孫麗娟, 胡惠芳, 徐 嶺

(復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院 血透室, 上海, 200240)

血液透析是通過建立體外循環(huán)對終末期腎病患者進(jìn)行治療的主要方法，而透析濾器凝血可使透析膜的通透性下降而影響了透析效果，透析管路堵塞使透析無法繼續(xù)進(jìn)行，必須更換透析器及管路[1]?；颊哳l繁發(fā)生不同程度的凝血會使患者丟失血液，血色素降低而加重貧血，影響透析的充分性，導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生[2]。管路預(yù)沖是血液透析前用預(yù)沖液沖洗透析器和管路，排出透析器和管路中的空氣，使透析膜沖洗充分。規(guī)范透析預(yù)沖操作程序，改進(jìn)透析預(yù)沖質(zhì)量能夠提高患者的透析質(zhì)量[3]。高通量透析器孔徑大，超濾系數(shù)高，增強(qiáng)了中、大分子物質(zhì)毒素的清除[4]，用于降低維持性血透患者的慢性并發(fā)癥，改善長期預(yù)后?？剖?019年9月起對高通量透析的患者實(shí)施在密閉式循環(huán)的基礎(chǔ)上聯(lián)合了超濾，使透析膜內(nèi)纖維充分濕化，管路預(yù)沖更充分，明顯降低了透析凝血率，也提高了工作效率，取得了良好的效果，現(xiàn)將應(yīng)用效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月—12月行高通量透析的患者40例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：普通透析患者，透析時(shí)間≥6個(gè)月，每周規(guī)律透析3次，每次維持4 h；有良好的血管通路(血流量能達(dá)到200～300 mL/min)；意識清，能夠有效溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：血液透析濾過(HDF)、血液灌流、口服抗凝藥物、有出血傾向及需要做無肝素透析的患者。

40例患者中男24例，女16例；年齡31～72歲，平均(53.21±12.68)歲；其中高血壓腎病15例，腎小球腎炎9例，糖尿病腎病8例，狼瘡性腎病4例，痛風(fēng)性腎病2例，多囊腎2例。

1.2 方法

1.2.1 透析材料： 4 0例患者統(tǒng)一采用一次性密閉式循環(huán)管路和高通量透析器，材質(zhì)為聚醚砜，面積1.4 cm2。血管通路包括動靜脈內(nèi)瘺和中心靜脈導(dǎo)管，治療時(shí)血流量≥200 mL/min，選用碳酸氫鹽透析液，透析液流量均為500 mL/min。研究期間透析中使用的抗凝劑種類、劑量未改變。

1.2.2 干預(yù)方法： 2019年7月—12月，采用自身對照方法，40例高通量透析患者分別采用不同預(yù)沖方法，透析次數(shù)單數(shù)時(shí)采用密閉式循環(huán)的預(yù)沖方法(設(shè)為對照組)，透析次數(shù)雙數(shù)時(shí)采用密閉式循環(huán)聯(lián)合超濾的預(yù)沖方法(設(shè)為觀察組)。每種方法觀察13次，進(jìn)行對照比較。2組管路預(yù)沖的方法均參照2010版SOP《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》[5]的要求，使用生理鹽水進(jìn)行密閉式循環(huán)預(yù)沖；在預(yù)沖排氣時(shí)血流量80～100 mL/min，待管路內(nèi)充滿后，調(diào)節(jié)動靜脈壺液面到約2/3處，血流量調(diào)節(jié)至 300 mL/min進(jìn)行快排，達(dá)到預(yù)充量后，夾閉Y型廢液袋頂端的夾子，打開廢液袋上分別與管路的動靜脈端銜接的Y型連接接管的夾子以及管路動靜脈端的夾子，進(jìn)行密閉循環(huán)，兩組連續(xù)安裝管路。

對照組預(yù)沖液量為800 mL，管路密閉循環(huán)10～15 min，血流量300 mL/min，操作時(shí)連續(xù)安裝管路，預(yù)估預(yù)沖液量達(dá)到800 ml后，手動關(guān)泵。

觀察組預(yù)沖液量為600 mL，超濾量為300 mL，在查閱文獻(xiàn)及參考其他透析中心的經(jīng)驗(yàn)，請工程師在機(jī)器上設(shè)定預(yù)沖量及超濾量(設(shè)置的超濾量為 300 mL，超濾時(shí)間10 min，血流量300 mL/min)。預(yù)沖液量達(dá)到600 mL后機(jī)器自動停泵，形成密閉循環(huán)后開泵，機(jī)器自動進(jìn)行模擬超濾。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 透析凝血程度： 凝血分級按0～Ⅲ級標(biāo)準(zhǔn)劃分[6]，0級：管路和透析器回血后無殘留血液和血凝塊；Ⅰ級：透析器部分凝血或<10%成束纖維凝血；Ⅱ級：透析器10%～<50%纖維凝血；Ⅲ級：透析中靜脈壓明顯增高，透析器>50%纖維凝血。

1.3.2 循環(huán)管路排氣情況： 參照2010版SOP《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》[5]，要求管路內(nèi)無氣泡，動、靜脈壺液面在1/2～2/3。管路預(yù)沖完成后，順著管路安裝的順序檢查管路排氣情況，并輕輕拍打透析器，查看透析器內(nèi)是否還有殘余的小氣泡。管路內(nèi)及透析器內(nèi)少量小氣泡，需要上調(diào)動、靜脈壺液面的，記錄次數(shù)；預(yù)沖液已排空，管路內(nèi)氣泡過多以及動、靜脈壺已排空，需要生理鹽水重新進(jìn)行管路預(yù)沖的，記錄次數(shù)。

1.3.3 治療過程中凝血現(xiàn)象的處理： 跨膜壓和靜脈壓是反映凝血的重要監(jiān)測指標(biāo)[6]。依據(jù)血透質(zhì)控指南制定的透析凝血的處理預(yù)案[6-7]：治療中靜脈壓、跨膜壓持續(xù)升高超出報(bào)警范圍，予以生理鹽水沖洗管路，管路及透析器透析凝血Ⅰ級，繼續(xù)治療，并加強(qiáng)觀察；管路及透析器透析凝血Ⅱ級，予更換管路；靜脈壓、跨膜壓仍持續(xù)升高，治療時(shí)間已在3小時(shí)以上，酌情提前結(jié)束透析。記錄生理鹽水沖洗管路的次數(shù)、更換管路的次數(shù)及提前結(jié)束透析的次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 透析凝血程度

觀察組凝血率為11.73%，對照組為30.19%，觀察組管路及透析器凝血發(fā)生率明顯降低(χ2=55.108,P<0.01)。見表1。

表1 2組患者透析凝血程度的比較[n(%)]

2.2 循環(huán)管路排氣情況

2組循環(huán)管路排氣效果比較，觀察組需要上調(diào)動、靜脈壺液面的例次少于對照組，重新預(yù)沖管路的例次少于對照組(χ2=15.156，P<0.01)。見表2。

表2 2組管路排氣效果的比較[n(%)]

2.3 治療過程中凝血現(xiàn)象的處理

對照組因靜脈壓、跨膜壓持續(xù)升高，予以生理鹽水沖洗管路及提前結(jié)束透析的例次多于觀察組(χ2=12.691，P<0.01)，2組均無更換管路的例次。見表3。

表3 2組患者治療過程的比較[n(%)]

3 討論

高通量透析器其特點(diǎn)是膜的通透性高、超濾系數(shù)大、生物相容性好，能清除中、大分子，用于調(diào)節(jié)鈣磷水平、降低繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)[8-9]。高通量透析器能吸附部分低分子量蛋白，蛋白質(zhì)沉積在透析膜上，也是引起透析器凝血的原因[4]。準(zhǔn)備管路不充分是造成患者凝血的四大要因之一[10]，血液管路和透析器的充分預(yù)沖是保證血液透析順利進(jìn)行的重要因素。選用的高通量透析器是合成膜材質(zhì)，屬于疏水性膜材，不易被濕化，需要預(yù)沖液充分滲透。密閉式循環(huán)聯(lián)合超濾的方法，在超濾時(shí)加熱泵已運(yùn)行，利用透析液的加溫作用促使透析器充分膨脹，使膜內(nèi)纖維充分濕化；此外，管路預(yù)沖時(shí)水分在透析器內(nèi)縱向流動進(jìn)行排氣，進(jìn)行超濾時(shí)，膜外的負(fù)壓作用，使水分橫向拖曳及進(jìn)行溶質(zhì)的彌散，使膜微孔的張力達(dá)到最大化，提高透析膜的通透性，充分保證透析器的有效面積[11]。本次研究表1結(jié)果顯示，觀察組的凝血發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.01)；表3結(jié)果顯示，觀察組治療過程中需要用生理鹽水沖洗管路的例次少于對照組，也沒有因管路凝血而提早結(jié)束透析的例次。

本研究中兩種預(yù)沖均采用先慢泵排氣，待管路內(nèi)預(yù)沖液充滿后以血流量300 mL/min快排，高速運(yùn)轉(zhuǎn)的方式可清除細(xì)小空氣；管路預(yù)沖時(shí)是膜內(nèi)排氣的過程，預(yù)沖完成密閉循環(huán)時(shí)安裝旁路，進(jìn)行膜外排氣，觀察組做模擬超濾，增加了膜外負(fù)壓，有利于預(yù)沖液通過半透膜，使氣體排除更徹底，避免空氣附著在透析膜或管壁上，影響透析器物質(zhì)交換的面積或有細(xì)小氣泡進(jìn)入體內(nèi)[12]。本次研究中，觀察組需要上調(diào)動、靜脈壺液面以及重新預(yù)沖管路的例次少于對照組(P<0.01)。

整個(gè)管路預(yù)沖的過程，先慢泵排氣后快沖，約需5 min[13]。本次研究觀察組使用密閉式循環(huán)聯(lián)合超濾的方法，在達(dá)到預(yù)沖量后機(jī)器自動停泵，不需要及時(shí)返回到前幾臺機(jī)器給予手動停泵，減少了護(hù)理人員來回走動的次數(shù)；同時(shí)也避免操作時(shí)因未及時(shí)關(guān)泵，而因血泵前正壓的作用，使空氣進(jìn)入循環(huán)管路，導(dǎo)致輸液袋內(nèi)預(yù)沖液排空，需要重新進(jìn)行管路預(yù)沖排氣。此外，表3結(jié)果顯示，觀察組在治療過程中，減少了因靜脈壓、跨膜壓增高而做的相應(yīng)處理，減少了護(hù)士的工作量，提高了工作效率。

綜上所述，高通量透析器用于調(diào)節(jié)鈣磷水平、降低繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，改善終末期腎病患者的鈣磷代謝紊亂。本次研究對高通量透析的患者在管路預(yù)沖后設(shè)置了模擬超濾，使管路預(yù)沖更充分，有效的降低透析凝血的發(fā)生。在預(yù)沖管路時(shí)，護(hù)士能連續(xù)操作，減少了工作量，提高工作效率。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。