張 燕,胡 麗

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 婦產(chǎn)科,上海,200021)

自1971年報(bào)道第1例維持性血液透析患者成功妊娠的案例以來，透析婦女成功妊娠的數(shù)量逐年增加。研究[1-2]報(bào)道，在2000—2008年接受血液透析治療的婦女中共發(fā)現(xiàn)90例懷孕，在接下來的6年中又報(bào)告了464例懷孕，大約增加了7倍。盡管腎臟疾病可影響生育能力，但維持性血液透析患者的妊娠問題已不再是臨床難題。然而透析患者妊娠的風(fēng)險(xiǎn)仍然很高，伴隨不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率增加，包括妊娠失敗、先兆子癇、早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量和新生兒重癥監(jiān)護(hù)要求等[3-5]。國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)告也逐漸增多[6-8]，但對(duì)透析患者的妊娠管理仍缺乏一定的認(rèn)識(shí)。本文闡述了血液透析對(duì)婦女妊娠的影響，包括孕前咨詢、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、體質(zhì)量管理以及產(chǎn)后心理調(diào)護(hù)等方面內(nèi)容。

1 血液透析對(duì)妊娠結(jié)局的影響

大量研究表明，隨著每周透析時(shí)間的延長(zhǎng)，妊娠結(jié)局有改善的趨勢(shì)。加拿大一項(xiàng)研究提供了強(qiáng)化妊娠期透析的證據(jù)，19例妊娠婦女的透析時(shí)間延長(zhǎng)[平均每周(43±6)h]，與來自美國(guó)的研究[平均每周(17±5)h]進(jìn)行比較，研究結(jié)果證實(shí)了增加透析時(shí)間與較高比例的妊娠成功率(83% vs.48%)、減少早產(chǎn)(36 vs.27周)和改善出生體質(zhì)量之間的關(guān)聯(lián)性[9]。Piccoli等[2]的Meta分析顯示，透析頻率和透析持續(xù)時(shí)間與早產(chǎn)率(r2=0.22，P=0.044)和小于胎齡兒(r2=0.54，P=0.017)的比率呈負(fù)相關(guān)；分析原因可能是：與標(biāo)準(zhǔn)透析(≤20 h/周)相比，妊娠期強(qiáng)化血液透析(>36 h/周)有助于“溫和”地清除體內(nèi)過量液體，并且透析內(nèi)血壓變化波動(dòng)較小，有利于血壓控制，胎兒結(jié)局更好[9-10]。來自意大利的專家共識(shí)認(rèn)為妊娠期血液透析的最低目標(biāo)是36 h/周[11]。有觀點(diǎn)認(rèn)為強(qiáng)化血液透析可最大限度地改善孕婦生殖能力，優(yōu)化妊娠結(jié)局，而增加透析時(shí)間能增加妊娠率，提高新生兒出生體質(zhì)量和存活率，降低早產(chǎn)率[12-13]。

2 透析患者的妊娠管理

2.1 孕前咨詢

鑒于未接受孕前咨詢的孕產(chǎn)婦死亡率較高，因此提倡對(duì)所有孕前存在疾病史的婦女進(jìn)行孕前咨詢[14]。雖然合并慢性腎臟病婦女的妊娠風(fēng)險(xiǎn)與普通人群無差異，但透析患者不良妊娠風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率顯著增加，包括早產(chǎn)、小于胎齡兒以及18%的圍產(chǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)[2]。然而，慢性腎臟病無法消除一位母親對(duì)懷孕的渴望，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)警告慢性腎臟病產(chǎn)婦孕程可能存在較大的創(chuàng)傷性[15]。慢性腎臟病和透析治療的需要均不應(yīng)否定妊娠的自主決定，但產(chǎn)婦應(yīng)提前充分了解腎臟疾病對(duì)懷孕的潛在影響，因此，提供專業(yè)的、個(gè)體化的孕前咨詢至關(guān)重要。醫(yī)護(hù)人員必須有效地向婦女及其產(chǎn)后照顧者傳達(dá)透析治療期間懷孕需要面對(duì)的挑戰(zhàn)，以及新生兒出生體質(zhì)量較低且多病的可能性。另外，孕前咨詢是優(yōu)化產(chǎn)婦健康的必要條件之一，相關(guān)的可改變危險(xiǎn)因素見表1所示。

表1 透析婦女的孕前咨詢：孕前可改變的危險(xiǎn)因素[16-18]

2.2 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)

孕期前3個(gè)月，建議產(chǎn)婦能量攝入量調(diào)整為每公斤理想體重(IBW)30～35 kcal，而對(duì)于第2和第3孕期，平均每天添加300 kcal[19]。一般血液透析患者的蛋白質(zhì)需求量至少為1.2 g/kg/d[20]。對(duì)于孕婦，建議在孕期每天額外增加10 g，即使無合并慢性腎臟病和透析治療[21]。然而，由于孕期透析頻率較高，應(yīng)鼓勵(lì)孕婦設(shè)置更高的目標(biāo)來抵消蛋白質(zhì)消耗，可建議血液透析患者攝入量為1.5～1.8 g/kg/d[17]。若患者不能滿足蛋白質(zhì)增加的需求，可能有必要補(bǔ)充口服蛋白質(zhì)或能量補(bǔ)充劑。

此外，孕期需要攝入足夠的維生素，特別是葉酸。眾所周知，葉酸缺乏會(huì)導(dǎo)致胎兒的神經(jīng)管缺陷。隨著透析時(shí)間的增加，有更多的水溶性維生素?fù)p失，因此建議在維持性血液透析患者懷孕期間每天服用5 mg葉酸，尤其是孕早期[17]。此外，建議在妊娠期進(jìn)行血液透析的婦女補(bǔ)充鋅元素，每天至少15 mg，以防止胎兒畸形、早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量以及產(chǎn)婦妊娠期高血壓的風(fēng)險(xiǎn)增加[10-22]。

2.3 體質(zhì)量管理

盡管已有指南介紹普通人群在懷孕期間體質(zhì)量增加的管理，但對(duì)于照護(hù)透析患者妊娠期的醫(yī)療保健團(tuán)隊(duì)來說，這是較困難的評(píng)估。有學(xué)者建議孕婦在懷孕前3個(gè)月的干體重增加約1.6 kg，在中晚期妊娠每周增加0.3～0.5 kg[19]。隨著透析治療更加頻繁，干體重可能更容易確定，但它需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的方法。護(hù)士和照護(hù)者在評(píng)估液體清除耐受性方面起著重要作用，而營(yíng)養(yǎng)師需要定期評(píng)估患者的每日能量和蛋白質(zhì)攝入量。醫(yī)生還必須評(píng)估患者體液過多的癥狀和體征，以及干體重變化的建議[19]。

2.4 產(chǎn)后心理調(diào)護(hù)

任何情況的腎臟疾病對(duì)家庭功能、財(cái)政和關(guān)系均有沉重的影響。目前較少研究探討婦女產(chǎn)后的經(jīng)歷，以及她們初為人母的日常管理情況。Wadd等[23-24]報(bào)道了接受血液透析治療的母親闡述的產(chǎn)后額外的負(fù)擔(dān)，母親與孩子的需求之間的競(jìng)爭(zhēng)，以及母親與孩子、家庭和其他社會(huì)關(guān)系質(zhì)量的下降。特別是由于透析治療引起的疲勞和生活缺席可能導(dǎo)致產(chǎn)婦無法履行普通母親的角色和任務(wù)，以及參與嬰兒的活動(dòng)，從而產(chǎn)生負(fù)罪感并成為一種心理負(fù)擔(dān)。因此，如何做好血液透析患者產(chǎn)后的心理調(diào)護(hù)是臨床醫(yī)護(hù)人員需要面對(duì)的一大挑戰(zhàn)。

共同決策(SDM)是以患者為中心的護(hù)理原則，有助于通過更好地了解患者的價(jià)值和偏好來改善患者的結(jié)局和體驗(yàn)[25]。近年來，該模式被應(yīng)用于腎病患者產(chǎn)后的心理調(diào)護(hù)中[26]。孕產(chǎn)期的共同決策分3個(gè)階段：確定選擇、探索選擇、最終決定[27]。這是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程，建立在多次醫(yī)患、護(hù)患隨訪的基礎(chǔ)上，并基于尊重的溝通和準(zhǔn)確的證據(jù)。慎重和明確地考慮患者的觀點(diǎn)和意見，結(jié)合提供最佳證據(jù)來支持醫(yī)療照護(hù)選擇，可以幫助共同決策和整體的、個(gè)性化的護(hù)理。Vedam等[28]開發(fā)了母親決策自主權(quán)(MADM)量表，該量表評(píng)估生育環(huán)境中的決策過程和經(jīng)驗(yàn)，并確定婦女參與的能力，其價(jià)值體現(xiàn)在高風(fēng)險(xiǎn)妊娠患者報(bào)告喪失自主性和控制力的情況下幫助其共同決策，但該量表仍需在更廣泛的人群中驗(yàn)證。目前尚缺乏血液透析患者孕產(chǎn)期共同決策的相關(guān)工具，因此，改善證據(jù)基礎(chǔ)和開發(fā)此類工具仍然是未來研究的方向。

3 小結(jié)

綜上所述，維持性血液透析患者的妊娠率逐漸增加，并且通過強(qiáng)化透析可以緩解腎臟疾病對(duì)孕產(chǎn)期的影響。然而，考慮到其中的高風(fēng)險(xiǎn)，透析患者的孕產(chǎn)期管理仍需要備受關(guān)注，此過程涉及整個(gè)多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，孕產(chǎn)科護(hù)士、血液透析護(hù)士、孕產(chǎn)科醫(yī)生、腎臟病科醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、心理治療師、病友以及家庭照顧者都必須了解處于孕產(chǎn)期透析患者的需求，并共同管理其整個(gè)妊娠期。