張曉樂 趙國強(qiáng) 趙旭飛

兒童骨髓炎主要發(fā)生于長骨骨骺端，多為血源性感染。手和足肢體遠(yuǎn)端骨髓炎雖然不常見，但常與周圍軟組織感染有關(guān)，特別是在穿透性創(chuàng)傷后[1]。如果感染沒有得到有效控制，病程遷延形成慢性骨髓炎，病灶及其周圍血供被破壞，生物膜形成，骨質(zhì)大量流失，可進(jìn)一步形成死骨，最后造成永久的骨質(zhì)缺損[2]。本文回顧性分析2015年1月至2019年1月由浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院收治的肢體遠(yuǎn)端骨髓炎患兒臨床資料，對(duì)其臨床表現(xiàn)、診治過程及預(yù)后進(jìn)行總結(jié)和分析。

材料與方法

一、臨床資料

2015年1月至2019年1月共收治18例肢體遠(yuǎn)端骨髓炎患兒，其中男童10例，女童8例。年齡1歲6個(gè)月至12歲2個(gè)月，平均93.1個(gè)月。病灶位于手部者7例，其中4例位于左手，3例位于右手；病灶位于足部者11例，其中1例位于左足，10例位于右足。發(fā)病前有明確外傷史13例：鐵釘或木刺等尖銳物扎入皮膚2例，刀割傷或門等夾傷肢體致開放性損傷9例，機(jī)器絞傷伴開放性骨折1例，拔倒刺引發(fā)甲溝炎1例；另5例患兒未訴有明確外傷史。無外傷史病例的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、肢體局部紅腫、疼痛、相鄰關(guān)節(jié)僵硬，入院前病程5～10 d，平均8.4 d。有外傷史病例中，6例病程為7～20 d，平均12.7 d，臨床表現(xiàn)為肢體局部紅腫、疼痛、相鄰關(guān)節(jié)僵硬；7例病程為1～12個(gè)月，平均3.6個(gè)月，除上述臨床表現(xiàn)外，還有局部皮膚破潰、竇道形成、持續(xù)液體滲出等體征。

二、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查

18例患兒入院后完善血常規(guī)、超敏C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率、血培養(yǎng)和創(chuàng)面標(biāo)本培養(yǎng)等實(shí)驗(yàn)室檢查。同時(shí)在門診或住院部完善X線和MRI等影像學(xué)檢查。骨髓炎典型的X線檢查表現(xiàn)為骨質(zhì)形態(tài)不規(guī)則，骨密度減低，周圍軟組織腫脹，部分患兒顯示骨質(zhì)破壞，甚至骨質(zhì)缺損；MRI檢查表現(xiàn)為軟組織腫脹，骨質(zhì)改變?yōu)槠瑺畹腡1WI呈低或稍低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)。

三、治療方法

結(jié)合患兒外傷史、臨床癥狀、體征、X線和MRI檢查，診斷為骨髓炎?；純阂唤?jīng)確診，給予足量、廣譜抗生素治療，并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。住院期間以靜脈用藥為主，出院后改口服，總療程6～8周。住院期間7例患兒保守治療，11例行手術(shù)治療，手術(shù)方法主要選擇病灶徹底清創(chuàng)、骨開窗引流、真空封閉引流(vacuum sealing drainage,VSD)負(fù)壓吸引術(shù)。

結(jié) 果

一、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

18例患兒中8例白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞絕對(duì)值較正常值升高，10例紅細(xì)胞沉降率高于正常值。3例血培養(yǎng)結(jié)果陽性，均為金黃色葡萄球菌。11例手術(shù)中留取創(chuàng)面標(biāo)本，其中10例培養(yǎng)結(jié)果陽性：包括7例金黃色葡萄球菌感染，2例銅綠假單胞菌感染，1例化膿性鏈球菌A感染(表1)。

表1 18例手和足骨髓炎病灶分布及臨床資料Table 1 Distribution and clinical data of 18 cases of hand and foot osteomyelitis病例病灶部位臨床表現(xiàn)血培養(yǎng)/標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果X線/MRI結(jié)果治療預(yù)后1左手第二指近節(jié)局部紅腫痛金黃色葡萄球菌/金黃色葡萄球菌+/+病灶徹底清創(chuàng)和骨開窗引流痊愈2左手第二指遠(yuǎn)節(jié)局部紅腫痛-/-+/+保守治療痊愈3左手第四指中節(jié)局部紅腫痛-/--/+保守治療痊愈4左手第五指近節(jié)局部紅腫痛-/-+/+保守治療痊愈5右手第一指遠(yuǎn)節(jié)局部紅腫痛,竇道形成,膿性滲出-/金黃色葡萄球菌+/+病灶徹底清創(chuàng)和骨開窗引流手指短縮伴麻木感6右手第一指遠(yuǎn)節(jié)局部紅腫痛,竇道形成,膿性滲出-/-+/+病灶徹底清創(chuàng)和骨開窗引流手指不正常彎曲伴麻木感7右手第二指和第三指局部紅腫痛-/金黃色葡萄球菌+/+病灶徹底清創(chuàng)和骨開窗引流手指不正常彎曲8左足跟骨局部紅腫痛,竇道形成,膿性滲出-/銅綠假單胞菌+/+病灶徹底清創(chuàng)和骨開窗引流+VSD痊愈9右足跟骨局部紅腫痛,竇道形成,膿性滲出-/金黃色葡萄球菌+/+病灶徹底清創(chuàng)和骨開窗引流+VSD痊愈10右足跟骨局部紅腫痛,竇道形成,膿性滲出-/銅綠假單胞菌+/+病灶徹底清創(chuàng)和骨開窗引流+VSD痊愈

續(xù)上表

二、影像學(xué)表現(xiàn)

4例患兒入院前病程少于10 d，X線檢查顯示骨質(zhì)無明顯改變，僅周圍軟組織稍腫脹；其余14例X線檢查顯示骨質(zhì)形態(tài)不規(guī)則，骨密度減低，周圍軟組織腫脹，部分顯示骨質(zhì)破壞，甚至骨質(zhì)缺損。MRI檢查均表現(xiàn)為軟組織腫脹，骨質(zhì)改變?yōu)槠瑺畹腡1WI呈低或稍低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，在脂肪抑制序列更明顯(圖1、圖2)。

三、治療效果

7例患兒經(jīng)保守治療，11例行手術(shù)治療。6例足跗骨骨髓炎患兒行病灶徹底清創(chuàng)、骨開窗引流、VSD負(fù)壓吸引術(shù)。一次VSD負(fù)壓吸引引流約7 d，拆除后查看創(chuàng)面情況，如果沒有大片壞死組織和膿性滲出，可以定期換藥，待創(chuàng)面新鮮肉芽組織生成后再行二期縫合，縫合時(shí)注意清除死腔。如果拆除VSD負(fù)壓吸引裝置發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面不理想，繼續(xù)清創(chuàng)加VSD負(fù)壓吸引引流。其余5例手指和足趾骨髓炎患兒，因VSD負(fù)壓吸引裝置安裝維持困難，僅行病灶徹底清創(chuàng)、骨開窗引流術(shù)，定期創(chuàng)面換藥。7例因入院前病程超過1個(gè)月，局部皮膚已破潰，持續(xù)液體滲出，影像學(xué)檢查死骨形成，手術(shù)時(shí)將死骨徹底清除。

所有患兒經(jīng)治療后臨床癥狀和體征得到改善：局部紅腫消退，肢體疼痛感消失，無液體滲出，創(chuàng)面愈合良好。出院后門診或電話隨訪，隨訪時(shí)間5個(gè)月至4年，其中5例失訪，13例臨床癥狀和體征消失，未見復(fù)發(fā)，影像學(xué)復(fù)查提示骨質(zhì)改變好轉(zhuǎn)。但隨訪中發(fā)現(xiàn)3例手指外觀畸形，即手指短縮或不正常彎曲，其中2例手指有麻木感，手指靈活性降低，X線檢查顯示指骨部分缺失(圖3)。

討 論

兒童手和足肢體遠(yuǎn)端骨髓炎的發(fā)生更多與周圍軟組織感染有關(guān)，入院前常常有肢體外傷史。兒童由于缺乏對(duì)危險(xiǎn)的判斷和認(rèn)知，手和足經(jīng)常接觸危險(xiǎn)事物而造成損傷。如果家長未予重視及時(shí)就醫(yī)，肢體遠(yuǎn)端軟組織可發(fā)生感染，引起骨髓炎。本組18例病例中，13例患兒有明確的外傷史。

有外傷史，患兒肢體遠(yuǎn)端出現(xiàn)紅腫、疼痛，或伴有膿性滲出，病理超過7 d時(shí)，應(yīng)警惕骨髓炎的風(fēng)險(xiǎn)。盡早檢查血常規(guī)、超敏C反應(yīng)蛋白、血沉和血培養(yǎng)加藥敏(最好在未使用抗生素前)，同時(shí)行X線和MRI檢查[4]。手和足肢體遠(yuǎn)端骨髓炎早期診斷不易，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果常為陰性，即使創(chuàng)面標(biāo)本培養(yǎng)也只有約50%的病例能檢查出病原菌[5]。X線是臨床上最常用的影像學(xué)檢查，易操作且成本低，但是出現(xiàn)骨質(zhì)密度不均勻、片狀高密度影等征象時(shí)通常感染已發(fā)作10～14 d[6]。而MRI通常在感染發(fā)作3～5 d內(nèi)就可檢測到骨髓炎樣改變，其敏感性和特異性高達(dá)90%。既往外傷史、臨床癥狀和體征結(jié)合MRI檢查結(jié)果能提高早期肢體遠(yuǎn)端骨髓炎的診斷[6]。

目前關(guān)于治療骨髓炎的最佳抗生素種類、途徑和持續(xù)時(shí)間仍沒有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。但大多數(shù)研究認(rèn)為骨髓炎的治療療程大約為6周[7]。細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)對(duì)抗菌藥物的選擇具有重要的指導(dǎo)意義。研究表明葡萄球菌仍然是骨髓炎的主要致病菌，而近年來革蘭氏陰性菌感染呈增長趨勢(shì)，包括銅綠假單胞菌、大腸埃希菌和鮑曼不動(dòng)桿菌等[8]。Taylor等[9]研究發(fā)現(xiàn)，骨髓炎感染與生物膜密切相關(guān)，生物膜可以增強(qiáng)致病菌的活力和提高致病菌對(duì)抗生素的抵抗力，使抗生素的殺菌效果欠佳，治療過程漫長，感染反復(fù)[10]。同時(shí)致病菌在生物膜內(nèi)分泌相關(guān)可溶性因子，破壞正常成骨和破骨代謝平衡，加速骨溶解，從而破壞骨質(zhì)，造成死骨形成和骨缺損[11]。萬古霉素和美羅培南能有效抑制、破壞生物膜[12]。目前臨床上針對(duì)革蘭氏陰性菌感染的骨髓炎，首選美羅培南；對(duì)革蘭氏陽性菌感染的骨髓炎，采用萬古霉素或利奈唑胺的治療效果最佳[13]。

手和足肢體遠(yuǎn)端骨髓炎是否需要手術(shù)？本研究的經(jīng)驗(yàn)，有以下情況者需行手術(shù)治療： ①肢體持續(xù)疼痛難忍，影響睡眠； ②影像學(xué)檢查提示骨膜掀起，骨膜下積液或骨質(zhì)破壞嚴(yán)重，甚至死骨形成； ③應(yīng)用抗生素治療后臨床癥狀、體征以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果無明顯改善； ④病程遷延超過1個(gè)月，局部皮膚破潰，伴液體滲出或竇道形成。VSD負(fù)壓吸引技術(shù)在骨髓炎治療中已得到廣泛應(yīng)用，其在感染控制和創(chuàng)面愈合等方面較傳統(tǒng)灌洗引流優(yōu)勢(shì)明顯[14]。故建議兒童負(fù)壓維持在0.01 MPa左右。VSD負(fù)壓吸引裝置一般7 d左右需拆除或更換。

兒童肢體遠(yuǎn)端急性骨髓炎如果缺乏正規(guī)的治療，很多會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)槁怨撬柩?。而慢性骨髓炎的并發(fā)癥較其本身更可怕，主要包括：皮膚軟組織缺損、肢體外觀畸形(如手指短縮或彎曲)、肢體靈活性降低、感覺異常、骨缺損、竇道形成和反復(fù)感染[15]。其病情復(fù)雜，病程漫長，容易復(fù)發(fā)。針對(duì)肢體遠(yuǎn)端慢性骨髓炎，建議在清除骨髓炎病灶，修復(fù)病灶缺損創(chuàng)面的同時(shí)能重建運(yùn)動(dòng)功能和感覺功能[16]。手術(shù)方式采用擴(kuò)大清創(chuàng)、徹底清除病灶，輔以載抗生素硫酸鈣人工骨填充植入，軟組織缺損予一期皮瓣移植修復(fù)。Mckee等[17]研究表明，在治療慢性骨髓炎中，使用抗生素浸漬的可吸收骨替代物(妥布霉素浸漬的醫(yī)用硫酸鈣)，相當(dāng)于根除感染的手術(shù)治療，并且可以減少隨后的外科手術(shù)次數(shù)。

綜上所述，兒童手和足肢體遠(yuǎn)端骨髓炎大部分有明確外傷史，造成局部感染，進(jìn)一步引起骨髓炎。因此，對(duì)于有外傷史、肢體遠(yuǎn)端紅腫痛和活動(dòng)受限、病程超過一周的患兒，應(yīng)引起重視，需進(jìn)一步行X線和MRI檢查，明確是否存在骨髓炎。骨髓炎早期的診治對(duì)患兒的預(yù)后非常重要，如不能早期診斷、早治療，將形成慢性骨髓炎，后期常常存在骨質(zhì)破壞，甚至造成永久的骨質(zhì)缺損，引起肢體畸形和感覺活動(dòng)異常等并發(fā)癥。