王娟，彭曉紅

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，新疆 烏魯木齊 830000)

作為各種血管活性藥物及高危藥品的給藥設備，微量注射泵以其精確、操作便捷、定時、定量等優(yōu)點，現(xiàn)已成為重癥監(jiān)護室治療的常規(guī)儀器[1]。心臟手術患者術后循環(huán)系統(tǒng)功能受到影響，血流動力不穩(wěn)、病情變化較快、發(fā)展迅速，因此術后血管活性藥物治療與手術同等重要。而心臟術后患者多采用多巴胺用微量注射泵持續(xù)泵入，以維持心肌收縮力，擴張冠狀動脈，增加心排血量，升高血壓。但在治療當中，時常更換多巴胺必不可免，若操作不當，很大程度上會造成短時間內多巴胺的藥物流量不穩(wěn)定。Laumnt等[2]在研究中發(fā)現(xiàn)，超過17.8%使用血管活性藥物的患者在更換注射器過程中會出現(xiàn)血流動力學的改變。因此，如何降低更換血管活性藥物注射泵期間血流動力學變化，降低對患者的影響，對于改善患者預后具有十分重要的意義。為了確保續(xù)泵時患者血流動力學指標的穩(wěn)定，臨床提出了不同的續(xù)泵方法，如：單泵更換法的“管對管”法、“管對泵”法等，雙泵更換法的“雙泵并行泵速折半法”和“雙泵并行泵速漸降法”[3-5]。我科護士在不斷的學習和經驗積累當中，亦總結出一套雙泵交替更換多巴胺的方法，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽樣選取2019年6-12月收治于重癥醫(yī)學科行體外循環(huán)心臟手術后的成人患者為研究對象。納入標準：年齡>18歲；需要持續(xù)泵入多巴胺的患者；納入病例均有中心靜脈置管(三腔)，實施心電監(jiān)護監(jiān)測、持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測、呼吸機輔助通氣治療。排除標準：更換多巴胺前后1 h內曾行機械輔助排痰治療、吸痰、嘗試脫離呼吸機、加用其他血管活性藥物的患者；同時輸注其他血管活性升壓藥物的患者。本研究納入符合標準的患者共70例，其中男38例、女32例，年齡19～68歲，平均(50.98±14.10)歲?；颊甙醋≡禾栠M行編號，尾號為奇數入對照組，尾號為偶數入觀察組，兩組各35例。兩組患者的性別、年齡、病情等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。所入選患者均簽署知情同意書，研究經醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 多巴胺配藥方法及泵入要求 多巴胺溶液為50 ml/組，多巴胺劑量(mg)=體質量(kg)×3，5%葡萄糖注射液(ml)=50ml-多巴胺(ml)，輸注速度1ml/h 時多巴胺劑量即為1 μg/(kg·min)。多巴胺均使用史密斯注射泵(WZS-50F6雙道注射泵)由中心靜脈泵入，嚴格遵循血管活性藥物的使用規(guī)范，統(tǒng)一經中心靜脈導管三腔中的側腔輸注，確保不與測量中心靜脈壓或其他靜脈補液在同一條通路。

1.2.2 多巴胺更換方法 (1)對照組：單泵更換法。正在使用的微量泵發(fā)出“殘留提示”報警時，立即取出注射器，將配置好的新注射器排好氣后安裝在微量泵上，取下原泵管安裝在新注射器乳頭上，此過程中不按微量泵暫停鍵，不關閉微量泵。(2)觀察組：雙泵交替法。準備兩組劑量相同的多巴胺液體并連接好輸液延長管，兩根延長管用三通接在中心靜脈一側側腔，兩組泵設定好所需劑量的多巴胺參數，開啟一組注射泵打開三通并運行，另一組微量泵開啟處于暫停狀態(tài)并關閉三通。當正在使用的微量泵發(fā)出“殘留提示”報警時，開啟處于暫停狀態(tài)的微量泵并開啟三通，暫停原微量泵并關閉三通。準備好下一組需要更換的多巴胺，安裝在原微量泵，如此反復交替更換。

1.2.3 觀察指標 (1)患者血壓變化情況：比較兩組患者基礎收縮壓、換泵后血壓波動最大幅度、換泵后血壓波動時間?；A收縮壓記錄標準為換泵前5 min內患者血壓波動范圍的中間值；換泵后血壓波動最大幅度記錄標準為開始換泵至血壓波動幅度持續(xù)小于或高于基礎收縮壓5 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)并超過5 min，選取血壓波動最高值和最低值與基礎收縮壓的差值絕對值較大者即為血壓波動最大幅度。換泵后血壓波動時間記錄標準為開始換泵后血壓波動幅度持續(xù)小于初始收縮壓±5 mmHg所持續(xù)的時間；(2)續(xù)泵次數；(3)不良事件發(fā)生率，續(xù)泵后15 min 內兩組患者出現(xiàn)血壓下降幅度、心率波動幅度、意識變化、心律失常、心臟驟停等不良事件發(fā)生率。

2 結果

2.1 兩組血壓波動相關指標比較 結果顯示，觀察組患者血壓波動幅度及持續(xù)時間的影響明顯小于對照組患者(P<0.05 )，見表1。

表1 兩組患者血壓波動相關指標比較

2.2 兩組患者續(xù)泵次數及續(xù)泵時不良反應發(fā)生率比較 本研究中，共記錄續(xù)泵次數481次，其中對照組239次、觀察組242次。結果顯示，除心臟驟停外，觀察組患者血壓下降幅度、心率波動幅度、意識變化、心律失常發(fā)生率均低于對照組患者(均P<0.05 )，見表2。

表2 兩組患者續(xù)泵時不良反應發(fā)生率的比較[n(%)]

3 討論

3.1 雙泵換泵法對維持成人心臟術后循環(huán)穩(wěn)定較單泵更換法更有優(yōu)勢 本研究結果顯示，不論是在血壓波動幅度及波動持續(xù)時間，還是續(xù)泵后不良反應的發(fā)生率，雙泵交替法的發(fā)生率均較單泵更換法低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明心臟術后采用雙泵更換法可有效降低循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定性，同時也減少心血管不良事件發(fā)生風險。分析原因：心臟術后，心臟功能尚未恢復，心臟血管處在極高的應激狀態(tài)。采用單泵更換法時，新藥液卡上注射泵后，因為位置的調整可能會出現(xiàn)藥液短時間暫停不進的現(xiàn)象，加之連接輸液延長管時，注射器乳頭會與延長管接口形成氣泡，這就造成藥物輸入中斷，使血藥濃度不能維持在一個穩(wěn)定的水平，護士在更換泵藥的過程中，即使速度再快，也避免不了短暫的藥物中斷對患者循環(huán)系統(tǒng)產生的不良影響；而雙泵交替法因提前將延長管與注射器相連接并卡在注射泵，在一定程度上避免了上述弊端，能夠使血藥濃度維持在一個相對穩(wěn)定的水平，從而降低不良反應的發(fā)生率。在本研究中，雙泵交替法雖然在引起患者不良反應的發(fā)生率方面較單泵更換法低，但仍有不良事件的發(fā)生，追其原因是在微量泵發(fā)出“殘留提示”報警音時護士沒有及時對另一組微量泵按“開啟”鍵造成，而不是續(xù)泵方式本身造成的。因此，要減少續(xù)泵所引發(fā)的不良事件，最重要的就是盡可能地減少在續(xù)泵過程中中斷藥物泵入的時間，這仍然需要護理同仁在以后的工作中繼續(xù)探索與改進。

3.2 合理選擇換泵方法 目前，對于血管活性藥的續(xù)泵環(huán)節(jié)尚無統(tǒng)一標準[6]。除了本研究中使用的雙泵交替法可以有效降低患者血壓波動幅度及不良事件，還有學者提出其他更換方法，如萬建紅等[7]用簡單更換法、調換微泵法、雙通道輪換3種更換泵入多巴胺方法應用于心臟外科術后高?；純骸ｋp泵并行的更換方法也被應用于臨床[8]，但有研究[9]指出，在使用該方法時，雙泵并行2～4 s時要及時減停并行的血管活性藥物劑量。但是在實際工作中，護士往往在更換藥物后沒有及時更改藥物速率或減停，使藥物進入體內過多，引起患者血壓大幅度改變，甚至危及生命[10]。本研究的優(yōu)點就在于雙泵更換方法與其他研究中雙泵更換方法如“雙泵并行泵速折半法”和“雙泵并行泵速漸降法”有所區(qū)別，在運行雙泵時，沒有將多巴胺每小時泵速折半或逐漸減速，而是通過三通開關來實現(xiàn)多巴胺的快速調整，這就避免因為沒有及時更改藥物速率或減停而引起患者血流動力學的波動。徐文紅等[11]提出了自動化智能微量泵在血管活性藥物續(xù)泵更換中的應用研究，認為自動化智能更精確、在維持患者血壓穩(wěn)定、降低用藥風險方面更具優(yōu)勢。對此，有學者[3]認為無論何種續(xù)泵方式，都有其各自的優(yōu)勢及局限性，臨床應該通過選擇更安全的續(xù)泵方法來盡可能避免血流動力學指標的波動。因此，在臨床護理過程中，除了關注換泵方式對血流動力學的影響外，還應提高護理人員對各類血管活性藥物的認知水平，為確保安全用藥采取措施[12]。當然，并不建議所有心臟手術后的患者都必須使用雙泵交替法，臨床護理工作量、患者安全以及血管活性藥物續(xù)泵帶來的耗材成本都是醫(yī)務人員需要考慮的因素。鑒于此，當患者有下列三種情況時建議使用雙泵交替法的方式續(xù)泵：(1)需使用大劑量血管活性藥物來維持生命體征的患者；(2)要求嚴格的穩(wěn)態(tài)血藥濃度維持血流動力學的患者；(3)對血管活性藥物非常敏感的患者[13]。