張春瑾，向邱，徐素琴

(1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 護(hù)理部，湖北 武漢 430030；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是臨床上較為常見的呼吸道疾病。長期吸煙是COPD患病首要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，有研究[1]指出長期吸煙的COPD患者可以通過減少吸煙的支數(shù)及時間來改善肺組織功能，因此戒煙是COPD重要的防治手段。大部分COPD患者在通過簡短戒煙干預(yù)后有意愿戒煙，但往往因?yàn)槲鼰煶砂a后心癮難戒而難以成功戒煙[2]。目前盡管有關(guān)增強(qiáng)COPD吸煙者的戒煙動機(jī)或提升患者戒煙率的研究較多，但戒煙率仍有待提升[3-4]。家庭參與式護(hù)理(family integrated care,FIC)最初應(yīng)用于兒科護(hù)理中，它強(qiáng)調(diào)家庭在疾病治療康復(fù)中的作用，鼓勵家庭參與，與醫(yī)護(hù)人員合作，共同促進(jìn)患者健康[5]。本研究將家庭參與式護(hù)理模式應(yīng)用于COPD患者戒煙干預(yù)中，指導(dǎo)家庭參與到戒煙過程，與醫(yī)護(hù)人員合作，在患者戒煙過程中給予鼓勵、關(guān)愛、支持，督促戒煙行為，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利選取2018年11月至2019年2月我院收治的COPD患者，根據(jù)煙草依賴程度變量估計(jì)樣本量，計(jì)算得出兩組各需51例，考慮到失訪的可能性，最終共選取110例患者。采用隨機(jī)抽簽的方法將患者均分為觀察組和對照組兩組。納入標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)驗(yàn)室檢查符合《慢性阻塞性肺疾病診斷、治療》指南中COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；符合《中國臨床戒煙指南》中煙草依賴的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；均未戒煙且病情處于穩(wěn)定期患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情嚴(yán)重者，需要治療并需密切隨診者；精神、智力、語言等障礙致無法正常溝通者；正在使用其他方法戒煙的吸煙者。本研究通過醫(yī)院一級倫理委員會審核認(rèn)證，符合倫理要求。

1.2 方法

1.2.1 戒煙干預(yù)方法 對照組采用常規(guī)戒煙干預(yù)，患者住院期間，由戒煙醫(yī)師詢問吸煙情況，講解COPD與吸煙的密切相關(guān)，建議徹底戒煙，針對患者煙草依賴情況制定戒煙治療方案，由責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行疾病及戒煙相關(guān)知識宣教，每周3次，每次5～10 min；出院后定期隨訪，由呼吸慢病管理專職護(hù)士根據(jù)患者實(shí)際情況采用面對面、電話或家庭訪視的方式，綜合評估患者戒煙、煙草依賴、焦慮抑郁的情況，每月1次，每次20～30 min。觀察組在以上基礎(chǔ)上實(shí)施家庭參與式戒煙干預(yù)，具體如下。

1.2.1.1 成立家庭參與式戒煙小組 由呼吸科醫(yī)師、營養(yǎng)師、呼吸慢病管理專職護(hù)士、研究生共同組成。醫(yī)師主要負(fù)責(zé)患者煙草依賴評估及治療方案的制定；營養(yǎng)師主要負(fù)責(zé)COPD患者戒煙階段飲食的指導(dǎo)；COPD專病護(hù)士主要負(fù)責(zé)對患者家屬進(jìn)行COPD疾病及煙草依賴的相關(guān)知識宣教，提供戒煙咨詢，落實(shí)定期的戒煙隨訪，協(xié)調(diào)解決治療過程中的困難和問題；研究生負(fù)責(zé)對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理與統(tǒng)計(jì)。

1.2.1.2 家庭參與式戒煙干預(yù)的實(shí)施 由呼吸慢病管理專職護(hù)士對照顧患者的家屬進(jìn)行該模式指導(dǎo)及培訓(xùn)。(1)家庭健康教育：向住院的COPD患者及其家屬發(fā)放COPD健康教育手冊，播放疾病教育視頻，詳細(xì)講解疾病基本知識、飲食要求及心理護(hù)理，告知吸煙對病情的影響；發(fā)放《幫你戒煙知識手冊》，內(nèi)容包括：吸煙的危害、二手煙的危害、戒煙的好處及戒煙的方法；對于需使用戒煙藥物的患者，向家屬宣教有關(guān)疾病常識，強(qiáng)調(diào)規(guī)范用藥，提高戒煙成功率。(2)家庭戒煙干預(yù)：患者出院前由主治醫(yī)師制定戒煙方案，與患者、家屬一起制定戒煙日，告知如何使用戒煙藥物，并約定戒煙隨訪時間；要求家屬協(xié)助創(chuàng)建一個有助于戒煙的居家環(huán)境，同時督促患者按制定的戒煙日開始戒煙、按時服藥及定期隨訪；鼓勵家屬居家期間向患者強(qiáng)調(diào)COPD急性加重與煙草的關(guān)系，表達(dá)患者生命健康對家庭的重要性，強(qiáng)化患者戒煙意識；發(fā)現(xiàn)患者吸煙傾向，及時進(jìn)行行為指導(dǎo)；若患者出現(xiàn)復(fù)吸，記錄復(fù)吸的原因，并將患者吸煙情況反饋給戒煙小組，由醫(yī)生提供指導(dǎo)行為干預(yù)方法，必要時調(diào)整戒煙藥物。(3)家庭情感支持：指導(dǎo)家屬關(guān)注患者戒煙期間的心理狀況，幫助堅(jiān)定戒煙信念，告知在戒煙過程中患者會出現(xiàn)如吸煙渴求、焦慮、坐立不安、易激惹、受挫感等戒斷癥狀，注意給予理解及關(guān)愛，同時出院后患者會存在面臨恢復(fù)工作、學(xué)習(xí)或生活的心理壓力，對患者在家的戒煙行為，鼓勵保持戒煙狀態(tài)，當(dāng)患者出現(xiàn)情緒或心理異常時及時與戒煙小組聯(lián)系，以取得專業(yè)支持。(4)團(tuán)隊(duì)持續(xù)支持：在患者住院期間，建立患者戒煙檔案，包括一般資料、吸煙情況、吸煙動機(jī)、戒煙嘗試、健康狀況及照顧者家庭負(fù)擔(dān)情況，對患者及家屬實(shí)施健康教育；建立微信群，定期推送COPD及戒煙的相關(guān)知識，家屬與呼吸慢病管理專職護(hù)士每周進(jìn)行溝通，以反饋患者在家期間的戒煙情況，提供戒煙咨詢，并有針對性地調(diào)整干預(yù)內(nèi)容，如果患者或家屬出現(xiàn)不良情緒給予及時心理護(hù)理，避免不良情緒影響干預(yù)效果。由呼吸慢病管理專職護(hù)士在干預(yù)前及干預(yù)后6個月對家屬進(jìn)行照顧者家庭負(fù)擔(dān)的測評。

1.2.2 評價指標(biāo) (1)戒煙率：分別于患者出院后1個月、6個月后進(jìn)行評定，已停止吸煙的即為戒煙，戒煙率為已戒煙人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%[8]。(2)煙草依賴程度：采用由Huang等[9]漢化的煙草依賴評估量表 (fagerstrom test of nicotine dependence，F(xiàn)TND)，原量表由Heatherton修訂形成，量表共有6個條目，總分為0～10分，依賴程度根據(jù)總分可分為5個等級，0～2 分為極低水平，3～4 分為低水平，5 分為中等水平，6～7 分為高水平，8～10 分為極高水平。量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.68[10]。(3)照顧者家庭負(fù)擔(dān)評分：采用已漢化的由印度學(xué)者Pai等[11]編制的疾病家庭負(fù)擔(dān)量表 (family burden scale of disease，F(xiàn)BS)，共包括家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、家庭日?；顒印⒓彝蕵?、家庭關(guān)系、軀體健康和心理健康6個維度，共24個條目。量表每個條目采用3級評分，0分為沒有負(fù)擔(dān)，1分為中等負(fù)擔(dān)，2分為嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。由于各維度包含題目個數(shù)不同，為了便于比較將得分標(biāo)準(zhǔn)化，即將各維度得分和總分分別除以各自包含的條目個數(shù)，得到各維度標(biāo)準(zhǔn)化均分和總均分。量表的Cronbach’s α系數(shù)在 0.9以上[12-13]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 對照組失訪3例，52例完成實(shí)驗(yàn)。觀察組失訪1例，54例完成實(shí)驗(yàn)。對照組男48例，女4例；年齡42～65歲，平均(53.75±11.17)歲；煙齡18～36年，平均(27.65±8.42)年。觀察組男49例，女5例；年齡40～63歲，平均(52.72±11.73)歲；煙齡17～37年,平均(27.89±9.62)年。兩組患者的年齡、煙齡、性別資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組患者戒煙藥物使用情況及戒煙率的比較 觀察組患者戒煙藥物使用人數(shù)為18例(33.3%)，對照組為20例(38.0%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后1個月、6個月觀察組患者戒煙率分別為[42例(77.8%)、38例(70.4%)]高于對照組同時段戒煙率[29例(55.88%)、25例(48.1%)]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

2.3 兩組患者煙草依賴程度比較 干預(yù)前兩組患者煙草依賴程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組在時間效應(yīng)、組間效應(yīng)及二者的交互作用方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，各時間點(diǎn)進(jìn)行兩兩比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)1個月和6個月時煙草依賴得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者煙草依賴程度得分比較(分，

2.4 兩組患者家庭負(fù)擔(dān)情況比較 兩組患者家屬家庭負(fù)擔(dān)總分、家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、家庭日常活動、家庭娛樂、家庭關(guān)系和心理健康組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，但觀察組家屬的身體健康評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者家庭負(fù)擔(dān)情況比較(分，

3 討論

3.1 家庭參與式戒煙干預(yù)可有效提高COPD患者戒煙率并緩解其煙草依賴程度 本研究的結(jié)果表明，家庭參與式戒煙干預(yù)能夠有效提高COPD患者戒煙率，并緩解其煙草依賴程度。提升吸煙者對煙草危害的認(rèn)知程度可增強(qiáng)戒煙動機(jī)，而較強(qiáng)的戒煙動機(jī)是決定吸煙者戒煙成功與否的關(guān)鍵因素之一，保持正向的戒煙態(tài)度有助于戒煙的成功[14]。家庭參與式戒煙干預(yù)強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員與家屬共同對患者進(jìn)行宣教，反復(fù)告知吸煙對病情的危害以及身體健康對于家庭的重要性，家庭親人間的親密感、信任感有助于強(qiáng)化宣教的力度與效果，加強(qiáng)患者戒煙意愿與戒煙信念。但煙草中的尼古丁成分具有成癮性，患者在戒煙后可能出現(xiàn)暴躁、易怒、焦慮等戒斷癥狀[15]。戒煙藥物的使用、行為的干預(yù)能有效減輕或緩解患者的不適感，促進(jìn)患者的戒煙行為；同時，家屬與患者之間的情感交流有利于家屬及時發(fā)現(xiàn)患者戒煙過程中的不良情緒，予以實(shí)時關(guān)愛、勸慰與鼓勵，在情感上給予充分的支持，幫助增強(qiáng)成功戒煙的信心，這與前期研究[16]結(jié)果相似。

3.2 家庭參與式戒煙干預(yù)有利于減少COPD吸煙患者對家屬健康的影響 Wang等[17]研究顯示，吸煙和二手煙會對家庭功能和關(guān)系、家庭幸福產(chǎn)生不利影響。本次研究表明，家庭參與式戒煙有利于減少COPD吸煙患者對家屬健康的影響，這可能是因?yàn)槠鋸浹a(bǔ)了常規(guī)疾病知識宣教等方法的不足，提高了患者的戒煙率，使得家屬受二手煙的影響程度大大減輕；還可能因?yàn)榧覍僭诟深A(yù)的過程中接受了健康知識宣教，使他們的健康保健意識得到提高。雖然家庭參與式戒煙干預(yù)法需要家屬花費(fèi)時間與精力配合戒煙工作，但并未增加家屬的負(fù)擔(dān)感，提示家庭參與模式運(yùn)用于戒煙干預(yù)有效可行。

4 結(jié)論

本研究將家庭參與式模式應(yīng)用于COPD患者戒煙干預(yù)中，強(qiáng)調(diào)家屬與專業(yè)醫(yī)護(hù)人員協(xié)同參與戒煙管理，提高了COPD患者的戒煙率，降低了煙草依賴程度，未增加家屬的家庭負(fù)擔(dān)感，且有利于減少COPD吸煙患者對家屬健康的影響。但本研究樣本量較小，研究時間相對較短，存在一定局限性，今后可擴(kuò)大樣本量，強(qiáng)化隨訪，進(jìn)一步探討家庭參與式戒煙干預(yù)的效果。