任璐璐 綜述 沈 立 審校

自Lewis和Varco于1952年首次在心內(nèi)修補(bǔ)房間隔缺損(atrial septal defect,ASD)以來(lái)，先天性心臟病手術(shù)治療取得了快速發(fā)展并走向成熟[1]。在兒童先天性心臟病(congenital heart disease,CHD)外科手術(shù)治療方面，傳統(tǒng)的胸骨正中開(kāi)胸手術(shù)(standard median sternotomy,SMS)安全、成熟，可以充分暴露手術(shù)視野，能取得良好的手術(shù)效果，被視為CHD修補(bǔ)術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。但該手術(shù)方式存在創(chuàng)傷大，需切開(kāi)胸骨，術(shù)后傷口較長(zhǎng)、瘢痕明顯等缺點(diǎn)，且遠(yuǎn)期胸骨畸形發(fā)生率較高，這樣嚴(yán)重影響患兒的生理及心理健康。近幾十年來(lái)，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手術(shù)技術(shù)的快速發(fā)展，在保證手術(shù)安全基礎(chǔ)上，微創(chuàng)手術(shù)在兒童CHD的治療中應(yīng)用越來(lái)越多。微創(chuàng)手術(shù)不僅可以最大限度地減少手術(shù)帶來(lái)的身體創(chuàng)傷，同時(shí)還可以減輕手術(shù)給患兒帶來(lái)的精神創(chuàng)傷。

一、微創(chuàng)手術(shù)方法

(一)右胸前外側(cè)開(kāi)胸術(shù)(right anterolateral thoracotomy,RALT)/右乳下開(kāi)胸術(shù)(right submammary thoracotomy,RSMT)

RALT及RSMT微創(chuàng)開(kāi)胸術(shù)分別始于20世紀(jì)70年代和80年代，主要應(yīng)用于成人及青少年女性，有良好的手術(shù)效果，切口較美觀，心內(nèi)結(jié)構(gòu)顯示良好，適用于ASD、二尖瓣、三尖瓣手術(shù)[2]。在成人及兒童的CHD手術(shù)中，RALT及RSMT與傳統(tǒng)SMS相比，術(shù)后呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間及術(shù)后住院天數(shù)均較短，術(shù)后ICU滯留時(shí)間也有一定優(yōu)勢(shì)[3]。與右腋下小切口相比，RALT及RSMT較右腋下切口開(kāi)胸術(shù)更易暴露，尤其適合于干下型室間隔缺損(ventricular septal defect,VSD)[4]。但右腋下切口更美觀，乳腺結(jié)構(gòu)及胸肌破壞的風(fēng)險(xiǎn)小，并發(fā)癥相對(duì)較少。在開(kāi)展右腋下切口入路前，手術(shù)醫(yī)生有必要掌握RALT及RSMT手術(shù)方式[5]。

RALT及RSMT雖然切口較美觀，但其遠(yuǎn)期的乳房發(fā)育不對(duì)稱和脊柱側(cè)凸等并發(fā)癥不容忽視。Vida等[6]研究發(fā)現(xiàn)，RALT造成兒童發(fā)育后乳房不對(duì)稱概率為5%，雖然患兒及其家屬對(duì)該術(shù)式滿意度達(dá)98%，但由于RALT及RSMT在青春期前女性的應(yīng)用中會(huì)存在破壞乳腺結(jié)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致乳房發(fā)育不對(duì)稱及乳頭敏感性降低。因此，建議該術(shù)式用于成人及青春期后乳腺結(jié)構(gòu)清楚的女性。Cingoz等[7]提出，RALT切口選擇在右乳頭下較低的位置(第5肋間隙上方)，遠(yuǎn)離未來(lái)乳腺發(fā)育的區(qū)域，可降低乳房不對(duì)稱的發(fā)生率。Sabine等[8]對(duì)手術(shù)年齡<12歲的患兒進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，發(fā)現(xiàn)RALT組較SMS組有較高的乳房發(fā)育不對(duì)稱發(fā)生率，RALT患兒?jiǎn)蝹?cè)乳房發(fā)育明顯受損，但該研究發(fā)現(xiàn)兩組患者脊柱側(cè)凸發(fā)生率僅6.6%，且無(wú)組間差別。日本Takashi隨訪研究指出：年齡<1歲、女性患兒、心臟擴(kuò)大是CHD術(shù)后脊柱側(cè)凸的危險(xiǎn)因素。而開(kāi)胸方式是否與脊柱側(cè)凸發(fā)生率有關(guān)尚沒(méi)有研究證實(shí)[9]。此外，英國(guó)倫敦兒童醫(yī)院曾報(bào)道在接受右胸切開(kāi)術(shù)治療繼發(fā)性房間隔缺損(atrial sepml defect，ASD)的青春期兒童中，膈神經(jīng)損傷的發(fā)生率較正中切口顯著增加[10]。盡管北京安貞醫(yī)院的Li等[11]在回顧性研究中發(fā)現(xiàn)5 kg以內(nèi)的嬰兒行RALT安全有效，較SMS手術(shù)時(shí)間短，切口長(zhǎng)度短，引流管和輸血量少，但該研究缺少長(zhǎng)期隨訪結(jié)果。RALT在嬰幼兒的簡(jiǎn)單心臟畸形中的應(yīng)用目前仍存在爭(zhēng)議[12]。近年來(lái)該術(shù)式在成人二尖瓣及三尖瓣手術(shù)中應(yīng)用較多，在高?；純憾獍旰腿獍曛亟ㄐg(shù)中有明顯優(yōu)勢(shì)[13,14]。

(二)胸骨中線保留手術(shù)：胸骨下段小切口(lower mini-sternotomy，LMS)

LMS的發(fā)展主要得益于胸骨牽引器及套管的改良、術(shù)中經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖的應(yīng)用[15,16]。最初，該術(shù)式僅應(yīng)用于ASD修補(bǔ)術(shù)等簡(jiǎn)單CHD的治療。隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，其用于VSD修補(bǔ)術(shù)、法洛氏四聯(lián)征矯治術(shù)以及二尖瓣整形、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)換術(shù)等復(fù)雜CHD的報(bào)道也越來(lái)越多[17]。該手術(shù)方式較傳統(tǒng)的SMS損傷小，可以保留胸骨柄、鎖骨-胸骨關(guān)節(jié)的完整性，美容效果好，術(shù)后恢復(fù)快。但由于胸骨下段切口暴露范圍小，升主動(dòng)脈顯露欠佳，可能導(dǎo)致術(shù)中插管較困難。成人可采用經(jīng)股動(dòng)脈插管，兒童因股動(dòng)脈損傷可能性大，較少采用[18]。采用心包牽拉懸吊可以增加手術(shù)暴露范圍，有利于升主動(dòng)脈插管。Garcia等[17]通過(guò)對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)LMS較傳統(tǒng)的SMS具有手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間和轉(zhuǎn)流時(shí)間更長(zhǎng)的缺點(diǎn)，但其早期拔管率高于SMS組，術(shù)后并發(fā)癥更少。采用LMS術(shù)中如有意外情況，可適當(dāng)向上延長(zhǎng)切口，充分暴露手術(shù)視野，提高手術(shù)安全性。程偉等[19]通過(guò)對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)LMS與SMS相比手術(shù)時(shí)間和體外循環(huán)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，LMS切口明顯較小，術(shù)后胸骨畸形發(fā)生率明顯降低；但LMS存在手術(shù)相對(duì)禁忌證，如法洛氏四聯(lián)癥、干下型VSD、主動(dòng)脈關(guān)閉不全患兒。LMS在復(fù)雜CHD中的應(yīng)用與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及患兒自身?xiàng)l件密切相關(guān)。因幼兒較年長(zhǎng)兒胸廓及肋骨有較多軟骨結(jié)構(gòu)，彈性較大，容易撐開(kāi)，心血管結(jié)構(gòu)通過(guò)小切口暴露較好，心臟距離胸骨更近，故胸骨下段小切口在幼兒應(yīng)用最佳。有學(xué)者建議對(duì)2歲以內(nèi)無(wú)癥狀A(yù)SD患兒可提早采用胸骨下段小切口手術(shù)治療[20]。

(三)右腋下垂直小切口入路手術(shù)(right vertical infraaxillary thoracotomy,RVIAT)

由于RALT及RSMT術(shù)后可能導(dǎo)致胸部和乳房發(fā)育不對(duì)稱等并發(fā)癥，使得其在兒童CHD中應(yīng)用較少。由此我們改用胸骨下段部分切開(kāi)術(shù)矯治CHD，雖然該術(shù)式美容效果優(yōu)于胸骨全切術(shù)，但切口仍較明顯。為了避免以上缺點(diǎn)，右腋下切口用于修補(bǔ)ASD或VSD逐漸得到了大家認(rèn)可。

兒童胸廓彈性好，肋間肌肉薄弱、肋間隙明顯，為右腋下小切口開(kāi)胸術(shù)提供了良好的解剖基礎(chǔ)[8]。右腋下切口在我國(guó)主要采用RVIAT，但國(guó)外也有右腋下橫切口的報(bào)道。RVIAT手術(shù)經(jīng)右心房或右心室入路，可降低室性心律失常的發(fā)生率。傷口位于腋下，不超過(guò)腋前線，避免破壞胸肌及乳腺組織，保留了胸骨的完整性。避免胸肌發(fā)育不良及乳腺發(fā)育不對(duì)稱等并發(fā)癥[21]。安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院的104例配對(duì)研究及山東省心臟病診斷與治療重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室的836例大樣本病例研究均證實(shí)了經(jīng)腋下切口肋間隙入路，肋骨及其兩端附著點(diǎn)所受應(yīng)力最小，該入路方式不僅可以避免肋骨斷裂及肋軟骨分離導(dǎo)致的肋骨和胸廓畸形，而且可以避免SMS造成的胸骨裂開(kāi)、縱隔感染、術(shù)后雞胸等并發(fā)癥[21,22]。Hafifize等[23]及胡傳賢等[24]分別通過(guò)對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)RVIAT較SMS手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，術(shù)后胸腔引流量少，ICU滯留時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間短，恢復(fù)快，傷口小，可降低二次開(kāi)胸風(fēng)險(xiǎn)。RVIAT在簡(jiǎn)單先天性心臟病修補(bǔ)術(shù)中，安全可靠，傷口隱蔽、美觀，減輕了患兒心理負(fù)擔(dān)，較SMS有明顯優(yōu)勢(shì)。

RVIAT用于治療心房水平及靠近房室交界區(qū)的病變安全可靠，功能和美容效果優(yōu)于其他手術(shù)切口，與使用經(jīng)皮介入技術(shù)所獲得的手術(shù)效果相比，RVIAT的療效更確切，術(shù)后并發(fā)癥更少[20]。RVIAT用于VSD尤其是膜周部的VSD暴露及手術(shù)效果良好，目前并無(wú)統(tǒng)一的經(jīng)右腋下切口VSD修補(bǔ)術(shù)的最低年齡標(biāo)準(zhǔn)，隨手術(shù)技術(shù)的成熟，低齡及低體重并不是右腋下切口的禁忌證。相反，低齡兒童由于胸部深度較淺和皮膚、胸部彈性較大，更易暴露[25]。目前該切口已較多應(yīng)用于兒童ASD及VSD修補(bǔ)術(shù)，亦可代替胸骨正中切口用于雙側(cè)動(dòng)脈干下型VSD及部分房室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)，具有安全可行，美容效果好等優(yōu)點(diǎn)[26,27]。但該術(shù)式也存在缺點(diǎn)，RVIAT縮小了術(shù)野，心臟及大血管解剖位置顯露欠佳，主動(dòng)脈插管位置較正中切口深，手術(shù)難度相對(duì)較大，對(duì)術(shù)者手術(shù)技術(shù)要求較高。由于暴露相對(duì)較差，RVIAT入路適用于30 kg以內(nèi)的兒童，故不適用于成人。胸腔鏡輔助的RVIAT手術(shù)可以增大暴露范圍，擴(kuò)大適用人群[28]。此外，心臟左側(cè)部位的畸形顯露較為困難，因此不建議選擇RVIAT進(jìn)行心臟左側(cè)的操作[29]。

(四)胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)

以上微創(chuàng)切口為CHD微創(chuàng)手術(shù)的第一步，由于兒童開(kāi)胸手術(shù)可能存在較多長(zhǎng)期并發(fā)癥，如脊柱側(cè)凸、胸廓畸形、肩帶異常、翼狀肩、慢性疼痛綜合征、乳房不對(duì)稱等。為避免這些問(wèn)題，VATS逐漸用于治療兒童先天性心外及心內(nèi)疾病。

VATS大多采用肋間小切口，可避免大肌肉群分離。在兒童心外疾病的治療方面，早在1991年就有應(yīng)用鈦夾胸腔鏡下關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管成功的案例[30]。在鈦夾應(yīng)用之前對(duì)>1 cm的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(patent ductus arteriosus,PDA)采用胸腔鏡下結(jié)扎技術(shù)。早在1995年，Burke等[31]即報(bào)道了采用VATS分離8例兒童/嬰兒血管環(huán)獲成功，僅有1例出現(xiàn)乳糜胸，無(wú)死亡病例。心外VATS還可用于結(jié)扎體肺動(dòng)脈側(cè)支分流，靜脈側(cè)支，奇靜脈、胸導(dǎo)管、心包窗建立、主動(dòng)脈固定術(shù)、永久性心外膜起搏器引線的放置[20]。這些病例都較少見(jiàn)，目前并無(wú)可靠數(shù)據(jù)證明其可行性。

VATS也可用于兒童心內(nèi)疾病的治療，目前僅用于2歲以上患兒的ASD/VSD修補(bǔ)術(shù)[32]。心內(nèi)VATS得益于體外循環(huán)和心肌保護(hù)策略的改良。相比RVIAT受年齡及體重限制較少，兩者手術(shù)效果相當(dāng)，VATS切口總長(zhǎng)度更小，RVIAT有著更廣泛的應(yīng)用。非機(jī)器人輔助的全VATS ASD/VSD修補(bǔ)術(shù)是一種安全有效的手術(shù)方式，兼有良好的功能改善及美容效果[16]。VATS較機(jī)器人手術(shù)操作更簡(jiǎn)單，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小，適用范圍更廣。此外，VATS可用于導(dǎo)管封堵手術(shù)無(wú)法完成的病例，且總費(fèi)用低于經(jīng)導(dǎo)管封堵ASD或VSD。手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間及主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)后殘余分流發(fā)生率等均與SMS手術(shù)接近。隨著手術(shù)技術(shù)的開(kāi)發(fā)及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的成熟，VATS有較好的應(yīng)用前景[33]。

(五)機(jī)器人輔助手術(shù)(robotically assisted surgery，RAS)

胸腔鏡手術(shù)是兒童微創(chuàng)心臟手術(shù)的第二步，然而胸腔鏡心臟手術(shù)技術(shù)要求較高，容易出現(xiàn)并發(fā)癥及安全問(wèn)題。機(jī)器人輔助胸腔鏡手術(shù)可以提高手術(shù)精準(zhǔn)性，減小創(chuàng)傷，達(dá)到良好的美容效果。有文獻(xiàn)報(bào)道機(jī)器人輔助胸腔鏡的手術(shù)準(zhǔn)確性提高了50%[34]。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)認(rèn)為機(jī)器人手術(shù)是2002年十大研究進(jìn)展之一[35]。早在2002年就有心外RAS的報(bào)道，如PDA結(jié)扎術(shù)、血管環(huán)分離[36]。由于兒童胸廓面積小、肋間隙窄、體外循環(huán)要求較高、縫合所需時(shí)間較長(zhǎng)以及缺血時(shí)間長(zhǎng)等，限制了機(jī)器人輔助VATS手術(shù)在兒童中的應(yīng)用。直到2006年才陸續(xù)有心內(nèi)RAS的報(bào)道，且主要應(yīng)用于成人ASD修補(bǔ)術(shù)[37,38]。近年來(lái)，兒童全機(jī)械A(chǔ)SD修補(bǔ)術(shù)的報(bào)道逐漸增多，并顯示出良好的手術(shù)效果[39,40]。目前RAS還可應(yīng)用于VSD及二尖瓣手術(shù)。由于RAS學(xué)習(xí)曲線陡峭，開(kāi)始時(shí)手術(shù)熟練度不夠，手術(shù)時(shí)間較心內(nèi)直視手術(shù)無(wú)優(yōu)勢(shì)，但機(jī)器人在靈活度和精準(zhǔn)性以及術(shù)中消除震顫、減少活動(dòng)幅度等方面有明顯優(yōu)勢(shì)，使得手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，可縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間[20]。目前兒童心內(nèi)RAS應(yīng)用較少，主要因?yàn)槭中g(shù)技術(shù)及手術(shù)器械受限制，手術(shù)醫(yī)生的培養(yǎng)花費(fèi)以及手術(shù)費(fèi)用高昂，很少被兒科醫(yī)生及家屬所接受。

(六)鑲嵌手術(shù)

鑲嵌技術(shù)又稱雜交技術(shù)，是將微創(chuàng)心臟外科技術(shù)和心內(nèi)介入技術(shù)相結(jié)合的混合手術(shù)方法。其優(yōu)勢(shì)在于術(shù)中廣泛采用成像技術(shù)，如透視及不停跳下經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖，以便術(shù)中及時(shí)調(diào)整，增加手術(shù)精確性及成功率。在兒童先天性心臟病中的應(yīng)用主要是依靠單純手術(shù)或介入技術(shù)不能完成的手術(shù)，或兩者結(jié)合以減小手術(shù)創(chuàng)傷。目前可用于多發(fā)肌間VSD、術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)影響大的ASD、混合性姑息術(shù)治療左心發(fā)育不良綜合征及其他單心室畸形、術(shù)中支架置入術(shù)、混合肺動(dòng)脈瓣置換術(shù)、經(jīng)胸小切口單純房室間隔缺損封堵術(shù)等[41-43]。

鑲嵌技術(shù)較傳統(tǒng)外科手術(shù)創(chuàng)傷小，同時(shí)避免了介入手術(shù)路徑復(fù)雜的缺點(diǎn)，特別是在低年齡、低體重、外周血管纖細(xì)、無(wú)法行介入治療的患兒中具有明顯優(yōu)勢(shì)。鑲嵌技術(shù)可有效降低肌部VSD及合并其他疾病的復(fù)雜ASD(如早產(chǎn)低體重兒合并肺支氣管發(fā)育不良或腦出血等)的手術(shù)難度。同時(shí)，鑲嵌技術(shù)具有導(dǎo)管路徑短，操作簡(jiǎn)單，封堵確切，手術(shù)時(shí)間短，殘余分流等術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。此外，鑲嵌技術(shù)還可用于混合單心室姑息術(shù)、替代諾伍德一期姑息手術(shù)治療左心發(fā)育不良綜合征及其他單心室相關(guān)疾病[44,45]。鑲嵌技術(shù)在肺動(dòng)脈球囊擴(kuò)張和支架置入術(shù)治療肺動(dòng)脈分支遠(yuǎn)端狹窄，或修復(fù)先前植入的支架，緩解法洛氏四聯(lián)癥患兒的右室流出道梗阻等手術(shù)中亦有應(yīng)用。其無(wú)需體外循環(huán)，可通過(guò)右室流出道穿刺進(jìn)行手術(shù)，保留肺動(dòng)脈瓣環(huán)的完整性及功能，從而避免法洛氏四聯(lián)癥患兒治療早期出現(xiàn)的右心室功能障礙[46,47]。

二、局限和展望

兒童CHD的微創(chuàng)手術(shù)最初是通過(guò)更小切口進(jìn)行心臟修復(fù)的一種手段。現(xiàn)階段的目標(biāo)是在達(dá)到更好手術(shù)效果的基礎(chǔ)上，利用各種方法減少手術(shù)的心理和身體創(chuàng)傷。顯然，微創(chuàng)手術(shù)在各領(lǐng)域及疾病治療的各階段并非總是優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，在手術(shù)方式的選擇上，需綜合考慮具體手術(shù)的近遠(yuǎn)期療效，從而制定最佳手術(shù)方案[48,49]。雖然目前在兒童微創(chuàng)心臟病手術(shù)方面，我們已取得很大進(jìn)步，但是未來(lái)仍面臨艱難的挑戰(zhàn)。對(duì)兒童心臟外科醫(yī)生手術(shù)技術(shù)、手術(shù)器械及多學(xué)科合作方面的要求更高。如何在追求更小創(chuàng)傷的同時(shí)，達(dá)到最大的治療效果仍值得我們深思。