劉子娜 楊 戎 鄒 磊 張海濤
機械通氣是保證心外科術(shù)后患者呼吸和循環(huán)穩(wěn)定的一項重要的治療措施,其中最關(guān)鍵是保持氣道通暢,預(yù)防感染發(fā)生。吸痰能有效維護人工氣道通暢、保證足夠的氣體交換,是心外科術(shù)后ICU機械通氣病人保證氧合的一項重要的護理操作。目前臨床上使用的吸痰方式有開放式吸痰和密閉式吸痰兩類。為了選擇出更適宜心外科術(shù)后機械通氣患者的吸痰方式,我科對應(yīng)用開放式與密閉式吸痰裝置的效果進行對比觀察?,F(xiàn)報道如下。
1.1 臨床資料 選擇2009年12月~2010年2月入住我院心處科術(shù)后ICU機械通氣患者159例,將其隨機分為兩組,一組為開放式吸痰組82例,一組為密閉式吸痰組77例,兩組患者的基本情況:其中開放組男47例,女35例。年齡(47.4±17.3)歲。密閉組男43例,女34例。年齡(48.7±16.6)歲。兩組患者均由先天性心臟病、瓣膜病、冠心病及主動脈疾病構(gòu)成,兩組基本情況比較無差異(P>0.05),具有可比性。
1.2 吸痰方法[1]開放組:吸痰前給予100%濃度氧氣2 min,然后脫離呼吸機,向氣管插管內(nèi)注入生理鹽水濕化氣道,應(yīng)用一次性吸痰管進行負壓吸引,用呼吸氣囊給予膨肺,操作結(jié)束后再給予適當純氧。
密閉組:吸痰時不脫離呼吸機,將密閉式吸痰管透明三通接于患者人工氣道連接端,執(zhí)吸痰管外薄膜封套,將吸痰管插人氣管插管內(nèi),旋轉(zhuǎn)吸引,操作結(jié)束后,將吸痰管退至密閉式接口端,直到薄膜護套拉直為止,并將負壓控制器復(fù)位。經(jīng)注液口注入生理鹽水,按下控制開關(guān),以便清洗導(dǎo)管內(nèi)壁,供下次使用,一根密閉式吸痰管的使用時間不超過24 h。兩組吸痰時控制負壓80~120 mmHg,操作者嚴格無菌操作,吸痰動作輕柔,每次吸痰時間不超過15 s。吸痰過程中密切觀察痰液的顏色、性狀、量以及心率、心律、血壓、氧飽和度的變化。觀察過程中呼吸機參數(shù)保持不變。
1.3 檢測指標 分別于術(shù)后當天和術(shù)后第1,2,3 d抽取靜脈血液標本,檢測白細胞計數(shù);于拔管前收集呼吸道分泌物做細菌培養(yǎng),判斷肺部感染發(fā)生情況,并比較兩組的機械通氣時間。
1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0軟件進行分析,觀察數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示,計數(shù)資料采用兩獨立樣本χ2檢驗,重復(fù)測量資料采用兩獨立樣本的方差分析,檢驗水準α=0.05。
2.1 兩組患者術(shù)后當天及術(shù)后1,2,3 d白細胞計數(shù)比較(表1)
表1 兩組患者術(shù)后當天及術(shù)后1,2,3 d白細胞計數(shù)比較(×109/L)
表1顯示,密閉式吸痰組與開放式吸痰組術(shù)后當天和第1 d的白細胞計數(shù)無顯著差別(P>0.05),但密閉式吸痰組術(shù)后第2,3 d白細胞計數(shù)高于開放式吸痰組,差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。密閉式吸痰組的總機械通氣時間長于開放式吸痰組,差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。
2.2 兩組患者機械通氣時間比較(表2)
表2 兩組患者機械通氣時間比較
2.3 拔管前兩組痰培養(yǎng)陽性率比較(表3)
表3 拔管前痰培養(yǎng)陽性率比較 例(%)
表3顯示,拔管前收集呼吸道分泌物做細菌培養(yǎng),結(jié)果顯示密閉式吸痰組的細菌培養(yǎng)陽性率高于開放式吸痰組,但差別沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
心血管手術(shù)對患者的心肺有較大影響,術(shù)后早期患者呼吸和循環(huán)功能尚不穩(wěn)定,恰當使用呼吸機支持患者呼吸,可以減少呼吸做功,減輕心臟負擔(dān),保證全身氧供,幫助患者度過術(shù)后這一危險時期。對機械通氣患者進行有效吸痰是保持呼吸道通暢、保證氧供非常重要的環(huán)節(jié)。
目前臨床上吸痰有開放式吸痰和密閉式吸痰兩種[2],開放式吸痰應(yīng)用一次性吸痰管,在氣道濕化、吸痰時需取開呼吸機管道,暫時中斷呼吸機送氣。采用密閉式吸痰則不需要中斷機械通氣,Heinze等[3]對比了開放式吸痰和密閉式吸痰對心臟手術(shù)術(shù)后機械通氣患者呼吸的影響,結(jié)果顯示無論何種吸痰方式均會導(dǎo)致肺功能殘氣量降低,但開放式吸痰引起的變化更為顯著。然而就兩種吸引裝置的吸痰效果來說,觀點尚不統(tǒng)一。Copnell等[4],通過動物實驗對比了開放式和密閉式吸痰管的療效,結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同機械通氣模式下,無論是對于黏稠還是稀薄的分泌物,密閉式吸痰管的效果均不及開放式吸痰管。Jongerdan等[5]對15例臨床研究進行分析得出結(jié)果,兩種吸痰方式引起的呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)發(fā)生率無差別,但密閉式細菌定植發(fā)生率較高。
本研究發(fā)現(xiàn),采用兩種不同吸痰方式的患者術(shù)后當天和第1 d的白細胞計數(shù)無顯著差別,但從術(shù)后第2 d開始,行密閉式吸痰的患者白細胞計數(shù)高于開放式吸痰組,而且兩組的細菌培養(yǎng)陽性率和機械通氣時間也有明顯差別,密閉式吸痰組較開放式吸痰組帶管時間更長。導(dǎo)致這一結(jié)果的原因可能與密閉式吸痰管吸痰不徹底有關(guān)。傳統(tǒng)吸痰管前端只有一個側(cè)孔,當進行負壓抽吸時,所有的負壓集中于一處,能夠保證有效地負壓全部作用于氣道分泌物,使其在負壓作用下被吸出氣道;而目前臨床中應(yīng)用的密閉式吸痰管前端有多個側(cè)孔,抽吸壓力被多個側(cè)孔分散,當痰液堵塞其中一個側(cè)孔時,其他側(cè)孔仍能有氣體進出,患者此時仍接受正壓通氣,使吸痰管內(nèi)的壓力不能達到預(yù)期標準,降低了吸痰的效果。另外,封閉式吸痰管不如傳統(tǒng)式吸痰管軟細,操作時手感差,在痰痂最初形成時往往不易察覺,待到發(fā)現(xiàn)時已形成較大的痰痂。而且應(yīng)用密閉式吸痰管時,需頻繁進行沖洗,但附著在管壁的痰液仍不能徹底清除,一定時間后會導(dǎo)致定植菌的繁殖,且易造成細菌下呼吸道移植,本研究中密閉式吸痰組的細菌培養(yǎng)陽性率高于開放組,可能與此相關(guān)。
雖然密閉式吸痰管為重復(fù)使用裝置,但其價格仍然偏高,本研究中使用的密閉式吸痰管87元/套,開放性吸痰耗材費用包括吸痰用生理鹽水、一次性薄膜手套及吸痰管費用,10元/套,心外科術(shù)后患者機械通氣時間較短,一般不超過20 h,平均需吸痰4~6次,相對而言,密閉式吸痰管花費更高。國外就密閉式吸痰系統(tǒng)的使用對醫(yī)療費用的影響進行了很多研究,Lorente等[6]對210例每24 h更換密閉式吸痰系統(tǒng)和233例使用一次性吸痰管患者進行對比研究發(fā)現(xiàn),密閉式吸痰系統(tǒng)花費遠高于開放式吸痰系統(tǒng),他們又進一步對比非每日更換密閉式吸痰系統(tǒng)與開放式吸痰的花費發(fā)現(xiàn)[7],如機械通氣時間短于4 d,密閉式吸痰花費高于開放式吸痰,但若長于4 d,開放式吸痰的平均花費則高于密閉式吸痰。
綜上所述,密閉式吸痰裝置在吸引效果、維持患者呼吸道通暢及預(yù)防感染方面的療效尚不及開放式吸痰裝置,應(yīng)對密閉式吸痰方法進行客觀的系統(tǒng)認證,進一步改進設(shè)計,保證其應(yīng)用的科學(xué)性及安全性。
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