黃云英 尹 東 韋建勛 孫 可

下肢靜脈性潰瘍、糖尿病足潰瘍以及壓力性潰瘍等慢性潰瘍的治療，臨床傳統(tǒng)采用的是創(chuàng)面清創(chuàng)后常規(guī)換藥，待創(chuàng)面肉芽新鮮后再行植皮或皮瓣修復(fù)術(shù)。但常規(guī)換藥法臨床療效一直不佳，存在創(chuàng)面愈合慢、治療時(shí)間長、醫(yī)護(hù)人員工作量大、創(chuàng)面易感染等問題，而且由于長久的治療給患者帶來了巨大的精神負(fù)擔(dān)。2009年2～12月，我科收治皮膚慢性潰瘍患者29例，采用封閉負(fù)壓引流技術(shù)(VSD)治療15例，常規(guī)換藥治療14例，兩者相比，負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)治療皮膚慢性潰瘍，療效滿意?，F(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組29例，男18例，女11例。年齡30～80歲。其中下肢靜脈性潰瘍15例，糖尿病足潰瘍9例，壓力性潰瘍5例。創(chuàng)面大小4 cm×5 cm～9 cm×10 cm。所有病例創(chuàng)面形成均為1個(gè)月以上，且無自愈傾向。依入院時(shí)間順序隨機(jī)分為兩組，其中15例采用VSD治療，14例常規(guī)換藥治療。

1.2 方法

1.2.1 VSD的應(yīng)用 (1)徹底清潔創(chuàng)面，清除壞死組織。根據(jù)被引流區(qū)的長度、深度和形狀修剪VSD敷料，把修剪好的帶有多側(cè)孔引流管的VSD敷料置入被引流區(qū)內(nèi)，要確保VSD敷料與全部需要引流的創(chuàng)面充分接觸，不留余地。將VSD敷料的邊緣與創(chuàng)緣縫合固定，清潔創(chuàng)面周圍皮膚，特別是術(shù)中用絡(luò)合碘消毒時(shí)一定要徹底脫碘，以免影響粘貼。用半透性粘貼薄膜封閉創(chuàng)面，粘貼時(shí)薄膜的覆蓋范圍要包括2～3 cm的創(chuàng)緣健康皮膚。(2)將引流管接通負(fù)壓裝置，開放負(fù)壓至125～450 mmHg。如果引流管較多，可用Y型接頭將多根引流管并聯(lián)成1～3個(gè)接口，再接通負(fù)壓裝置，VSD材料塊明顯癟陷，薄膜下無液體積聚。(3)7 d后打開覆蓋創(chuàng)面的VSD敷料，如創(chuàng)面新鮮，行創(chuàng)面植皮或皮瓣修復(fù)，反之行二次封閉負(fù)壓引流。

1.2.2 常規(guī)換藥 徹底清創(chuàng)后，每日或隔日創(chuàng)面清洗換藥。以75%乙醇棉球擦洗創(chuàng)面周圍皮膚，勿使乙醇流人創(chuàng)口引起疼痛和損傷組織，以0.1%利凡諾棉球清洗創(chuàng)面，去除腐敗組織、異物等，清洗干凈后，創(chuàng)面用消毒凡士林紗布覆蓋，上面加蓋紗布或棉墊，包扎固定。待創(chuàng)面新鮮后，行創(chuàng)面植皮或皮瓣修復(fù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.0軟件包處理，兩組病人臨床療效比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。細(xì)菌培養(yǎng)陽性率比較采用兩獨(dú)立樣本校正χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組病人臨床療效比較

表1顯示，兩組病人在換藥次數(shù)、治療1周后創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陽性率、潰瘍愈合時(shí)間等指標(biāo)上比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

3 觀察護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 本組病人患病時(shí)間較長，而且治療需要的時(shí)間較久，費(fèi)用較大，病人焦慮、煩悶，護(hù)理上應(yīng)采用支持性心理護(hù)理，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心，使其積極主動地配合治療。

3.2 常規(guī)護(hù)理 創(chuàng)面植入一次性VSD材料后，保持負(fù)壓引流通暢，密切觀察負(fù)壓源的負(fù)壓力是否在規(guī)定的范圍內(nèi)(－125～－450 mmHg)，VSD材料是否塌陷，引流管管形是否存在，有無大量新鮮血液被吸出。如以上四點(diǎn)都正常，則無需作特殊處理。

3.3 異常情況的觀察處理 (1)VSD材料干結(jié)變硬?？赡苁敲芊獠粐?yán)、漏氣所造成，也可能是因?yàn)閯?chuàng)面液性的引流物被吸引干凈。(2)引流管堵塞?？梢娨鞴苤杏幸欢巫兏傻囊鑫锒氯芮欢?cái)嘭?fù)壓源，致使VSD材料鼓起，管形消失，這時(shí)可用生理鹽水注入管腔內(nèi)浸泡沖洗10～15 min，待堵塞的引流物變軟后，重新接通負(fù)壓源，如有必要需多次操作，甚至可更換VSD材料[1]。(3)VSD材料鼓起，看不見管形，除了引流管堵塞外，還應(yīng)考慮負(fù)壓源異常。(4)發(fā)現(xiàn)有新鮮血液被吸出時(shí)，應(yīng)馬上通知醫(yī)師，仔細(xì)檢查創(chuàng)面內(nèi)是否有活動性出血。(5)密封不嚴(yán)密(漏氣)。最常見的漏氣部位為引流管或接頭連接處，創(chuàng)面邊緣有液體滲出而負(fù)壓作用未達(dá)到，也可能是貼膜粘貼不牢固，發(fā)現(xiàn)漏氣，要查找原因，針對性處理?？傊鶕?jù)具體原因具體處理，必要時(shí)予更換VSD材料，確保持續(xù)有效負(fù)壓是治療成功的關(guān)鍵[1]。

3.4 支持治療 在徹底清除創(chuàng)面滲出物、壞死液化組織的同時(shí)，也造成了患者體內(nèi)大量的蛋白質(zhì)、血液、營養(yǎng)物質(zhì)的丟失，而且24 h持續(xù)封閉負(fù)壓引流吸出的滲出物中含有大量蛋白質(zhì)，術(shù)后應(yīng)注意改善患者的全身營養(yǎng)狀況，鼓勵進(jìn)食高蛋白質(zhì)、高維生素、高熱量食物，必要時(shí)給予血液或人血白蛋白輸注，以提高機(jī)體抵抗力，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

4 討論

VSD作用機(jī)制:VSD敷料具有良好的吸咐性和透水性，持續(xù)的負(fù)壓動力使得VSD能有效、及時(shí)地清除創(chuàng)面內(nèi)的污染物、膿液及壞死組織，能有效避免常規(guī)凡士林紗布換藥時(shí)出現(xiàn)的壞死物、膿液積聚現(xiàn)象;半透性粘貼薄膜的屏障隔離作用可以有效抵制外部細(xì)菌的入侵，同時(shí)充分的引流也減少了感染的發(fā)生概率，從而提高創(chuàng)面Ⅱ期植皮或皮瓣的成活率。持續(xù)的負(fù)壓吸引能顯著提高創(chuàng)面血流量，良好的血運(yùn)可以促進(jìn)肉芽組織生長，使植皮時(shí)間大大提前，這是因?yàn)閯?chuàng)面應(yīng)用VSD治療能導(dǎo)致局部IL－8和VEGF濃度的增加，從而引起中性粒細(xì)胞的聚集和血管化的發(fā)生，加快新血管的形成，促進(jìn)肉芽組織的生長，加快收斂創(chuàng)面面積，縮短創(chuàng)面植皮所需時(shí)間[2]。應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療皮膚慢性潰瘍，5～8 d不需換藥，明顯減少換藥次數(shù)，減輕醫(yī)護(hù)人員工作量、醫(yī)療費(fèi)用和患者的痛苦。在封閉負(fù)壓引流期間，確保創(chuàng)面持續(xù)有效的負(fù)壓引流通暢是關(guān)鍵。我們必須嚴(yán)密觀察負(fù)壓源的負(fù)壓力是否在規(guī)定的范圍內(nèi)，VSD材料是否塌陷，引流管管形是否存在以及引流液的性狀，保證有效引流，提高治療效果[3]。此外，我們必須重視患者的自身感受，多與患者溝通交流，了解患者的心理狀況，解除他們的思想負(fù)擔(dān)，使他們能更好地配合治療。

[1]楊雪燕.負(fù)壓封閉引流技術(shù)在肢體創(chuàng)面應(yīng)用中并發(fā)癥的原因分析及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24(16):1529 －1530.

[2]Labler L，Rancan M，Mica L，et al.Vacuum －assisted closure therapy increases local interleukin－8 and vascular endothelial growth factor levels in traumatic wounds[J].J Traunla，2009，66(3):749－757.

[3]裘華德，宋九宏主編.負(fù)壓封閉引流技術(shù)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:122.