王 惠,張麗華,高麗華,劉少華

(1.浙江省紹興市人民醫(yī)院 肛腸外科,浙江 紹興,312000;2.紹興文理學院 醫(yī)學院,浙江 紹興,312000)

預(yù)防性造口指中、低位直腸癌患者選擇保肛術(shù)后，將腸管提至腹壁作為臨時排泄物出口，術(shù)后3～6個月行造口還納，其中回腸造口約占90.6%[1-2]。該類造口排泄物量多且較稀，呈堿性，對皮膚腐蝕性強。造口是一種違反生理的殘疾或畸形，造口的存在嚴重影響患者的生理狀態(tài)、物質(zhì)狀態(tài)、社交狀態(tài)、發(fā)展活動狀態(tài)和情感狀態(tài)[3-4]，這使得患者及家屬都承受著巨大的壓力和挑戰(zhàn)。隨著近年來快速康復(fù)外科(FTS)理念的普及，腸癌術(shù)后僅1周在醫(yī)院康復(fù)治療[5]，患者將進入慢性病長期居家照護管理階段。而我國造口治療師( ET)數(shù)量遠不能滿足臨床需求，服務(wù)對象主要是門診和住院患者，目前尚未擴展至居家照護[6]。因此，提高患者術(shù)后生命質(zhì)量，有效指導(dǎo)和幫助患者進行居家造口自我管理顯得尤為重要。目前，造口延續(xù)性護理形式主要有電話隨訪、家庭隨訪、造口?？崎T診隨訪、造口聯(lián)誼會及網(wǎng)絡(luò)隨訪5種方式[7]。本課題組前期對造口患者隨訪方式的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，56.5%的患者更偏向于選擇網(wǎng)絡(luò)隨訪作為院后延續(xù)性護理。本研究借助移動APP平臺，根據(jù)患者居家生活各階段需求建立造口居家護理的相關(guān)干預(yù)措施并進行臨床實證，探討APP居家護理手機應(yīng)用平臺在預(yù)防性腸造口出院患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2019年12月在醫(yī)院肛腸外科行低位直腸癌前切除術(shù)+預(yù)防性回腸造口術(shù)的60位患者為研究對象。納入標準：擬實施預(yù)防性腸造口手術(shù)的患者，未實施術(shù)前放療或者化療；患者年齡<70歲；無影響術(shù)后康復(fù)的嚴重并發(fā)癥(如心肺功能不全、吻合口瘺等)；無精神狀態(tài)異常及溝通障礙；患者或家屬能操作移動APP平臺；患者和家屬自愿參加本次研究，均簽署知情同意書。

共納入60例患者，其中男32人，女28人；年齡42～68歲，平均(54.60±9.88)歲；文化程度：小學24例，中學26例，?？萍耙陨?0例。按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各30例，2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)小組建立：造口治療師1名，為主任護師，擔任組長，負責整體干預(yù)過程的培訓(xùn)及督察。護士4名，本科或以上學歷，中級或以上職稱，從事肛腸外科護理工作7～12年，具有良好的溝通交流和問題處理能力。經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)后，按照計劃對患者實施干預(yù)。

1.2.2 干預(yù)方案構(gòu)建：查閱國內(nèi)外文獻資料，整理預(yù)防性回腸造口居家護理干預(yù)的實施流程。采取便利抽樣的方法，選擇門診預(yù)防性回腸造口患者50名，對患者的一般情況、造口相關(guān)資料進行收集；對生命質(zhì)量效應(yīng)指標進行調(diào)查，分析研究對象的總體生命質(zhì)量[8]。根據(jù)調(diào)查結(jié)果和文獻，構(gòu)建預(yù)防性回腸造口患者居家護理干預(yù)方案，見表1。

造口居家護理視頻為自制視頻，時長20 min，內(nèi)容包括：飲食營養(yǎng)(餐次、餐量、禁忌、營養(yǎng)搭配等)，造口袋及附件產(chǎn)品的選擇和使用，大便監(jiān)測(大便性狀、排便規(guī)律)，日?；顒蛹盎謴?fù)訓(xùn)練(居家輕體力活動及鍛煉、外出旅行及運動、提肛運動及腹直肌訓(xùn)練)，造口及造口周圍并發(fā)癥觀察、識別(糞水性皮炎、過敏性皮炎、造口狹窄、造口旁疝等)。心理護理內(nèi)容包括：接受自身形象改變、緩解焦慮抑郁情緒、自卑感和易怒情緒，減輕對家人的歉疚感等。

表1 遠程居家護理干預(yù)方案

1.2.3 干預(yù)方案實施：干預(yù)組自患者出院后，分別在第1周、第2周、第4周、第8周、第12周，即出院過渡期，進行5次干預(yù)。干預(yù)過程：以促進患者自我管理能力為目的，對干預(yù)對象進行漸進式的分層分段式等多種形式健康教育，從生理、心理、社交活動等方面進行交流、指導(dǎo)，并評估患者的參與度。每次步驟為：表達感情、學習成果展示、居家護理康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、確認問題、設(shè)立目標、制定計劃、評價結(jié)果。患者若突發(fā)造口問題可在線尋求幫助，干預(yù)小組成員需要在1 h內(nèi)回復(fù)，指導(dǎo)患者解決問題?；颊叱霈F(xiàn)因來院就診不便，可通過平臺預(yù)約，造口治療師在預(yù)約時間內(nèi)上門服務(wù)。

對照組與干預(yù)組在相同時間點進行5次電話隨訪，從生理、心理、社交活動等方面進行交流、指導(dǎo)，必要時患者進行門診就診。

1.3 觀察指標

采用問卷調(diào)查法，根據(jù)調(diào)查項目，患者首次住院時由責任護士負責收集2組患者基本資料，干預(yù)前由責任護士發(fā)放調(diào)查問卷，并完成。出院后4周、12周由干預(yù)護士在患者門診復(fù)診時發(fā)放問卷，并當場完。

1.3.1 生理照護層面：預(yù)防性腸造口患者造口護理知識情況調(diào)查表，該量表為自制量表。包括造口自我監(jiān)測、造口護理技能、造口并發(fā)癥預(yù)防、情緒管理、生活管理5個項目，每項10道題，均為單項選擇題，每題2分，總分100分，>80分為掌握良好，60～80分為基本掌握，<60分為未掌握。量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.80。預(yù)防性腸造口患者造口并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3.2 社會心理層面：中文版造口者社會心理適應(yīng)量表[9]，分3個維度，包括正性情緒、負性情緒和社會生活適應(yīng)，共20個條目。問卷采用Likert 5級評分法，分為“完全同意”“同意”“不確定”“不同意”“完全不同意”，積極含義的條目分別計4～0分；消極含義的條目采用反向計分，分別計0～4分。問卷總分0～80分，根據(jù)得分高低劃分為3個等級，<40分為低適應(yīng)水平，40～59分為中等適應(yīng)水平，≥60分為高適應(yīng)水平?？偭勘淼腃ronbach's α系數(shù)為0.866。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者造口護理知識及技能情況

2組患者干預(yù)前均處于未掌握水平(<60分)，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預(yù)4周后，干預(yù)組已接近基本掌握水平(>60分12例，占40.00%)，對照組仍處于干預(yù)前水平，掌握情況干預(yù)組優(yōu)于對照組(P<0.01)。干預(yù)12周后，干預(yù)組已基本掌握水平(>80分1例)，對照組仍接近基本掌握水平(>60分5例，占16.67%)，掌握情況干預(yù)組優(yōu)于對照組(P<0.01)。見表2。

2.2 2組患者造口并發(fā)癥情況

干預(yù)組出現(xiàn)1種或1種以上造口并發(fā)癥4例(13.33%)，對照組13例(32.50%)，對照組并發(fā)癥發(fā)生率高于干預(yù)組(P<0.05)；其中，2組患者造口周圍刺激性皮炎發(fā)生率均為本組最高。見表3。

表2 2組患者造口護理知識及技能情況評分比較 分

表3 2組患者造口并發(fā)癥情況統(tǒng)計表[n(%)]

2.3 2組患者社會心理適應(yīng)水平情況

干預(yù)前兩組患者均為低適應(yīng)水平(<40分)，比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預(yù)4周后，干預(yù)組患者總體達到中適應(yīng)水平(25例>40分，占83.33%)，對照組仍為低適應(yīng)水平，干預(yù)組社會適應(yīng)水平優(yōu)于對照組(P<0.01)。干預(yù)12周后，干預(yù)組患者達到中適應(yīng)水平(>60分高適應(yīng)水平6例，占20.00%)，對照組未全部達到中適應(yīng)水平(24例>40分，占80.00%)，干預(yù)組社會適應(yīng)水平優(yōu)于對照組(P<0.01)。

表4 2組患者社會心理適應(yīng)水平得分情況 分

2.4 干預(yù)組患者主動尋求干預(yù)小組幫助情況

干預(yù)組患者主動尋求干預(yù)小組幫助共68次，其中并發(fā)癥處理問題24次(35.29%)、心理問題18次(26.47%)、造口袋更換及用物問題12次(17.65%)、睡眠和活動問題8次(11.76%)、飲食問題6次(8.82%)。

3 討論

近年來，越來越多的低位直腸癌患者選擇保肛手術(shù)，術(shù)中行回腸末端預(yù)防性造口術(shù)可有效降低吻合口漏的發(fā)生率[10]。雖然是臨時造口，患者同樣需要應(yīng)對居家造口護理中的一系列問題與挑戰(zhàn)。然而造口患者住院期間以術(shù)后治療和恢復(fù)為主，學習自護技術(shù)能力有限；在院護理人員工作繁忙，對患者的健康宣教和操作指導(dǎo)欠缺[11-12]。目前，國內(nèi)延續(xù)性護理形式以門診隨訪和電話隨訪為主，相較之下網(wǎng)絡(luò)延續(xù)性護理可以解決門診隨訪時間以及空間受限、電話隨訪信息量不足隨訪效果差等缺點。耿晨等[13]對1 610例實施“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)性護理的腸造口患者進行Meta分析，結(jié)果顯示：以網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)為平臺的延續(xù)性護理可有效提高腸造口患者的自我護理能力、降低腸造口患者造口并發(fā)癥的發(fā)生率 (P<0.01)。本課題組前期對造口患者的隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)：56.5%的患者更偏向于選擇網(wǎng)絡(luò)隨訪作為院后延續(xù)性護理。為此，本研究在對患者及家屬進行APP居家護理平臺培訓(xùn)后，從入院到造口回納前提供各階段的護理指導(dǎo)，針對出院過渡期進行干預(yù)。同時組建專業(yè)造口護理團隊，借助APP平臺推送造口相關(guān)知識和在線技術(shù)演練，促成“干預(yù)師-造口患者-家庭成員”聯(lián)動參與，對患者實行短時間多頻次的指導(dǎo)、隨訪和分層次多形式的干預(yù)，再根據(jù)每例患者的反饋，設(shè)定個性化方案。例如，本組1例患者訴“大便稀，排氣排便多，擔心造口袋撐破，影響夜間睡眠”。推薦方案：制定減少產(chǎn)氣、收斂大便的飲食方案，尤其是晚餐；推薦使用粘性好的造口袋底盤和容量大、質(zhì)量好的造口袋；放松心情，減輕焦慮情緒，保證良好睡眠質(zhì)量；指導(dǎo)患者學會觀察大便，若出現(xiàn)腹瀉癥狀，請及時就醫(yī)；學會使用造口周圍皮膚評估工具，合理更換造口袋。通過這些綜合措施，較好地提高了對患者疾病知識的認知、自護技能的水平，降低了造口并發(fā)癥的發(fā)生風險。

與此同時，借助APP居家護理平臺實施干預(yù)，能夠有效減輕患者的負面情緒，正相激勵，提高患者社會心理適應(yīng)水平，有利于改善患者術(shù)后生命質(zhì)量得到。胡春燕等[14]研究證實，延續(xù)性護理對造口的應(yīng)用，可改善患者的負面情緒，提高患者的生活質(zhì)量。社會心理適應(yīng)是指個體通過調(diào)整自己的情緒以達到適合自身狀況，保持心理的最佳狀態(tài)[15]。本研究通過APP平臺開展居家造口的延續(xù)護理，相比于常見的電話隨訪，信息傳遞更多樣化，增強了患者認識和接受造口的自信心；問題回復(fù)更及時化，減輕了造口問題出現(xiàn)時的焦慮和不安；護患溝通更個體化，彌補了常規(guī)延續(xù)性護理中缺失的護理人文關(guān)懷。不同形式的干預(yù)方式也增加了學習的趣味性、積極性和參與度。此外，王青青等[16]研究表明：影響造口患者社會心理適應(yīng)水平的因素為造口并發(fā)癥的發(fā)生、性別、造口類型。那么針對預(yù)防性回腸造口，有效降低造口并發(fā)癥的發(fā)生是提高社會心理適應(yīng)水平的關(guān)鍵。而正確更換造口袋又是預(yù)防造口并發(fā)癥發(fā)生的首要條件。本研究護理干預(yù)人員通過多次遠程操作指導(dǎo)，讓患者反復(fù)演練，確?；颊卟僮骷夹g(shù)的正確無誤，在滿足其內(nèi)心的安全感的同時，也大大降低了造口并發(fā)癥的發(fā)生。當然，家人全程的陪伴學習，病友間的無障礙交流，也使得患者得到了更多的照護關(guān)愛，促使其積極戰(zhàn)勝病魔，早日回歸社會。

通過APP居家護理平臺實施護理干預(yù)能增加預(yù)防性腸造口患者造口相關(guān)知識，改善社會心理適應(yīng)水平，提高患者生命質(zhì)量并減少造口并發(fā)癥。在研究過程，延續(xù)性護理方案的便捷性和個性化，以及與患者良好的溝通技巧仍需進一步改善和提高。今后研究應(yīng)在大樣本量的基礎(chǔ)上繼續(xù)探索，不斷改進。此外，擁有互聯(lián)網(wǎng)和智能手機是開展遠程居家護理的基礎(chǔ)，對廣大農(nóng)村、郊縣地區(qū)的患者來說，尤其是老年人，本研究的開展存在一定的困難。此外，國外延續(xù)性護理開展主力軍為社區(qū)護士、家庭成員和造口協(xié)會義工[17]，而調(diào)查發(fā)現(xiàn)我國社區(qū)護士延續(xù)性護理認知度有待提高，對于專業(yè)知識需要加強普及和培訓(xùn)[18]，而社會人士參與的更為罕見。因此，積極調(diào)動社區(qū)護士的參與，鼓勵社會關(guān)心造口人，使造口延續(xù)性護理真正滲入患者生活。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。