劉子娜 楊 戎 鄒 磊 張海濤

機械通氣是保證心外科術(shù)后患者呼吸和循環(huán)穩(wěn)定的一項重要的治療措施，其中最關(guān)鍵是保持氣道通暢，預(yù)防感染發(fā)生。吸痰能有效維護人工氣道通暢、保證足夠的氣體交換，是心外科術(shù)后ICU機械通氣病人保證氧合的一項重要的護理操作。目前臨床上使用的吸痰方式有開放式吸痰和密閉式吸痰兩類。為了選擇出更適宜心外科術(shù)后機械通氣患者的吸痰方式，我科對應(yīng)用開放式與密閉式吸痰裝置的效果進行對比觀察?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年12月～2010年2月入住我院心處科術(shù)后ICU機械通氣患者159例，將其隨機分為兩組，一組為開放式吸痰組82例，一組為密閉式吸痰組77例，兩組患者的基本情況:其中開放組男47例，女35例。年齡(47.4±17.3)歲。密閉組男43例，女34例。年齡(48.7±16.6)歲。兩組患者均由先天性心臟病、瓣膜病、冠心病及主動脈疾病構(gòu)成，兩組基本情況比較無差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 吸痰方法［1］開放組:吸痰前給予100%濃度氧氣2 min，然后脫離呼吸機，向氣管插管內(nèi)注入生理鹽水濕化氣道，應(yīng)用一次性吸痰管進行負壓吸引，用呼吸氣囊給予膨肺，操作結(jié)束后再給予適當純氧。

密閉組:吸痰時不脫離呼吸機，將密閉式吸痰管透明三通接于患者人工氣道連接端，執(zhí)吸痰管外薄膜封套，將吸痰管插人氣管插管內(nèi)，旋轉(zhuǎn)吸引，操作結(jié)束后，將吸痰管退至密閉式接口端，直到薄膜護套拉直為止，并將負壓控制器復(fù)位。經(jīng)注液口注入生理鹽水，按下控制開關(guān)，以便清洗導(dǎo)管內(nèi)壁，供下次使用，一根密閉式吸痰管的使用時間不超過24 h。兩組吸痰時控制負壓80～120 mmHg，操作者嚴格無菌操作，吸痰動作輕柔，每次吸痰時間不超過15 s。吸痰過程中密切觀察痰液的顏色、性狀、量以及心率、心律、血壓、氧飽和度的變化。觀察過程中呼吸機參數(shù)保持不變。

1.3 檢測指標 分別于術(shù)后當天和術(shù)后第1，2，3 d抽取靜脈血液標本，檢測白細胞計數(shù);于拔管前收集呼吸道分泌物做細菌培養(yǎng)，判斷肺部感染發(fā)生情況，并比較兩組的機械通氣時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0軟件進行分析，觀察數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料采用兩獨立樣本χ2檢驗，重復(fù)測量資料采用兩獨立樣本的方差分析，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后當天及術(shù)后1，2，3 d白細胞計數(shù)比較(表1)

表1 兩組患者術(shù)后當天及術(shù)后1，2，3 d白細胞計數(shù)比較(×109/L)

表1顯示，密閉式吸痰組與開放式吸痰組術(shù)后當天和第1 d的白細胞計數(shù)無顯著差別(P＞0.05)，但密閉式吸痰組術(shù)后第2，3 d白細胞計數(shù)高于開放式吸痰組，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。密閉式吸痰組的總機械通氣時間長于開放式吸痰組，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 兩組患者機械通氣時間比較(表2)

表2 兩組患者機械通氣時間比較

2.3 拔管前兩組痰培養(yǎng)陽性率比較(表3)

表3 拔管前痰培養(yǎng)陽性率比較 例(%)

表3顯示，拔管前收集呼吸道分泌物做細菌培養(yǎng)，結(jié)果顯示密閉式吸痰組的細菌培養(yǎng)陽性率高于開放式吸痰組，但差別沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

心血管手術(shù)對患者的心肺有較大影響，術(shù)后早期患者呼吸和循環(huán)功能尚不穩(wěn)定，恰當使用呼吸機支持患者呼吸，可以減少呼吸做功，減輕心臟負擔(dān)，保證全身氧供，幫助患者度過術(shù)后這一危險時期。對機械通氣患者進行有效吸痰是保持呼吸道通暢、保證氧供非常重要的環(huán)節(jié)。

目前臨床上吸痰有開放式吸痰和密閉式吸痰兩種［2］，開放式吸痰應(yīng)用一次性吸痰管，在氣道濕化、吸痰時需取開呼吸機管道，暫時中斷呼吸機送氣。采用密閉式吸痰則不需要中斷機械通氣，Heinze等［3］對比了開放式吸痰和密閉式吸痰對心臟手術(shù)術(shù)后機械通氣患者呼吸的影響，結(jié)果顯示無論何種吸痰方式均會導(dǎo)致肺功能殘氣量降低，但開放式吸痰引起的變化更為顯著。然而就兩種吸引裝置的吸痰效果來說，觀點尚不統(tǒng)一。Copnell等［4］，通過動物實驗對比了開放式和密閉式吸痰管的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同機械通氣模式下，無論是對于黏稠還是稀薄的分泌物，密閉式吸痰管的效果均不及開放式吸痰管。Jongerdan等［5］對15例臨床研究進行分析得出結(jié)果，兩種吸痰方式引起的呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)發(fā)生率無差別，但密閉式細菌定植發(fā)生率較高。

本研究發(fā)現(xiàn)，采用兩種不同吸痰方式的患者術(shù)后當天和第1 d的白細胞計數(shù)無顯著差別，但從術(shù)后第2 d開始，行密閉式吸痰的患者白細胞計數(shù)高于開放式吸痰組，而且兩組的細菌培養(yǎng)陽性率和機械通氣時間也有明顯差別，密閉式吸痰組較開放式吸痰組帶管時間更長。導(dǎo)致這一結(jié)果的原因可能與密閉式吸痰管吸痰不徹底有關(guān)。傳統(tǒng)吸痰管前端只有一個側(cè)孔，當進行負壓抽吸時，所有的負壓集中于一處，能夠保證有效地負壓全部作用于氣道分泌物，使其在負壓作用下被吸出氣道;而目前臨床中應(yīng)用的密閉式吸痰管前端有多個側(cè)孔，抽吸壓力被多個側(cè)孔分散，當痰液堵塞其中一個側(cè)孔時，其他側(cè)孔仍能有氣體進出，患者此時仍接受正壓通氣，使吸痰管內(nèi)的壓力不能達到預(yù)期標準，降低了吸痰的效果。另外，封閉式吸痰管不如傳統(tǒng)式吸痰管軟細，操作時手感差，在痰痂最初形成時往往不易察覺，待到發(fā)現(xiàn)時已形成較大的痰痂。而且應(yīng)用密閉式吸痰管時，需頻繁進行沖洗，但附著在管壁的痰液仍不能徹底清除，一定時間后會導(dǎo)致定植菌的繁殖，且易造成細菌下呼吸道移植，本研究中密閉式吸痰組的細菌培養(yǎng)陽性率高于開放組，可能與此相關(guān)。

雖然密閉式吸痰管為重復(fù)使用裝置，但其價格仍然偏高，本研究中使用的密閉式吸痰管87元/套，開放性吸痰耗材費用包括吸痰用生理鹽水、一次性薄膜手套及吸痰管費用，10元/套，心外科術(shù)后患者機械通氣時間較短，一般不超過20 h，平均需吸痰4～6次，相對而言，密閉式吸痰管花費更高。國外就密閉式吸痰系統(tǒng)的使用對醫(yī)療費用的影響進行了很多研究，Lorente等［6］對210例每24 h更換密閉式吸痰系統(tǒng)和233例使用一次性吸痰管患者進行對比研究發(fā)現(xiàn)，密閉式吸痰系統(tǒng)花費遠高于開放式吸痰系統(tǒng)，他們又進一步對比非每日更換密閉式吸痰系統(tǒng)與開放式吸痰的花費發(fā)現(xiàn)［7］，如機械通氣時間短于4 d，密閉式吸痰花費高于開放式吸痰，但若長于4 d，開放式吸痰的平均花費則高于密閉式吸痰。

4 小結(jié)

綜上所述，密閉式吸痰裝置在吸引效果、維持患者呼吸道通暢及預(yù)防感染方面的療效尚不及開放式吸痰裝置，應(yīng)對密閉式吸痰方法進行客觀的系統(tǒng)認證，進一步改進設(shè)計，保證其應(yīng)用的科學(xué)性及安全性。

［1］Pedersen CM，Rosendahl－ Nielsen M，Hjermind J，et al.Endotracheal suctioning of the adult intubated patient－what is the evidence［J］.Intensive Crit Care Nurs，2009，25(1):21 －30.

［2］馬勝春，馬 亭.密閉式吸痰的研究進展［J］.護理實踐與研究，2010，7(5):101 －103.

［3］Heinze H，Sedemund － Adib B，Heringlake M，et al.Functional residual capacity changes after different endotracheal suctioning methods［J］.Anesth Analg，2008，107(3):941 － 944.

［4］Copnell B，Tingay DG，Kiraly NJ，et al.A comparison of the effectiveness of open and closed endotracheal suction［J］.Intensive Care Med，2007，33(9):1655 －1662.

［5］Jongerden IP，Rovers MM，Grypdonck MH，et al.Open and closed endotracheal suction systems in mechanically ventilated intensive care patients:a meta － analysis［J］.Crit Care Med，2007，35(1):260－270.

［6］Lorente L，Lecuona M，Martin MM，et al.Ventilator－ associated pneumonia using a closed versus an open tracheal suction system［J］.Crit Care Med，2005，33(1):115 －119.

［7］Lorente L，Lecuona M，Jimenez A，et al.Tracheal suction by closed system without daily change versus open system［J］.Intensive Care Med，2006，32(4):538 －544.