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        頸部插管在重癥患兒體外膜肺氧合治療中的應(yīng)用價(jià)值

        2020-11-03 03:55:16應(yīng)力陽(yáng)齊建川劉喜旺葉莉芬
        臨床小兒外科雜志 2020年10期
        關(guān)鍵詞:心端動(dòng)靜脈頸動(dòng)脈

        應(yīng)力陽(yáng) 齊建川 劉喜旺 范 勇 葉莉芬 林 茹 舒 強(qiáng)

        體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)是一種有創(chuàng)的高級(jí)生命支持技術(shù),可明顯改善可逆性嚴(yán)重心肺衰竭患兒的存活率,目前國(guó)內(nèi)已積極開(kāi)展。ECMO應(yīng)用的第一步需建立有效的循環(huán)通道,因小兒股動(dòng)靜脈特殊解剖,ECMO治療小兒重癥疾病多數(shù)采用頸動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈插管。但頸部血管存在解剖變異或在緊急心肺復(fù)蘇胸外按壓(cardiopulmonary resuscitation,CPR)下存在插管困難等情況,故需要熟練的技術(shù)才能建立有效的循環(huán)通道。本研究回顧分析了2009年11月至2019年2月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童行頸部插管建立ECMO患兒的臨床資料,總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下。

        材料與方法

        一、臨床資料

        回顧分析2009年11月至2019年2月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院經(jīng)右側(cè)頸部插管行ECMO治療的重癥患兒70例,其中男童39例,女童31例,疾病類(lèi)型包括暴發(fā)性心肌炎30例,呼吸衰竭21例,膈疝6例,肺動(dòng)脈高壓4例,其他為膿毒血癥、大面積燒傷、腦死亡患兒。有9例(27.1%)死亡。70例ECMO治療患兒的年齡、體重、病種、ECMO持續(xù)時(shí)間、并發(fā)癥以及轉(zhuǎn)歸情況見(jiàn)表1、表2。

        表1 70例ECMO患兒一般資料Table 1 General profiles of 70 ECMO children分組例數(shù)年齡(月,x±s)體質(zhì)量(kg,x±s)E-CPR例數(shù)ECMO持續(xù)時(shí)間(h,x±s)插管時(shí)間(min,x±s)生存組5165.5±52.319.4±13.011155.8±126.238.2±28.3死亡組1957.3±47.918.9±13.97198.8±150.642.8±35.0總計(jì)7061.1±50.919.3±13.018167.5±133.541.1±32.3

        表2 70例ECMO患兒疾病類(lèi)型分布情況Table 2 Disease distribution of 70 ECMO children病種總例數(shù)撤機(jī)例數(shù)撤機(jī)率(%)暴發(fā)性心肌炎302480.0重癥肺炎、呼吸衰竭211780.9先天性膈疝6583.3持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓4250.0其他9333.3

        二、方法

        1. 插管前準(zhǔn)備:包括人員(固定外科插管醫(yī)師、灌注師、ICU醫(yī)師及護(hù)士)、設(shè)備(合適的導(dǎo)管、體外膜肺、按壓板等)、體位(仰臥位、頭朝向左側(cè)并頸部后方加墊能清晰顯示右側(cè)胸鎖乳突肌、頭側(cè)靠近病床頂端)以及藥物(強(qiáng)心藥、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥)。

        2. 插管:于充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松及呼吸機(jī)支持下,選擇右側(cè)胸鎖乳突肌旁2~3 cm橫切口,分離皮下組織,于胸鎖乳突肌中部鈍性分開(kāi)肌肉組織,無(wú)需切斷肌肉組織,可見(jiàn)頸內(nèi)靜脈,用組織剪分離頸內(nèi)靜脈后,于頸內(nèi)靜脈內(nèi)側(cè)可見(jiàn)迷走神經(jīng)和頸動(dòng)脈,避免損傷神經(jīng)組織,再予組織剪分離頸動(dòng)脈,結(jié)扎血管的遠(yuǎn)心端并固定, 近心端套線備用。置管前長(zhǎng)度定位為:動(dòng)脈下端定位于胸骨角上方0.5 cm,靜脈下端定位于胸肋角,定位后在插管上做相應(yīng)標(biāo)記。插管前肝素確認(rèn),血管近心端切開(kāi)后置入導(dǎo)管至相應(yīng)標(biāo)記處,并予以套線固定。

        3. 插管后轉(zhuǎn)機(jī):應(yīng)充分確認(rèn)動(dòng)靜脈連接無(wú)誤后開(kāi)始運(yùn)轉(zhuǎn)ECMO,并充分止血,防止術(shù)后滲血,觀察流量是否滿意以及患兒生命體征,同時(shí)行B超或X線檢查定位插管位置無(wú)誤后固定ECMO插管,防止長(zhǎng)時(shí)間ECMO后管道位置變化。

        4. 特殊情況下插管:CPR下頸動(dòng)靜脈插管時(shí)盡量用剪刀分離,少用電刀分離,邊按壓邊分離,插管時(shí)需停止按壓,同時(shí)注意表淺靜脈出血;新生兒血管細(xì),插管時(shí)避免暴力,采用螺旋式進(jìn)管,防止血管撕裂;血管畸形置管時(shí)插管頭端進(jìn)入后不能進(jìn)入右心房,可再往近心端分離,通過(guò)鎖骨下靜脈插管;原有頸內(nèi)靜脈中心置管再置管,可以拔出頸內(nèi)靜脈置管再置管或者通過(guò)頸內(nèi)置管分離頸內(nèi)靜脈再置管。

        5. ECMO撤離的拔管處理:ECMO管理人員確認(rèn)患兒符合脫離ECMO指征后,充分麻醉后剪除所有縫線,吸除血凝塊,剪斷結(jié)扎線,于ECMO停機(jī)后,將插管拔出,同時(shí)用絲線雙重結(jié)扎動(dòng)脈靜脈近心端,碘伏反復(fù)沖洗創(chuàng)面,剪除皮膚及皮下壞死組織,分層縫合傷口。

        結(jié) 果

        70例行右側(cè)頸部插管ECMO治療的患兒中,1例頸動(dòng)脈缺如轉(zhuǎn)腋動(dòng)脈插管,2例頸動(dòng)脈插管失敗后轉(zhuǎn)股動(dòng)脈和腋動(dòng)脈插管,其余患兒均插管成功。3例因靜脈狹窄擴(kuò)大切口遠(yuǎn)端插管,1例新生兒靜脈撕裂擴(kuò)大切口遠(yuǎn)端插管,18例在準(zhǔn)備和建立ECMO過(guò)程中突發(fā)心搏驟停,在CPR 5~30 min的同時(shí)行體外膜肺氧合插管(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO-CPR)。1例術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞、嗆咳,隨訪2年后好轉(zhuǎn)但未恢復(fù)正常,考慮治療插管時(shí)損傷迷走神經(jīng);1例動(dòng)脈插管過(guò)深至左室,導(dǎo)致左室功能不全以及心律失常,調(diào)整后好轉(zhuǎn);1例靜脈插管過(guò)深在心房?jī)?nèi)打折,調(diào)整后位置正常;1例動(dòng)脈插管末端出現(xiàn)血栓(圖1),予以更換動(dòng)脈插管以及溶栓后血栓消失,未見(jiàn)明顯后遺癥;3例切口創(chuàng)面滲血,予以重新清創(chuàng)縫合后好轉(zhuǎn)。

        討 論

        ECMO能挽救嚴(yán)重心肺功能衰竭的生命,其主要有兩種支持模式,即靜脈-靜脈轉(zhuǎn)流模式和動(dòng)脈-靜脈轉(zhuǎn)流。建立ECMO常用置管通路是頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈、股動(dòng)靜脈以及主動(dòng)脈右心房。對(duì)于兒童ECMO的建立大部分采用頸部插管, Johnson等[1]發(fā)現(xiàn)64%的兒童ECMO建立采用頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈插管。 股動(dòng)靜脈插管主要由于不能選擇大的動(dòng)脈插管,易致遠(yuǎn)端肢體缺血,從而達(dá)不到流量要求,不適合5歲以下兒童[2,3]。由于股動(dòng)靜脈離胸部按壓區(qū)遠(yuǎn),故在CPR時(shí)可優(yōu)先選擇股動(dòng)靜脈插管。頸部插管方式可以通過(guò)切開(kāi)血管插管以及經(jīng)皮血管穿刺插管。切開(kāi)血管插管相對(duì)安全有效,但創(chuàng)傷大、切口長(zhǎng);經(jīng)皮血管插管創(chuàng)傷小且瘢痕小,但存在血腫以及假性動(dòng)脈瘤的風(fēng)險(xiǎn)。本組患兒均采用切開(kāi)血管插管,并且由固定的外科醫(yī)生插管。有學(xué)者認(rèn)為撤離ECMO后頸部動(dòng)脈修補(bǔ)和結(jié)扎在腦部并發(fā)癥上沒(méi)有明顯差別,頸部血管結(jié)扎不會(huì)增加顱腦損傷的風(fēng)險(xiǎn)[4-6]。 也有學(xué)者認(rèn)為頸部插管存在顱腦損傷風(fēng)險(xiǎn),還有待于進(jìn)一步研究證實(shí)[7-9]。本組患兒均在撤機(jī)后行頸部血管結(jié)扎,未予以修補(bǔ),也有部分學(xué)者采用該技術(shù)[10]。

        小兒頸部血管解剖結(jié)構(gòu)存在特殊性,特別是新生兒頸部血管纖細(xì)易撕裂可致大出血。而ECMO建立的第一步需要快速有效地建立循環(huán)通道,因此熟悉小兒頸部血管特殊性以及熟練掌握插管技術(shù)非常重要。在分離頸部血管時(shí)無(wú)需切斷胸鎖乳突肌,減少對(duì)頸部肌肉的影響,鈍性分開(kāi)胸鎖乳突肌中間纖維組織即可見(jiàn)頸部血管。進(jìn)一步分離時(shí)需注意避開(kāi)迷走神經(jīng),建議多使用剪刀進(jìn)行分離,特別是對(duì)正在行CPR的患兒,由于頸部離胸部按壓處近,胸廓按壓會(huì)影響頸部血管分離,并且按壓會(huì)導(dǎo)致頸內(nèi)靜脈及淺表靜脈曲張明顯,如果此時(shí)使用電刀分離血管更容易導(dǎo)致神經(jīng)損傷和血管破裂。本文中1例撤離ECMO后出現(xiàn)聲音嘶啞,喝水嗆咳,主要由于早期在ECMO-CPR時(shí)頻繁使用電刀導(dǎo)致迷走神經(jīng)損傷。

        插管直徑的選擇對(duì)于頸部插管非常重要。如果直徑較小可導(dǎo)致建立ECMO后流量達(dá)不到預(yù)期,如果直徑過(guò)大會(huì)增加插管難度同時(shí)增加血管撕裂的可能性,因此應(yīng)根據(jù)患兒體重和血管大小選擇相應(yīng)的插管直徑。插管時(shí)需要調(diào)整插管與血管的角度,盡可能使插管與血管的交角為零,同時(shí)需要分離相應(yīng)血管的長(zhǎng)度>1.5 cm,順著血管的走向送管,送管避免牽拉血管導(dǎo)致血管扭曲,遇到阻力切忌強(qiáng)行送管,可以嘗試螺旋式進(jìn)管或者先退管后再送管,如果還是不能順利到達(dá)相應(yīng)位置,建議更換直徑更小的管道,同時(shí)需要B超排除是否存在血管畸形[11,12]。對(duì)于新生兒ECMO插管過(guò)程需要更加謹(jǐn)慎,本組1例新生兒先天性膈疝患兒靜脈插管時(shí)遇到阻力后再用力后出現(xiàn)靜脈撕裂,往近心端擴(kuò)大切口再次分離靜脈后順利插管。

        血管插管深度關(guān)系到ECMO轉(zhuǎn)機(jī)的流量,理想的動(dòng)脈插管深度是至主動(dòng)脈弓與無(wú)名動(dòng)脈交界處,靜脈插管下端至右心房與下腔靜脈交界處。動(dòng)脈插管過(guò)深至升主動(dòng)脈則可致心室后負(fù)荷增加,增加心臟負(fù)擔(dān);如至左心室則可致心律失常,從而影響心功能。本組1例患兒因?yàn)樵缙诓骞芎笪茨芗皶r(shí)復(fù)查心臟彩超而導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)心律失常和左心功能不全,后調(diào)整動(dòng)脈插管位置后心律失常立即好轉(zhuǎn)。動(dòng)脈插管如在無(wú)名動(dòng)脈與主動(dòng)脈弓開(kāi)口上方接近右鎖骨下動(dòng)脈時(shí),會(huì)造成ECMO血流優(yōu)勢(shì)灌注右上肢而致全身灌注不足。靜脈插管過(guò)深或過(guò)淺均會(huì)導(dǎo)致靜脈回流不佳而影響ECMO回流障礙。因此,ECMO插管前需確認(rèn)插管的深度,動(dòng)脈下端以胸骨角為標(biāo)志,靜脈下端以胸骨下角為標(biāo)志,置管后需復(fù)查心臟彩超或者胸片以明確插管深度。

        ECMO撤離時(shí)拔管應(yīng)徹底清理切口周?chē)獕K,去除壞死組織,予結(jié)扎血管近心端。部分ECMO患兒轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間長(zhǎng),周?chē)M織粘連緊密,血管近心端原結(jié)扎處缺血壞死易造成出血,需仔細(xì)分離,必要時(shí)在近心端予以縫扎處理。有文獻(xiàn)報(bào)道ECMO撤離頸部拔管后3周出現(xiàn)無(wú)名動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤,并且壓迫氣管,考慮動(dòng)脈插管時(shí)損傷血管內(nèi)膜,從而形成假性動(dòng)脈瘤,需要急診手術(shù)切除,本組未見(jiàn)此類(lèi)并發(fā)癥[13]。

        總之,右側(cè)頸動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈切開(kāi)插管在小兒ECMO治療中是安全有效的,但需要固定的外科操作醫(yī)師,并熟練掌握各種插管技術(shù),防止插管并發(fā)癥發(fā)生。

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