(1)腹式呼吸：深吸氣感受腹部膨隆，緩慢呼氣時(shí)感受腹部下陷，各3～5 s，屏息1 s，訓(xùn)練時(shí)雙手可放于上腹部，感受呼吸運(yùn)動(dòng)的變化。(2)有效咳嗽:在呼吸訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)患者深吸氣后運(yùn)用腹部力量進(jìn)行爆破性咳嗽，用此方法可增強(qiáng)患者的咳嗽防御反射，提高氣道分泌物廓清能力。以上訓(xùn)練為3次/d，每次5～10 min，持續(xù)至下次復(fù)查。

1.2.2.2 指導(dǎo)加強(qiáng)氣道保護(hù)方法 指導(dǎo)誤吸中重度的患者加強(qiáng)氣道保護(hù)訓(xùn)練，以減輕嗆咳、誤吸。(1)聲門上吞咽：吸氣-屏氣-吞咽-咳嗽，利用屏氣時(shí)吞咽，使氣道最大程度關(guān)閉，防止食物掉入氣道。(2)超聲門上吞咽：吸氣-屏氣-加強(qiáng)屏氣-吞咽-咳嗽，與聲門上吞咽相比，屏氣的動(dòng)作和幅度更大，該方法以使杓狀軟骨向前傾斜關(guān)閉氣道入口，在進(jìn)食前30 min練習(xí)，每次5～10 min。

1.2.2.3 指導(dǎo)吞咽技巧訓(xùn)練 根據(jù)在FEES下進(jìn)食的結(jié)果，指導(dǎo)個(gè)體化的吞咽技巧。包括：(1)姿勢體位代償：根據(jù)梨狀窩殘留的部位，頭偏向食物殘留側(cè)，以關(guān)閉該側(cè)梨狀窩，使健側(cè)開放減少食物殘留；會(huì)厭谷殘留的患者指導(dǎo)低頭含胸吞咽；(2)反復(fù)吞咽法：指導(dǎo)吞咽一口后，反復(fù)吞咽2～3次，以充分調(diào)動(dòng)吞咽肌群的參與，將殘留食團(tuán)推擠入食道。

1.2.2.4 食物調(diào)配指導(dǎo) 根據(jù)患者在FEES下進(jìn)食3種不同稠度的液體及3種固體食物(細(xì)泥、細(xì)餡、軟食)的反應(yīng)，選擇最合適的一口量和稠度，并根據(jù)患者誤吸、殘留的程度指導(dǎo)使用吞咽訓(xùn)練食品，如：細(xì)泥型，將肉類、粥、蔬菜等加入食品調(diào)整劑，充分?jǐn)嚢璩珊隣钍澄锘騼鰻钍澄?，再根?jù)FEES的結(jié)果個(gè)體化指導(dǎo)適合的經(jīng)口進(jìn)食食物，以最大程度適應(yīng)患者的吞咽功能狀態(tài)。

1.2.3 觀察指標(biāo) 訓(xùn)練前和訓(xùn)練后3個(gè)月FEES下觀察患者痰液聚積、誤吸、食物殘留等三方面情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率表示，行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05或P<0．01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果表明，訓(xùn)練后3個(gè)月患者FEES下觀察痰液聚積、誤吸、食物殘留等整體均較訓(xùn)練前明顯減輕，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05，見表1)。

表1 基于FEES指導(dǎo)的下咽癌術(shù)后患者吞咽攝食訓(xùn)練前后吞咽情況比較[(N=20，n(%)]

3 討論

3.1 FEES對(duì)吞咽攝食指導(dǎo)的意義 FEES可以觀察患者咽喉部解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)可以判斷吞咽障礙的具體表現(xiàn)，有助于為吞咽障礙患者進(jìn)行針對(duì)性的指導(dǎo)。本研究選擇術(shù)后3個(gè)月評(píng)估吞咽功能是考慮到該時(shí)間點(diǎn)下咽癌患者術(shù)后放療已經(jīng)結(jié)束且咽喉部生理功能基本恢復(fù)穩(wěn)定[11]。以往吞咽訓(xùn)練較為盲目，如指導(dǎo)空吞咽、有效咳嗽并未根據(jù)患者具體的吞咽問題予以指導(dǎo)，多為自行摸索；在攝食方面也是無差別的統(tǒng)一指導(dǎo)進(jìn)食糊狀食物，如黑芝麻糊、米糊等。FEES可以避免傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)法的不足，為吞咽障礙患者提供更直觀準(zhǔn)確的改進(jìn)方法。另外，將吞咽喉鏡錄像結(jié)果向患者進(jìn)行講解，可以增加患者對(duì)吞咽障礙的直觀了解，從而提高訓(xùn)練的依從性和積極性。因此，F(xiàn)EES在咽喉腫瘤患者吞咽功能評(píng)估中具有重要的應(yīng)用價(jià)值。

3.2 FEES可針對(duì)性地指導(dǎo)吞咽攝食訓(xùn)練，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)

3.2.1 呼吸訓(xùn)練可以有效減少痰液聚積 本組有11例患者術(shù)后10～15 d時(shí)咽喉部痰液聚積為重度，原因可能與下咽癌術(shù)后氣管切開造成的呼吸道改變，使氣道分泌物增多有關(guān)。痰液聚積嚴(yán)重的患者，即使無吞咽動(dòng)作也會(huì)有痰液的誤吸，加重肺部感染的發(fā)生[12]。因此，有針對(duì)性地指導(dǎo)患者有效呼吸和咳嗽十分必要。有研究[13]報(bào)道，呼吸訓(xùn)練可以緩解口、面、頸部等吞咽肌肉緊張，增強(qiáng)吞咽肌群的協(xié)調(diào)能力，減少誤吸、滲漏的發(fā)生。本研究通過FEES評(píng)估，對(duì)痰液聚積的下咽癌患者進(jìn)行針對(duì)性的改善措施，有效減輕了患者痰液聚積，從而促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)，與該研究結(jié)果相似。

3.2.2 增強(qiáng)氣道保護(hù)能力可以有效減少誤吸 本組有16例患者存在2級(jí)以上誤吸，原因可能與術(shù)后喉部結(jié)構(gòu)缺損有關(guān)。會(huì)厭、室?guī)?、聲帶是氣道保護(hù)的三道防護(hù)門，其中任何部位的損傷都會(huì)使氣道保護(hù)減弱，導(dǎo)致誤吸發(fā)生。因此，加強(qiáng)代償式的氣道保護(hù)訓(xùn)練十分重要[14]。對(duì)于結(jié)構(gòu)缺失的患者應(yīng)盡可能啟動(dòng)健側(cè)吞咽，本研究中聲門上和超聲門上吞咽的方法，均是利用用力屏氣時(shí)，增強(qiáng)喉上抬、喉前移、會(huì)厭翻轉(zhuǎn)的力量以達(dá)到關(guān)閉氣道減少誤吸嗆咳的作用。

3.2.3 吞咽技巧和針對(duì)性食物調(diào)配可有效減少食物殘留 本組患者吞咽后有18例患者均存在不同程度食物殘留。檢查中即根據(jù)FEES結(jié)果告知患者相應(yīng)的代償方法，并通過FEES再次評(píng)估方法的有效性：10例下咽癌患者存在一側(cè)梨狀窩殘留，可能與此處解剖結(jié)構(gòu)損傷致吞咽生理功能減退有關(guān)；8例患者發(fā)生不同程度的會(huì)厭谷殘留，予以指導(dǎo)低頭含胸的吞咽姿勢以擠壓會(huì)厭谷，以此來改變食物的路徑，減少殘留[15]。 另外，在針對(duì)性的吞咽方法指導(dǎo)下配合調(diào)制適合的吞咽障礙食品，可以減少傳統(tǒng)使用未經(jīng)調(diào)配的黑芝麻糊、米糊等造成的殘留或誤吸風(fēng)險(xiǎn)。

4 小結(jié)

FEES可以了解患者吞咽功能受損部位和程度，分析吞咽障礙的原因，為下咽癌術(shù)后吞咽障礙患者提供針對(duì)性的指導(dǎo)，從而改善患者吞咽功能，減少痰液聚積和食物殘留及誤吸。由于該類患者人群較少，本研究的樣本量相對(duì)不足，后續(xù)將擴(kuò)大干預(yù)人群，延長觀察期，進(jìn)行長期和動(dòng)態(tài)的隨訪，以探討吞咽-攝食訓(xùn)練的遠(yuǎn)期效果。