馮麗娟, 焦 勇

(四川省腫瘤醫(yī)院 1. 放療科; 2. 信息中心, 四川 成都, 610041)

宮頸癌是女性最多見(jiàn)的生殖系統(tǒng)惡性腫瘤性疾病，同步放化療是該病治療的可靠方式之一，可有效減弱腫瘤細(xì)胞活性甚至直接將其殺滅，有助于患者最終治療結(jié)局的優(yōu)化[1-2]。但是放化療的損傷作用并無(wú)細(xì)胞選擇性，在腫瘤細(xì)胞功能大幅損傷的同時(shí)患者的正常組織細(xì)胞也會(huì)受到顯著損傷，嚴(yán)重者甚至可造成重要臟器功能衰竭，這也是當(dāng)下放化療效果實(shí)現(xiàn)的瓶頸[3-4]。同時(shí)，宮頸癌患者多伴有不同程度的陰道流血，而骨盆受照射也影響骨髓造血，患者易發(fā)生貧血，放化療引起的胃腸道反應(yīng)也影響患者進(jìn)食情況，從而極易造成患者營(yíng)養(yǎng)不良?；颊郀I(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不良可加劇放化療不良反應(yīng)的發(fā)生，因此有研究[5]提出對(duì)此類(lèi)患者應(yīng)在治療實(shí)施同時(shí)給予針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。相關(guān)研究[6-8]結(jié)果顯示，對(duì)宮頸癌患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能夠保證患者有充足的營(yíng)養(yǎng)供給，使機(jī)體維持相對(duì)良好的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高了腫瘤患者對(duì)放化療的耐受性，減少放療中斷次數(shù)，提高化療周期完成率，最重要的是提高了腫瘤患者的生存質(zhì)量。本文總結(jié)1例宮頸癌患者放化療期間的營(yíng)養(yǎng)支持措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女性，40歲，因“陰道流液1年余，宮頸高分化黏液腺癌，院外2周期化療后1月余，陰道不規(guī)則流血3天”于2019年2月4日收入我科。檢查示：宮頸口見(jiàn)菜花樣新生物，直徑約5 cm，觸血陽(yáng)性。鄰近陰道壁、宮體下段及宮旁組織受侵，全身無(wú)轉(zhuǎn)移，無(wú)其他病史?；颊叱?，皮膚彈性差，輕度貧血貌，身高160 cm，體質(zhì)量63 kg，BMI指數(shù)24.609，查血示：血紅蛋白97 g/L，白蛋白39 g/L，前白蛋白169.3 g/L。近1月體質(zhì)量下降4 kg，食欲下降。

經(jīng)過(guò)營(yíng)養(yǎng)篩查及評(píng)估后給予飲食+口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的方式，制定個(gè)體化食譜，2周后患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)上升，體質(zhì)量增加1kg，給予多西他賽(100 mg，d1)+奈達(dá)鉑(130 mg，d 1)化療1個(gè)周期，同時(shí)開(kāi)始針對(duì)宮頸、宮體、部分陰道、陽(yáng)性淋巴結(jié)、高危淋巴引流區(qū)行IMRT放療。放化療后出現(xiàn)放化療后患者出現(xiàn)厭食(進(jìn)食量下降3/4)，腹瀉，陰道出血加重，伴頭暈、乏力、發(fā)熱、骨髓抑制、臥床不起。再次評(píng)估患者情況，更改營(yíng)養(yǎng)方案為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)+腸外營(yíng)養(yǎng)，經(jīng)過(guò)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善再次改回飲食+口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的營(yíng)養(yǎng)方案。順利完成了放化療及后裝治療。于2019年3月30日治療完畢出院。出院時(shí)患者體質(zhì)量未降，營(yíng)養(yǎng)狀況穩(wěn)定。

2 護(hù)理

2.1 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及營(yíng)養(yǎng)評(píng)估

2010年美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦的臨床營(yíng)養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)診治流程，包括營(yíng)養(yǎng)篩查、評(píng)估、制訂營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃、實(shí)施計(jì)劃、患者監(jiān)測(cè)、計(jì)劃修改、治療終止[9]，而ESPEN、 中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)均推薦NRS2002作為住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的工具[10]。入院時(shí)該患者NRS2002評(píng)分為4分。其中一般惡性腫瘤得1分，近1月內(nèi)體質(zhì)量下降6.3%(>5%)得3分，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。進(jìn)一步給予患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)與支持治療專(zhuān)業(yè)委員會(huì)推薦PG-SGA作為腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具[11]。該患者入院時(shí)GP-SGA評(píng)估得分為10分(A+B+C+D=9+1+0+0=10)。而放化療后出現(xiàn)放化療后患者出現(xiàn)厭食(進(jìn)食量下降3/4)，腹瀉，陰道出血加重，伴頭暈、乏力、發(fā)熱、骨髓抑制、臥床不起。再次評(píng)估患者PG-SGA評(píng)分為：18分(A+B+C+D=14+1+3+0=18)。

2.2 營(yíng)養(yǎng)方式選擇

營(yíng)養(yǎng)五階梯療治療法包括：飲食+營(yíng)養(yǎng)教育、飲食+口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充、全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持、部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)+部分腸外營(yíng)養(yǎng)支持、全腸外營(yíng)養(yǎng)支持這五個(gè)階段。當(dāng)下一階梯不能滿足目標(biāo)需要量60%超過(guò)3～5 d時(shí)，選擇上一階梯營(yíng)養(yǎng)治療方式。該患者放化療前進(jìn)食尚可，宜采用飲食+口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的營(yíng)養(yǎng)方式。然而放化療后出現(xiàn)放化療后患者出現(xiàn)厭食(進(jìn)食量下降3/4)，腹瀉，陰道出血加重，伴頭暈、乏力、發(fā)熱、骨髓抑制、臥床不起。2009 ESPEN腫瘤腸外營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)中指出：“無(wú)論何種原因?qū)е聽(tīng)I(yíng)養(yǎng)支持無(wú)法通過(guò)腸道途徑時(shí)，都應(yīng)考慮經(jīng)靜脈給予營(yíng)養(yǎng)；‘補(bǔ)充性’腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)該彌補(bǔ)存在于口/腸營(yíng)養(yǎng)攝取和評(píng)估所需之間的差別?！币虼嘶颊叩那闆r則宜采用腸外聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，腸外營(yíng)養(yǎng)為主。當(dāng)患者腹瀉減輕，進(jìn)食情況好轉(zhuǎn)，營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善后繼續(xù)改為飲食+口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的方式。

2.3 制定營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃

2.3.1 飲食+口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的計(jì)劃： 患者入院后針對(duì)患者情況制定營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)，目標(biāo)能量1 800 kcal，蛋白質(zhì)90 g。患者存在陰道流血，更應(yīng)注重優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入，但是患者存在腹瀉，總蛋白質(zhì)的量較正常卻有所減少。食譜見(jiàn)表1。

2.3.2 部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)+部分腸外營(yíng)養(yǎng)支持的計(jì)劃： ①腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑(TP)安素3勺，兌150 mL溫開(kāi)水，3～5次/d，以患者耐受情況為主，酌情增加或減少用量，該營(yíng)養(yǎng)方案可提供能量1 600 kcal，蛋白質(zhì)65 g。②囑患者根據(jù)胃腸耐受情況，除腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)外，進(jìn)食少量低脂低渣飲食(如稀飯、豬肝粥、瘦肉粥等)，對(duì)患者及家屬進(jìn)行一對(duì)一營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。③腸外營(yíng)養(yǎng)方案：卡文注射液1 440 mL+丙胺酰谷氨酰胺100 mL+10%氯化鉀20 ml，10%葡萄糖500 mL。④其他支持治療：營(yíng)養(yǎng)支持的同時(shí)給予補(bǔ)液、抗感染、升白細(xì)胞、升血紅蛋白等對(duì)癥治療。經(jīng)靜脈輸注去白懸浮紅細(xì)胞。給予雙歧桿菌三聯(lián)活菌腸溶膠囊420 mg口服，2次/d。相關(guān)研究[12]證實(shí)益生菌對(duì)放療引起的腹瀉有預(yù)防作用。

表1 患者食譜

2.4 營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃實(shí)施及健康教育

2.4.1 營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃的實(shí)施： ①針對(duì)患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)需要家屬及護(hù)士的配合和監(jiān)督，科室制定“床頭寫(xiě)計(jì)劃、床尾做總結(jié)”的營(yíng)養(yǎng)執(zhí)行觀察方式：床頭放置1張計(jì)劃卡，寫(xiě)上每餐需要吃的食物，床位放置1張表格，填寫(xiě)每餐吃的食物內(nèi)容，護(hù)士進(jìn)行總結(jié)計(jì)算，判斷患者進(jìn)食的食物量是否達(dá)到需求量。這樣既可準(zhǔn)確無(wú)誤記錄患者吃的食物總量，也能準(zhǔn)確算出能量和蛋白質(zhì)量，指導(dǎo)患者飲食，確保入量達(dá)到需求。②針對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)，則由護(hù)士遵醫(yī)囑準(zhǔn)確查對(duì)后執(zhí)行。確保達(dá)到目標(biāo)需求量。

2.4.2 營(yíng)養(yǎng)健康教育： 科室通過(guò)多元化的方式對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)健康教育：①科室墻壁上張貼關(guān)于營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)介紹的壁報(bào)，方便患者及家屬隨時(shí)獲取營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)。②通過(guò)科室微信公眾號(hào)向患者及家屬推送專(zhuān)業(yè)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的相關(guān)文章，幫助患者樹(shù)立正確的營(yíng)養(yǎng)觀念，明確正確的飲食方法。③定期舉辦集體營(yíng)養(yǎng)大課堂，講解相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)④主管護(hù)士及主管醫(yī)生床旁對(duì)患者及家屬進(jìn)行面對(duì)面的營(yíng)養(yǎng)健康指導(dǎo)。⑤教會(huì)患者及家屬簡(jiǎn)單易行的食物量計(jì)算方法。

2.5 出院的健康指導(dǎo)及隨訪

2.5.1 出院健康指導(dǎo)： 出院時(shí)加強(qiáng)患者及家屬營(yíng)養(yǎng)相關(guān)健康指導(dǎo)。針對(duì)患者出院時(shí)情況給予飲食建議，強(qiáng)調(diào)家屬的監(jiān)督作用。發(fā)放健康教育卡，留下患者及家聯(lián)系方式，提前告知患者及家屬我們會(huì)進(jìn)行隨訪工作，以便后期隨訪順利開(kāi)展。

2.5.2 隨訪： 由醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)小組的護(hù)士分別在患者出院后1周、2周、3周、1個(gè)月、2個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行電話或遠(yuǎn)程視頻隨訪，評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，給予患者營(yíng)養(yǎng)相關(guān)建議。評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)如查血結(jié)果及體質(zhì)量情況等。本例患者隨訪結(jié)果顯示患者營(yíng)養(yǎng)狀況處于一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)，但是仍有貧血，囑患者加強(qiáng)蛋白質(zhì)攝入的同時(shí)服用五紅湯，以改善貧血癥狀，效果較好。

3 討論

宮頸癌患者多數(shù)存在陰道流血，發(fā)生貧血的風(fēng)險(xiǎn)較高，且放療會(huì)對(duì)宮頸癌患者造血功能產(chǎn)生影響，從而加重骨髓抑制，加之放化療后的胃腸道反應(yīng)引起食欲下降，患者極易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。臨床多關(guān)注消化道腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，對(duì)宮頸癌患者的營(yíng)養(yǎng)狀況重視不夠。本文總結(jié)了1例宮頸癌患者放化療期間的營(yíng)養(yǎng)支持措施。通過(guò)及時(shí)、準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)情況，準(zhǔn)確實(shí)施營(yíng)養(yǎng)方案，給予個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)建議，準(zhǔn)確結(jié)合與轉(zhuǎn)換腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)，開(kāi)展多元化的營(yíng)養(yǎng)健康宣教，以及出院后長(zhǎng)期的隨訪管理，取得了理想的效果。根據(jù)該患者的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，科室總結(jié)了臨床宮頸癌患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)路徑，當(dāng)宮頸癌患者入院時(shí)NRS2002評(píng)分≥3分，由營(yíng)養(yǎng)師、醫(yī)生、護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)定；當(dāng)患者PG-SGA評(píng)分為0～1分，且放化療反應(yīng)0～1級(jí)時(shí)，給予營(yíng)養(yǎng)宣教加放化療；當(dāng)患者PG-SGA評(píng)分為2～8分，且放化療反應(yīng)2～3級(jí)時(shí)，給予營(yíng)養(yǎng)治療加放化療；當(dāng)患者PG-SGA評(píng)分為>8分，且放化療反應(yīng)>3級(jí)時(shí)，給予營(yíng)養(yǎng)治療，待營(yíng)養(yǎng)情況好轉(zhuǎn)后再行放化療。由主管護(hù)士督促營(yíng)養(yǎng)方案實(shí)施，后期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)隨訪。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。