應(yīng)力陽(yáng) 齊建川 劉喜旺 范 勇 葉莉芬 林 茹 舒 強(qiáng)

體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)是一種有創(chuàng)的高級(jí)生命支持技術(shù)，可明顯改善可逆性嚴(yán)重心肺衰竭患兒的存活率，目前國(guó)內(nèi)已積極開展。ECMO應(yīng)用的第一步需建立有效的循環(huán)通道，因小兒股動(dòng)靜脈特殊解剖，ECMO治療小兒重癥疾病多數(shù)采用頸動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈插管。但頸部血管存在解剖變異或在緊急心肺復(fù)蘇胸外按壓(cardiopulmonary resuscitation,CPR)下存在插管困難等情況，故需要熟練的技術(shù)才能建立有效的循環(huán)通道。本研究回顧分析了2009年11月至2019年2月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童行頸部插管建立ECMO患兒的臨床資料，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下。

材料與方法

一、臨床資料

回顧分析2009年11月至2019年2月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院經(jīng)右側(cè)頸部插管行ECMO治療的重癥患兒70例，其中男童39例，女童31例，疾病類型包括暴發(fā)性心肌炎30例，呼吸衰竭21例，膈疝6例，肺動(dòng)脈高壓4例，其他為膿毒血癥、大面積燒傷、腦死亡患兒。有9例(27.1%)死亡。70例ECMO治療患兒的年齡、體重、病種、ECMO持續(xù)時(shí)間、并發(fā)癥以及轉(zhuǎn)歸情況見表1、表2。

表1 70例ECMO患兒一般資料Table 1 General profiles of 70 ECMO children分組例數(shù)年齡(月,x±s)體質(zhì)量(kg,x±s)E-CPR例數(shù)ECMO持續(xù)時(shí)間(h,x±s)插管時(shí)間(min,x±s)生存組5165.5±52.319.4±13.011155.8±126.238.2±28.3死亡組1957.3±47.918.9±13.97198.8±150.642.8±35.0總計(jì)7061.1±50.919.3±13.018167.5±133.541.1±32.3

表2 70例ECMO患兒疾病類型分布情況Table 2 Disease distribution of 70 ECMO children病種總例數(shù)撤機(jī)例數(shù)撤機(jī)率(%)暴發(fā)性心肌炎302480.0重癥肺炎、呼吸衰竭211780.9先天性膈疝6583.3持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓4250.0其他9333.3

二、方法

1. 插管前準(zhǔn)備：包括人員(固定外科插管醫(yī)師、灌注師、ICU醫(yī)師及護(hù)士)、設(shè)備(合適的導(dǎo)管、體外膜肺、按壓板等)、體位(仰臥位、頭朝向左側(cè)并頸部后方加墊能清晰顯示右側(cè)胸鎖乳突肌、頭側(cè)靠近病床頂端)以及藥物(強(qiáng)心藥、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥)。

2. 插管：于充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松及呼吸機(jī)支持下，選擇右側(cè)胸鎖乳突肌旁2～3 cm橫切口，分離皮下組織，于胸鎖乳突肌中部鈍性分開肌肉組織，無需切斷肌肉組織，可見頸內(nèi)靜脈，用組織剪分離頸內(nèi)靜脈后，于頸內(nèi)靜脈內(nèi)側(cè)可見迷走神經(jīng)和頸動(dòng)脈，避免損傷神經(jīng)組織，再予組織剪分離頸動(dòng)脈，結(jié)扎血管的遠(yuǎn)心端并固定， 近心端套線備用。置管前長(zhǎng)度定位為：動(dòng)脈下端定位于胸骨角上方0.5 cm，靜脈下端定位于胸肋角，定位后在插管上做相應(yīng)標(biāo)記。插管前肝素確認(rèn)，血管近心端切開后置入導(dǎo)管至相應(yīng)標(biāo)記處，并予以套線固定。

3. 插管后轉(zhuǎn)機(jī)：應(yīng)充分確認(rèn)動(dòng)靜脈連接無誤后開始運(yùn)轉(zhuǎn)ECMO，并充分止血，防止術(shù)后滲血，觀察流量是否滿意以及患兒生命體征，同時(shí)行B超或X線檢查定位插管位置無誤后固定ECMO插管，防止長(zhǎng)時(shí)間ECMO后管道位置變化。

4. 特殊情況下插管：CPR下頸動(dòng)靜脈插管時(shí)盡量用剪刀分離，少用電刀分離，邊按壓邊分離，插管時(shí)需停止按壓，同時(shí)注意表淺靜脈出血；新生兒血管細(xì)，插管時(shí)避免暴力，采用螺旋式進(jìn)管，防止血管撕裂；血管畸形置管時(shí)插管頭端進(jìn)入后不能進(jìn)入右心房，可再往近心端分離，通過鎖骨下靜脈插管；原有頸內(nèi)靜脈中心置管再置管，可以拔出頸內(nèi)靜脈置管再置管或者通過頸內(nèi)置管分離頸內(nèi)靜脈再置管。

5. ECMO撤離的拔管處理：ECMO管理人員確認(rèn)患兒符合脫離ECMO指征后，充分麻醉后剪除所有縫線，吸除血凝塊，剪斷結(jié)扎線，于ECMO停機(jī)后，將插管拔出，同時(shí)用絲線雙重結(jié)扎動(dòng)脈靜脈近心端，碘伏反復(fù)沖洗創(chuàng)面，剪除皮膚及皮下壞死組織，分層縫合傷口。

結(jié) 果

70例行右側(cè)頸部插管ECMO治療的患兒中，1例頸動(dòng)脈缺如轉(zhuǎn)腋動(dòng)脈插管，2例頸動(dòng)脈插管失敗后轉(zhuǎn)股動(dòng)脈和腋動(dòng)脈插管，其余患兒均插管成功。3例因靜脈狹窄擴(kuò)大切口遠(yuǎn)端插管，1例新生兒靜脈撕裂擴(kuò)大切口遠(yuǎn)端插管，18例在準(zhǔn)備和建立ECMO過程中突發(fā)心搏驟停，在CPR 5～30 min的同時(shí)行體外膜肺氧合插管(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO-CPR)。1例術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞、嗆咳，隨訪2年后好轉(zhuǎn)但未恢復(fù)正常，考慮治療插管時(shí)損傷迷走神經(jīng)；1例動(dòng)脈插管過深至左室，導(dǎo)致左室功能不全以及心律失常，調(diào)整后好轉(zhuǎn)；1例靜脈插管過深在心房?jī)?nèi)打折，調(diào)整后位置正常；1例動(dòng)脈插管末端出現(xiàn)血栓(圖1)，予以更換動(dòng)脈插管以及溶栓后血栓消失，未見明顯后遺癥；3例切口創(chuàng)面滲血，予以重新清創(chuàng)縫合后好轉(zhuǎn)。

討 論

ECMO能挽救嚴(yán)重心肺功能衰竭的生命，其主要有兩種支持模式，即靜脈-靜脈轉(zhuǎn)流模式和動(dòng)脈-靜脈轉(zhuǎn)流。建立ECMO常用置管通路是頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈、股動(dòng)靜脈以及主動(dòng)脈右心房。對(duì)于兒童ECMO的建立大部分采用頸部插管， Johnson等[1]發(fā)現(xiàn)64%的兒童ECMO建立采用頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈插管。 股動(dòng)靜脈插管主要由于不能選擇大的動(dòng)脈插管，易致遠(yuǎn)端肢體缺血，從而達(dá)不到流量要求，不適合5歲以下兒童[2,3]。由于股動(dòng)靜脈離胸部按壓區(qū)遠(yuǎn)，故在CPR時(shí)可優(yōu)先選擇股動(dòng)靜脈插管。頸部插管方式可以通過切開血管插管以及經(jīng)皮血管穿刺插管。切開血管插管相對(duì)安全有效，但創(chuàng)傷大、切口長(zhǎng)；經(jīng)皮血管插管創(chuàng)傷小且瘢痕小，但存在血腫以及假性動(dòng)脈瘤的風(fēng)險(xiǎn)。本組患兒均采用切開血管插管，并且由固定的外科醫(yī)生插管。有學(xué)者認(rèn)為撤離ECMO后頸部動(dòng)脈修補(bǔ)和結(jié)扎在腦部并發(fā)癥上沒有明顯差別，頸部血管結(jié)扎不會(huì)增加顱腦損傷的風(fēng)險(xiǎn)[4-6]。 也有學(xué)者認(rèn)為頸部插管存在顱腦損傷風(fēng)險(xiǎn)，還有待于進(jìn)一步研究證實(shí)[7-9]。本組患兒均在撤機(jī)后行頸部血管結(jié)扎，未予以修補(bǔ)，也有部分學(xué)者采用該技術(shù)[10]。

小兒頸部血管解剖結(jié)構(gòu)存在特殊性，特別是新生兒頸部血管纖細(xì)易撕裂可致大出血。而ECMO建立的第一步需要快速有效地建立循環(huán)通道，因此熟悉小兒頸部血管特殊性以及熟練掌握插管技術(shù)非常重要。在分離頸部血管時(shí)無需切斷胸鎖乳突肌，減少對(duì)頸部肌肉的影響，鈍性分開胸鎖乳突肌中間纖維組織即可見頸部血管。進(jìn)一步分離時(shí)需注意避開迷走神經(jīng)，建議多使用剪刀進(jìn)行分離，特別是對(duì)正在行CPR的患兒，由于頸部離胸部按壓處近，胸廓按壓會(huì)影響頸部血管分離，并且按壓會(huì)導(dǎo)致頸內(nèi)靜脈及淺表靜脈曲張明顯，如果此時(shí)使用電刀分離血管更容易導(dǎo)致神經(jīng)損傷和血管破裂。本文中1例撤離ECMO后出現(xiàn)聲音嘶啞，喝水嗆咳，主要由于早期在ECMO-CPR時(shí)頻繁使用電刀導(dǎo)致迷走神經(jīng)損傷。

插管直徑的選擇對(duì)于頸部插管非常重要。如果直徑較小可導(dǎo)致建立ECMO后流量達(dá)不到預(yù)期，如果直徑過大會(huì)增加插管難度同時(shí)增加血管撕裂的可能性，因此應(yīng)根據(jù)患兒體重和血管大小選擇相應(yīng)的插管直徑。插管時(shí)需要調(diào)整插管與血管的角度，盡可能使插管與血管的交角為零，同時(shí)需要分離相應(yīng)血管的長(zhǎng)度>1.5 cm，順著血管的走向送管，送管避免牽拉血管導(dǎo)致血管扭曲，遇到阻力切忌強(qiáng)行送管，可以嘗試螺旋式進(jìn)管或者先退管后再送管，如果還是不能順利到達(dá)相應(yīng)位置，建議更換直徑更小的管道，同時(shí)需要B超排除是否存在血管畸形[11,12]。對(duì)于新生兒ECMO插管過程需要更加謹(jǐn)慎，本組1例新生兒先天性膈疝患兒靜脈插管時(shí)遇到阻力后再用力后出現(xiàn)靜脈撕裂，往近心端擴(kuò)大切口再次分離靜脈后順利插管。

血管插管深度關(guān)系到ECMO轉(zhuǎn)機(jī)的流量，理想的動(dòng)脈插管深度是至主動(dòng)脈弓與無名動(dòng)脈交界處，靜脈插管下端至右心房與下腔靜脈交界處。動(dòng)脈插管過深至升主動(dòng)脈則可致心室后負(fù)荷增加，增加心臟負(fù)擔(dān)；如至左心室則可致心律失常，從而影響心功能。本組1例患兒因?yàn)樵缙诓骞芎笪茨芗皶r(shí)復(fù)查心臟彩超而導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)心律失常和左心功能不全，后調(diào)整動(dòng)脈插管位置后心律失常立即好轉(zhuǎn)。動(dòng)脈插管如在無名動(dòng)脈與主動(dòng)脈弓開口上方接近右鎖骨下動(dòng)脈時(shí)，會(huì)造成ECMO血流優(yōu)勢(shì)灌注右上肢而致全身灌注不足。靜脈插管過深或過淺均會(huì)導(dǎo)致靜脈回流不佳而影響ECMO回流障礙。因此，ECMO插管前需確認(rèn)插管的深度，動(dòng)脈下端以胸骨角為標(biāo)志，靜脈下端以胸骨下角為標(biāo)志，置管后需復(fù)查心臟彩超或者胸片以明確插管深度。

ECMO撤離時(shí)拔管應(yīng)徹底清理切口周圍血塊，去除壞死組織，予結(jié)扎血管近心端。部分ECMO患兒轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間長(zhǎng)，周圍組織粘連緊密，血管近心端原結(jié)扎處缺血壞死易造成出血，需仔細(xì)分離，必要時(shí)在近心端予以縫扎處理。有文獻(xiàn)報(bào)道ECMO撤離頸部拔管后3周出現(xiàn)無名動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，并且壓迫氣管，考慮動(dòng)脈插管時(shí)損傷血管內(nèi)膜，從而形成假性動(dòng)脈瘤，需要急診手術(shù)切除，本組未見此類并發(fā)癥[13]。

總之，右側(cè)頸動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈切開插管在小兒ECMO治療中是安全有效的，但需要固定的外科操作醫(yī)師，并熟練掌握各種插管技術(shù)，防止插管并發(fā)癥發(fā)生。