王娟，彭曉紅

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，新疆 烏魯木齊 830000)

作為各種血管活性藥物及高危藥品的給藥設(shè)備，微量注射泵以其精確、操作便捷、定時(shí)、定量等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已成為重癥監(jiān)護(hù)室治療的常規(guī)儀器[1]。心臟手術(shù)患者術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)功能受到影響，血流動(dòng)力不穩(wěn)、病情變化較快、發(fā)展迅速，因此術(shù)后血管活性藥物治療與手術(shù)同等重要。而心臟術(shù)后患者多采用多巴胺用微量注射泵持續(xù)泵入，以維持心肌收縮力，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加心排血量，升高血壓。但在治療當(dāng)中，時(shí)常更換多巴胺必不可免，若操作不當(dāng)，很大程度上會(huì)造成短時(shí)間內(nèi)多巴胺的藥物流量不穩(wěn)定。Laumnt等[2]在研究中發(fā)現(xiàn)，超過17.8%使用血管活性藥物的患者在更換注射器過程中會(huì)出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)的改變。因此，如何降低更換血管活性藥物注射泵期間血流動(dòng)力學(xué)變化，降低對(duì)患者的影響，對(duì)于改善患者預(yù)后具有十分重要的意義。為了確保續(xù)泵時(shí)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定，臨床提出了不同的續(xù)泵方法，如：?jiǎn)伪酶鼡Q法的“管對(duì)管”法、“管對(duì)泵”法等，雙泵更換法的“雙泵并行泵速折半法”和“雙泵并行泵速漸降法”[3-5]。我科護(hù)士在不斷的學(xué)習(xí)和經(jīng)驗(yàn)積累當(dāng)中，亦總結(jié)出一套雙泵交替更換多巴胺的方法，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 便利抽樣選取2019年6-12月收治于重癥醫(yī)學(xué)科行體外循環(huán)心臟手術(shù)后的成人患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲；需要持續(xù)泵入多巴胺的患者；納入病例均有中心靜脈置管(三腔)，實(shí)施心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)、持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)、呼吸機(jī)輔助通氣治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：更換多巴胺前后1 h內(nèi)曾行機(jī)械輔助排痰治療、吸痰、嘗試脫離呼吸機(jī)、加用其他血管活性藥物的患者；同時(shí)輸注其他血管活性升壓藥物的患者。本研究納入符合標(biāo)準(zhǔn)的患者共70例，其中男38例、女32例，年齡19～68歲，平均(50.98±14.10)歲。患者按住院號(hào)進(jìn)行編號(hào)，尾號(hào)為奇數(shù)入對(duì)照組，尾號(hào)為偶數(shù)入觀察組，兩組各35例。兩組患者的性別、年齡、病情等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。所入選患者均簽署知情同意書，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 方法

1.2.1 多巴胺配藥方法及泵入要求 多巴胺溶液為50 ml/組，多巴胺劑量(mg)=體質(zhì)量(kg)×3，5%葡萄糖注射液(ml)=50ml-多巴胺(ml)，輸注速度1ml/h 時(shí)多巴胺劑量即為1 μg/(kg·min)。多巴胺均使用史密斯注射泵(WZS-50F6雙道注射泵)由中心靜脈泵入，嚴(yán)格遵循血管活性藥物的使用規(guī)范，統(tǒng)一經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管三腔中的側(cè)腔輸注，確保不與測(cè)量中心靜脈壓或其他靜脈補(bǔ)液在同一條通路。

1.2.2 多巴胺更換方法 (1)對(duì)照組：?jiǎn)伪酶鼡Q法。正在使用的微量泵發(fā)出“殘留提示”報(bào)警時(shí)，立即取出注射器，將配置好的新注射器排好氣后安裝在微量泵上，取下原泵管安裝在新注射器乳頭上，此過程中不按微量泵暫停鍵，不關(guān)閉微量泵。(2)觀察組：雙泵交替法。準(zhǔn)備兩組劑量相同的多巴胺液體并連接好輸液延長(zhǎng)管，兩根延長(zhǎng)管用三通接在中心靜脈一側(cè)側(cè)腔，兩組泵設(shè)定好所需劑量的多巴胺參數(shù)，開啟一組注射泵打開三通并運(yùn)行，另一組微量泵開啟處于暫停狀態(tài)并關(guān)閉三通。當(dāng)正在使用的微量泵發(fā)出“殘留提示”報(bào)警時(shí)，開啟處于暫停狀態(tài)的微量泵并開啟三通，暫停原微量泵并關(guān)閉三通。準(zhǔn)備好下一組需要更換的多巴胺，安裝在原微量泵，如此反復(fù)交替更換。

1.2.3 觀察指標(biāo) (1)患者血壓變化情況：比較兩組患者基礎(chǔ)收縮壓、換泵后血壓波動(dòng)最大幅度、換泵后血壓波動(dòng)時(shí)間?；A(chǔ)收縮壓記錄標(biāo)準(zhǔn)為換泵前5 min內(nèi)患者血壓波動(dòng)范圍的中間值；換泵后血壓波動(dòng)最大幅度記錄標(biāo)準(zhǔn)為開始換泵至血壓波動(dòng)幅度持續(xù)小于或高于基礎(chǔ)收縮壓5 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)并超過5 min，選取血壓波動(dòng)最高值和最低值與基礎(chǔ)收縮壓的差值絕對(duì)值較大者即為血壓波動(dòng)最大幅度。換泵后血壓波動(dòng)時(shí)間記錄標(biāo)準(zhǔn)為開始換泵后血壓波動(dòng)幅度持續(xù)小于初始收縮壓±5 mmHg所持續(xù)的時(shí)間；(2)續(xù)泵次數(shù)；(3)不良事件發(fā)生率，續(xù)泵后15 min 內(nèi)兩組患者出現(xiàn)血壓下降幅度、心率波動(dòng)幅度、意識(shí)變化、心律失常、心臟驟停等不良事件發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組血壓波動(dòng)相關(guān)指標(biāo)比較 結(jié)果顯示，觀察組患者血壓波動(dòng)幅度及持續(xù)時(shí)間的影響明顯小于對(duì)照組患者(P<0.05 )，見表1。

表1 兩組患者血壓波動(dòng)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者續(xù)泵次數(shù)及續(xù)泵時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生率比較 本研究中，共記錄續(xù)泵次數(shù)481次，其中對(duì)照組239次、觀察組242次。結(jié)果顯示，除心臟驟停外，觀察組患者血壓下降幅度、心率波動(dòng)幅度、意識(shí)變化、心律失常發(fā)生率均低于對(duì)照組患者(均P<0.05 )，見表2。

表2 兩組患者續(xù)泵時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生率的比較[n(%)]

3 討論

3.1 雙泵換泵法對(duì)維持成人心臟術(shù)后循環(huán)穩(wěn)定較單泵更換法更有優(yōu)勢(shì) 本研究結(jié)果顯示，不論是在血壓波動(dòng)幅度及波動(dòng)持續(xù)時(shí)間，還是續(xù)泵后不良反應(yīng)的發(fā)生率，雙泵交替法的發(fā)生率均較單泵更換法低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明心臟術(shù)后采用雙泵更換法可有效降低循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定性，同時(shí)也減少心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。分析原因：心臟術(shù)后，心臟功能尚未恢復(fù)，心臟血管處在極高的應(yīng)激狀態(tài)。采用單泵更換法時(shí)，新藥液卡上注射泵后，因?yàn)槲恢玫恼{(diào)整可能會(huì)出現(xiàn)藥液短時(shí)間暫停不進(jìn)的現(xiàn)象，加之連接輸液延長(zhǎng)管時(shí)，注射器乳頭會(huì)與延長(zhǎng)管接口形成氣泡，這就造成藥物輸入中斷，使血藥濃度不能維持在一個(gè)穩(wěn)定的水平，護(hù)士在更換泵藥的過程中，即使速度再快，也避免不了短暫的藥物中斷對(duì)患者循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生的不良影響；而雙泵交替法因提前將延長(zhǎng)管與注射器相連接并卡在注射泵，在一定程度上避免了上述弊端，能夠使血藥濃度維持在一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的水平，從而降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。在本研究中，雙泵交替法雖然在引起患者不良反應(yīng)的發(fā)生率方面較單泵更換法低，但仍有不良事件的發(fā)生，追其原因是在微量泵發(fā)出“殘留提示”報(bào)警音時(shí)護(hù)士沒有及時(shí)對(duì)另一組微量泵按“開啟”鍵造成，而不是續(xù)泵方式本身造成的。因此，要減少續(xù)泵所引發(fā)的不良事件，最重要的就是盡可能地減少在續(xù)泵過程中中斷藥物泵入的時(shí)間，這仍然需要護(hù)理同仁在以后的工作中繼續(xù)探索與改進(jìn)。

3.2 合理選擇換泵方法 目前，對(duì)于血管活性藥的續(xù)泵環(huán)節(jié)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[6]。除了本研究中使用的雙泵交替法可以有效降低患者血壓波動(dòng)幅度及不良事件，還有學(xué)者提出其他更換方法，如萬(wàn)建紅等[7]用簡(jiǎn)單更換法、調(diào)換微泵法、雙通道輪換3種更換泵入多巴胺方法應(yīng)用于心臟外科術(shù)后高?；純骸ｋp泵并行的更換方法也被應(yīng)用于臨床[8]，但有研究[9]指出，在使用該方法時(shí)，雙泵并行2～4 s時(shí)要及時(shí)減停并行的血管活性藥物劑量。但是在實(shí)際工作中，護(hù)士往往在更換藥物后沒有及時(shí)更改藥物速率或減停，使藥物進(jìn)入體內(nèi)過多，引起患者血壓大幅度改變，甚至危及生命[10]。本研究的優(yōu)點(diǎn)就在于雙泵更換方法與其他研究中雙泵更換方法如“雙泵并行泵速折半法”和“雙泵并行泵速漸降法”有所區(qū)別，在運(yùn)行雙泵時(shí)，沒有將多巴胺每小時(shí)泵速折半或逐漸減速，而是通過三通開關(guān)來實(shí)現(xiàn)多巴胺的快速調(diào)整，這就避免因?yàn)闆]有及時(shí)更改藥物速率或減停而引起患者血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)。徐文紅等[11]提出了自動(dòng)化智能微量泵在血管活性藥物續(xù)泵更換中的應(yīng)用研究，認(rèn)為自動(dòng)化智能更精確、在維持患者血壓穩(wěn)定、降低用藥風(fēng)險(xiǎn)方面更具優(yōu)勢(shì)。對(duì)此，有學(xué)者[3]認(rèn)為無(wú)論何種續(xù)泵方式，都有其各自的優(yōu)勢(shì)及局限性，臨床應(yīng)該通過選擇更安全的續(xù)泵方法來盡可能避免血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的波動(dòng)。因此，在臨床護(hù)理過程中，除了關(guān)注換泵方式對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響外，還應(yīng)提高護(hù)理人員對(duì)各類血管活性藥物的認(rèn)知水平，為確保安全用藥采取措施[12]。當(dāng)然，并不建議所有心臟手術(shù)后的患者都必須使用雙泵交替法，臨床護(hù)理工作量、患者安全以及血管活性藥物續(xù)泵帶來的耗材成本都是醫(yī)務(wù)人員需要考慮的因素。鑒于此，當(dāng)患者有下列三種情況時(shí)建議使用雙泵交替法的方式續(xù)泵：(1)需使用大劑量血管活性藥物來維持生命體征的患者；(2)要求嚴(yán)格的穩(wěn)態(tài)血藥濃度維持血流動(dòng)力學(xué)的患者；(3)對(duì)血管活性藥物非常敏感的患者[13]。