單 娟, 張佩英， 龔海燕， 顧 嬿， 付蓉蓉， 唐 玨， 許方蕾

(上海市同濟醫(yī)院 1. 消化血液科; 2. 護理部， 上海, 200065)

護理文書是住院病歷資料的重要組成部分，作為法律性文件為護患雙方提供法律保護及舉證依據(jù)[1]，疼痛護理記錄單是護理文書中一項非常重要的內(nèi)容。本院疼痛護理記錄單結(jié)合了NRS及Wong-Baker笑臉評估方式，內(nèi)容包括疼痛時間、部位、通知醫(yī)生、處理措施、用藥后評估、用藥名稱、用藥途徑等內(nèi)容[2]。疼痛護理記錄單的內(nèi)容涵蓋全面、評估時間線較長，包括用藥前后的評估，易造成遺漏項目；疼痛的評估過程主要取決于患者的主觀評價，為了讓年齡較大患者及文化程度較低的患者充分明白疼痛評分的值及其意義，對護士描述方式的要求較高。鑒于上述原因，醫(yī)院從2018年7月1日成立“降低疼痛護理記錄單填寫錯誤率”的質(zhì)量改進項目，成立PDCA質(zhì)量改進小組，以此降低疼痛護理記錄單書寫的錯誤率，進而提高護理文件書寫整體質(zhì)量。現(xiàn)將應用效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年1月—6月醫(yī)院以護理文件書寫三級質(zhì)控的方式[3]對所有科室的疼痛護理記錄單進行督查(共計900份)，疼痛護理記錄單填寫完全正確564份，存在問題336份，填寫錯誤率為37.33%(336/900)。督查還發(fā)現(xiàn)疼痛護理記錄單的填寫存在以下問題點：疼痛評估漏評(192份)、疼痛評估頻次錯誤(228份)、疼痛部位未填(48份)、給藥途徑填錯(30份)、疼痛評分≥4分無止痛措施(126份)、有長期鎮(zhèn)痛藥的患者未連續(xù)三天進行疼痛評估(150份)、使用臨時鎮(zhèn)痛藥物后未及時復評(168份)、停用鎮(zhèn)痛藥物未記錄(108份)、患者外出歸來未補錄疼痛護理記錄單(72份)等。

1.2 方法

1.2.1 計劃(P)

1.2.1.1 成立PDCA質(zhì)量改進專項小組：醫(yī)院成立“護理文件書寫專項檢查小組”，成員包括護理部主任1人、科護士長1人、病區(qū)護士長5人。專項小組在醫(yī)院護理部的指導下，以三級護理文件書寫質(zhì)控檢查的方式對我院所有科室的疼痛護理記錄單進行督查。

1.2.1.2 原因分析： 全院各病區(qū)疼痛護理記錄單書寫存在主要問題包括：護士對評估單各項評估項目內(nèi)容掌握不全、疼痛評估有漏評項、給藥途徑填錯等。基于專項小組檢查到的問題點，制作成柏拉圖，根據(jù)“80/20原則”，本次的改善主要問題點為6項：疼痛評估頻次錯誤(228份)、疼痛評估漏評(192份)、使用臨時鎮(zhèn)痛藥物后未及時復評(168份)、有長期鎮(zhèn)痛藥的患者未連續(xù)三天進行疼痛評估(150份)、疼痛評分≥4分無止痛措施(126份)和停用鎮(zhèn)痛藥物未記錄(108份)。并通過計算得出：疼痛護理記錄單主要問題平均發(fā)生率為108.00%(972/900)。再運用魚骨圖對6項問題點進行分析，試圖找出這些問題點的原因。

1.2.1.3 制定改進方案： 專項小組成員負責準備培訓資料，內(nèi)容包括制作護理文件書寫制度、書寫要求、基于JBI標準下的疼痛規(guī)范化管理、常用鎮(zhèn)痛藥物、溝通技能、患者住院期間權利及義務的相關PPT。進一步完善護理文件書寫標準冊，要求疼痛護理記錄單能夠反應不同強度疼痛級別(輕度疼痛1～3分、中度疼痛4～6分、重度疼痛7～10分)：輕度疼痛，要求有非藥物鎮(zhèn)痛措施；中重度疼痛(評分≥4分)，要求立即報告醫(yī)生，并有藥物鎮(zhèn)痛措施。進一步明確疼痛評估的頻次：輕度疼痛者，每日評估1次；中度疼痛者，每4 h評估1次；重度疼痛者，每小時評估1次。體現(xiàn)使用自控鎮(zhèn)痛泵(PCA)過程中的疼痛評估內(nèi)容。對于使用臨時鎮(zhèn)痛藥物，使用后30～60 min有復評記錄。使用長期鎮(zhèn)痛藥，連續(xù)3 d每班評估。停用鎮(zhèn)痛藥物時要求及時記錄。

1.2.2 實施(D)

全院范圍組織護士培訓，組織護士學習護理文件書寫制度、護理文件書寫要求、基于JBI標準下的疼痛規(guī)范化管理、常用鎮(zhèn)痛藥物、溝通技能、患者住院期間權利及義務。由專人向全院每個病區(qū)發(fā)放一本更新修訂后的護理文件書寫標準冊，并在病區(qū)范圍組織護士學習護理文件書寫標準冊，尤其加強更新及修訂內(nèi)容的學習。

1.2.3 檢查(C)

通過PDCA循環(huán)管理干預，2018年7月—12月以三級護理文件書寫質(zhì)控檢查的方式對醫(yī)院所有科室的疼痛護理記錄單進行督查(共計900份)，疼痛護理記錄單填寫完全正確742份，存在問題158份，填寫錯誤率為17.56%(158/900)。發(fā)現(xiàn)疼痛護理記錄單的填寫存在以下問題點，包括疼痛評估漏評(90份)、疼痛評估頻次錯誤(60份)、疼痛部位未填(12份)、給藥途徑填錯(0份)、疼痛評分≥4分無止痛措施(54份)、有長期鎮(zhèn)痛藥的患者未連續(xù)三天進行疼痛評估(30份)、使用臨時鎮(zhèn)痛藥物后未及時復評(60份)、停用鎮(zhèn)痛藥物未記錄(18份)、患者外出歸來未補錄疼痛護理記錄單(0份)。

1.2.4 處理(A)

在PDCA循環(huán)實施過程中，經(jīng)過系列改進措施，完善更新護理文件書寫標準冊，并更新、修訂疼痛護理記錄單填寫細節(jié)及方法。規(guī)范評估的方法及流程，規(guī)范使用疼痛評估尺。選擇更為合適的疼痛評估時間點、使用通俗易懂的疼痛評估描述性語言，以此來客觀的反映患者的實際病情，為診療護理提供依據(jù)。并定期進行數(shù)據(jù)分析、總結(jié)，并收集新一輪的循證醫(yī)學證據(jù)。

1.3 觀察指標

依據(jù)三級護理文件書寫質(zhì)控檢查的方式，在病案室對醫(yī)院所有科室的疼痛護理記錄單進行督查(共計900份)。收集護士對疼痛評估時間、頻次、部位、疼痛評分、通知醫(yī)生、處理措施、用藥后復評時間、復評分值、遵醫(yī)囑用藥名稱、用藥途徑、護理措施等評估相關信息，評價護士疼痛記錄單的評估情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件，計數(shù)資料以率(%)表示，分類變量組間差異比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

疼痛護理記錄單主要問題點發(fā)生頻次改善前后比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。疼痛護理記錄單主要問題數(shù)量與錯誤份數(shù)改善前后比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表3 疼痛護理記錄單問題點比較

表2 疼痛護理記錄單問題數(shù)量與錯誤份數(shù)比較

3 討論

PDCA循環(huán)管理發(fā)是在質(zhì)量管理過程中，通過計劃、實施、檢查、處理四個階段進行循環(huán)，從而達到持續(xù)改進與優(yōu)化的目的[4]。醫(yī)護人員在實際填寫疼痛護理記錄單過程中會遇到很多問題，例如部分護士未掌握疼痛評估的頻次，不知曉具體間隔多久需要進行疼痛評估；部分護士在使用鎮(zhèn)痛藥物后沒有跟蹤觀察患者疼痛緩解程度的意識，未掌握不同的用藥途徑會導致藥效發(fā)揮時間有所不同，選擇復評的時間也各自不同。對于長期使用鎮(zhèn)痛藥物的患者，應連續(xù)評估三天(9個班次)，停用長期鎮(zhèn)痛藥物時，也要對患者當前的疼痛情況進行評估。

解決上述問題的一項重要手段就是制定符合臨床需求的護理文件書寫標準冊。本研究對原有護理文件書寫標準冊進行了修訂，同時包括了對輕、中、重度疼痛的患者應該評估頻次，根據(jù)用藥途徑不同，體現(xiàn)具體的復評時間。此外，部分護士因為粗心大意、工作忙碌等原因忘記進行疼痛評估，部分低年資護士對不同分值對應的疼痛程度沒有很好地理解，沒有熟練掌握對各種疼痛程度應采取怎樣的治療及護理措施?？剖彝ㄟ^搜集并制作了相應的培訓資料，如JBI標準下的疼痛規(guī)范管理、法律規(guī)范、常用鎮(zhèn)痛藥物、溝通技能等，并在全院范圍內(nèi)開展培訓，提高護士對疼痛癥狀及評估技能的認識[5]。經(jīng)過一系列努力，科室護理記錄單的主要問題點的發(fā)生頻次有了明顯下降，發(fā)生率由改善前的108.00%(972/900)降至改善后的34.67%(312/900)。疼痛護理記錄單錯誤率從37.33%(336/900)下降至17.56%(158/900)，提示應用PDCA循環(huán)管理能夠有效降低疼痛護理文書記錄的錯誤率，進而提高護理文件書寫整體質(zhì)量。

綜上所述，經(jīng)過本次PDCA循環(huán)管理活動，小組成員利用頭腦風暴、柏拉圖、魚骨圖等方法對問題點進行分析、提出改進措施，激發(fā)了護理團隊的積極性，提升了團隊合作的能力、凝聚力與解決問題的能力[6]。通過改進，疼痛護理記錄單填寫錯誤率明顯下降，對控制疼痛和保障患者安全具有積極意義[7]。但護理文件書寫過程中仍存在其他不足之處，比如體溫單、各種風險評估表單記錄欠規(guī)范等，這也作為本小組下階段做持續(xù)改進的方向。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。