孫麗娟, 胡惠芳, 徐 嶺
(復旦大學附屬上海市第五人民醫(yī)院 血透室, 上海, 200240)
血液透析是通過建立體外循環(huán)對終末期腎病患者進行治療的主要方法,而透析濾器凝血可使透析膜的通透性下降而影響了透析效果,透析管路堵塞使透析無法繼續(xù)進行,必須更換透析器及管路[1]?;颊哳l繁發(fā)生不同程度的凝血會使患者丟失血液,血色素降低而加重貧血,影響透析的充分性,導致并發(fā)癥的發(fā)生[2]。管路預沖是血液透析前用預沖液沖洗透析器和管路,排出透析器和管路中的空氣,使透析膜沖洗充分。規(guī)范透析預沖操作程序,改進透析預沖質(zhì)量能夠提高患者的透析質(zhì)量[3]。高通量透析器孔徑大,超濾系數(shù)高,增強了中、大分子物質(zhì)毒素的清除[4],用于降低維持性血透患者的慢性并發(fā)癥,改善長期預后。科室2019年9月起對高通量透析的患者實施在密閉式循環(huán)的基礎(chǔ)上聯(lián)合了超濾,使透析膜內(nèi)纖維充分濕化,管路預沖更充分,明顯降低了透析凝血率,也提高了工作效率,取得了良好的效果,現(xiàn)將應用效果報告如下。
選取2019年7月—12月行高通量透析的患者40例為研究對象。納入標準:普通透析患者,透析時間≥6個月,每周規(guī)律透析3次,每次維持4 h;有良好的血管通路(血流量能達到200~300 mL/min);意識清,能夠有效溝通。排除標準:血液透析濾過(HDF)、血液灌流、口服抗凝藥物、有出血傾向及需要做無肝素透析的患者。
40例患者中男24例,女16例;年齡31~72歲,平均(53.21±12.68)歲;其中高血壓腎病15例,腎小球腎炎9例,糖尿病腎病8例,狼瘡性腎病4例,痛風性腎病2例,多囊腎2例。
1.2.1 透析材料: 4 0例患者統(tǒng)一采用一次性密閉式循環(huán)管路和高通量透析器,材質(zhì)為聚醚砜,面積1.4 cm2。血管通路包括動靜脈內(nèi)瘺和中心靜脈導管,治療時血流量≥200 mL/min,選用碳酸氫鹽透析液,透析液流量均為500 mL/min。研究期間透析中使用的抗凝劑種類、劑量未改變。
1.2.2 干預方法: 2019年7月—12月,采用自身對照方法,40例高通量透析患者分別采用不同預沖方法,透析次數(shù)單數(shù)時采用密閉式循環(huán)的預沖方法(設(shè)為對照組),透析次數(shù)雙數(shù)時采用密閉式循環(huán)聯(lián)合超濾的預沖方法(設(shè)為觀察組)。每種方法觀察13次,進行對照比較。2組管路預沖的方法均參照2010版SOP《血液凈化標準操作規(guī)程》[5]的要求,使用生理鹽水進行密閉式循環(huán)預沖;在預沖排氣時血流量80~100 mL/min,待管路內(nèi)充滿后,調(diào)節(jié)動靜脈壺液面到約2/3處,血流量調(diào)節(jié)至 300 mL/min進行快排,達到預充量后,夾閉Y型廢液袋頂端的夾子,打開廢液袋上分別與管路的動靜脈端銜接的Y型連接接管的夾子以及管路動靜脈端的夾子,進行密閉循環(huán),兩組連續(xù)安裝管路。
對照組預沖液量為800 mL,管路密閉循環(huán)10~15 min,血流量300 mL/min,操作時連續(xù)安裝管路,預估預沖液量達到800 ml后,手動關(guān)泵。
觀察組預沖液量為600 mL,超濾量為300 mL,在查閱文獻及參考其他透析中心的經(jīng)驗,請工程師在機器上設(shè)定預沖量及超濾量(設(shè)置的超濾量為 300 mL,超濾時間10 min,血流量300 mL/min)。預沖液量達到600 mL后機器自動停泵,形成密閉循環(huán)后開泵,機器自動進行模擬超濾。
1.3.1 透析凝血程度: 凝血分級按0~Ⅲ級標準劃分[6],0級:管路和透析器回血后無殘留血液和血凝塊;Ⅰ級:透析器部分凝血或<10%成束纖維凝血;Ⅱ級:透析器10%~<50%纖維凝血;Ⅲ級:透析中靜脈壓明顯增高,透析器>50%纖維凝血。
1.3.2 循環(huán)管路排氣情況: 參照2010版SOP《血液凈化標準操作規(guī)程》[5],要求管路內(nèi)無氣泡,動、靜脈壺液面在1/2~2/3。管路預沖完成后,順著管路安裝的順序檢查管路排氣情況,并輕輕拍打透析器,查看透析器內(nèi)是否還有殘余的小氣泡。管路內(nèi)及透析器內(nèi)少量小氣泡,需要上調(diào)動、靜脈壺液面的,記錄次數(shù);預沖液已排空,管路內(nèi)氣泡過多以及動、靜脈壺已排空,需要生理鹽水重新進行管路預沖的,記錄次數(shù)。
1.3.3 治療過程中凝血現(xiàn)象的處理: 跨膜壓和靜脈壓是反映凝血的重要監(jiān)測指標[6]。依據(jù)血透質(zhì)控指南制定的透析凝血的處理預案[6-7]:治療中靜脈壓、跨膜壓持續(xù)升高超出報警范圍,予以生理鹽水沖洗管路,管路及透析器透析凝血Ⅰ級,繼續(xù)治療,并加強觀察;管路及透析器透析凝血Ⅱ級,予更換管路;靜脈壓、跨膜壓仍持續(xù)升高,治療時間已在3小時以上,酌情提前結(jié)束透析。記錄生理鹽水沖洗管路的次數(shù)、更換管路的次數(shù)及提前結(jié)束透析的次數(shù)。
采用SPSS 20.0 軟件,計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗,等級資料比較采用秩和檢驗,檢驗水準α=0.05,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
觀察組凝血率為11.73%,對照組為30.19%,觀察組管路及透析器凝血發(fā)生率明顯降低(χ2=55.108,P<0.01)。見表1。
表1 2組患者透析凝血程度的比較[n(%)]
2組循環(huán)管路排氣效果比較,觀察組需要上調(diào)動、靜脈壺液面的例次少于對照組,重新預沖管路的例次少于對照組(χ2=15.156,P<0.01)。見表2。
表2 2組管路排氣效果的比較[n(%)]
對照組因靜脈壓、跨膜壓持續(xù)升高,予以生理鹽水沖洗管路及提前結(jié)束透析的例次多于觀察組(χ2=12.691,P<0.01),2組均無更換管路的例次。見表3。
表3 2組患者治療過程的比較[n(%)]
高通量透析器其特點是膜的通透性高、超濾系數(shù)大、生物相容性好,能清除中、大分子,用于調(diào)節(jié)鈣磷水平、降低繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進[8-9]。高通量透析器能吸附部分低分子量蛋白,蛋白質(zhì)沉積在透析膜上,也是引起透析器凝血的原因[4]。準備管路不充分是造成患者凝血的四大要因之一[10],血液管路和透析器的充分預沖是保證血液透析順利進行的重要因素。選用的高通量透析器是合成膜材質(zhì),屬于疏水性膜材,不易被濕化,需要預沖液充分滲透。密閉式循環(huán)聯(lián)合超濾的方法,在超濾時加熱泵已運行,利用透析液的加溫作用促使透析器充分膨脹,使膜內(nèi)纖維充分濕化;此外,管路預沖時水分在透析器內(nèi)縱向流動進行排氣,進行超濾時,膜外的負壓作用,使水分橫向拖曳及進行溶質(zhì)的彌散,使膜微孔的張力達到最大化,提高透析膜的通透性,充分保證透析器的有效面積[11]。本次研究表1結(jié)果顯示,觀察組的凝血發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.01);表3結(jié)果顯示,觀察組治療過程中需要用生理鹽水沖洗管路的例次少于對照組,也沒有因管路凝血而提早結(jié)束透析的例次。
本研究中兩種預沖均采用先慢泵排氣,待管路內(nèi)預沖液充滿后以血流量300 mL/min快排,高速運轉(zhuǎn)的方式可清除細小空氣;管路預沖時是膜內(nèi)排氣的過程,預沖完成密閉循環(huán)時安裝旁路,進行膜外排氣,觀察組做模擬超濾,增加了膜外負壓,有利于預沖液通過半透膜,使氣體排除更徹底,避免空氣附著在透析膜或管壁上,影響透析器物質(zhì)交換的面積或有細小氣泡進入體內(nèi)[12]。本次研究中,觀察組需要上調(diào)動、靜脈壺液面以及重新預沖管路的例次少于對照組(P<0.01)。
整個管路預沖的過程,先慢泵排氣后快沖,約需5 min[13]。本次研究觀察組使用密閉式循環(huán)聯(lián)合超濾的方法,在達到預沖量后機器自動停泵,不需要及時返回到前幾臺機器給予手動停泵,減少了護理人員來回走動的次數(shù);同時也避免操作時因未及時關(guān)泵,而因血泵前正壓的作用,使空氣進入循環(huán)管路,導致輸液袋內(nèi)預沖液排空,需要重新進行管路預沖排氣。此外,表3結(jié)果顯示,觀察組在治療過程中,減少了因靜脈壓、跨膜壓增高而做的相應處理,減少了護士的工作量,提高了工作效率。
綜上所述,高通量透析器用于調(diào)節(jié)鈣磷水平、降低繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進,改善終末期腎病患者的鈣磷代謝紊亂。本次研究對高通量透析的患者在管路預沖后設(shè)置了模擬超濾,使管路預沖更充分,有效的降低透析凝血的發(fā)生。在預沖管路時,護士能連續(xù)操作,減少了工作量,提高工作效率。
利益沖突聲明:作者聲明本文無利益沖突。