褚冬梅 張瑩 劉榮霞 劉永娟 (石家莊市第四醫(yī)院婦科，河北 石家莊 050000)

子宮脫垂主要是由于患者盆膈薄弱引起的，同時(shí)患者的上陰道、子宮穹窿下移，宮骶韌帶、主韌帶復(fù)合體缺失，可引起子宮兩側(cè)結(jié)締組織出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p傷，盆底組織異常發(fā)育、分娩引起的子宮損傷、長(zhǎng)期高腹壓均可引起子宮脫垂〔1，2〕。子宮切除盡管可一定程度治療子宮脫垂，但存在手術(shù)創(chuàng)傷較大、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)等問題，且切除子宮可引起心理、精神、家庭問題，故而盡量保留子宮已成為患者及其家屬的迫切需求。目前經(jīng)陰道骶棘韌帶懸吊術(shù)(VSLS)可一定程度保留子宮、陰道功能，具有創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、治愈率較高，且同時(shí)還能伴隨治療壓力性尿失禁、陰道前后壁膨出等并發(fā)癥〔3〕。

但由于VSLS容易導(dǎo)致陰道軸往懸吊側(cè)偏向后方偏移，從而影響患者陰道功能和性功能，降低患者生活質(zhì)量，因此復(fù)位、固定患者子宮、陰道解剖學(xué)位置至關(guān)重要〔4〕。Avaulta盆底重建系統(tǒng)則是借助前路、后路網(wǎng)片托起有效固定盆筋膜腱弓和帶經(jīng)閉孔肌及骶棘韌帶和坐骨直腸窩，從而全方位改善盆腔缺陷，保證盆底、子宮解剖的正確復(fù)位及有效固定〔5〕，有利于經(jīng)陰道骶棘韌帶懸吊術(shù)的順利開展和促進(jìn)疾病的恢復(fù)。

目前對(duì)于兩者聯(lián)用的報(bào)道并未多見，因此本文以療效、生活質(zhì)量、性功能及子宮復(fù)位情況為指標(biāo)，通過實(shí)例進(jìn)一步探討。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取石家莊市第四醫(yī)院2017年1月至2018年5月收治的60例老年子宮脫垂患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(30例)、對(duì)照組(30例)。年齡60～76歲，平均(68.43±3.35)歲，產(chǎn)次1～4次，平均(2.31±0.25)次，病程1～10年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院患者經(jīng)過婦科檢查、盆腔器官脫垂定量分度法(POP-Q)〔6〕評(píng)估確診為子宮脫垂。②年齡大于60周歲，POP-Q分度為Ⅲ度及以上，均處于絕經(jīng)狀態(tài) 。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、腎、肝等重要臟器功能障礙，免疫系統(tǒng)疾病，精神類疾??；②伴隨出、凝血疾病，脫垂手術(shù)史，全身結(jié)締組織病，急性生殖道感染等；③手術(shù)禁忌證，依從性較差，近期參與其他研究試驗(yàn)者。兩組患者入組前的基線資料具有可比性(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較(n=30，n)

1.2方法 對(duì)照組采用VSLS?；颊呷虢M后行腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉，待麻醉起效后于宮頸右側(cè)黏膜部位注射100～200 ml含腎上腺素的0.9%氯化鈉注射液(1∶20)，隨后切開該處宮頸黏膜并暴露右側(cè)骶主韌帶。隨后切開陰道后壁黏膜(切口3～4 cm)以便分開直腸間隙、陰道壁，并依次向下分離陰道直腸側(cè)間隙，直至坐骨棘，最終抵達(dá)骶棘韌帶。置入鉗夾拉鉤陰道，暴露患者第4、5骶骨側(cè)緣間骶棘韌帶及坐骨棘，借助縫合器并采用不可吸收線縫合骶脊韌帶、陰道斷端和腹膜，將備用線固定于陰道斷端中點(diǎn)偏右側(cè)，確保線被推向骶脊韌帶及陰道頂端被懸吊起即可。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用Avaulta 骨盆底重建系統(tǒng)(美國(guó) Bard 公司)進(jìn)行手術(shù)，該系統(tǒng)網(wǎng)片是一種聚丙烯網(wǎng)片，含4條固定帶，經(jīng)定位后借助穿刺器經(jīng)閉孔固定前壁網(wǎng)片，以便托起脫垂前盆，從而修復(fù)損傷結(jié)構(gòu)的部位。前路 Avaulta系統(tǒng)對(duì)固定帶進(jìn)行調(diào)整，分離陰道膀胱間隙，保證網(wǎng)片平鋪于患者膀胱陰道筋膜，第一穿刺點(diǎn)為前固定帶的穿出點(diǎn)，位于雙側(cè)尿道外口水平線與大腿根部間，第二穿刺點(diǎn)為后固定帶的穿出點(diǎn)，位于第一穿刺點(diǎn)外側(cè)緣1 cm及下方2 cm處。采用穿刺針從第一皮膚切口穿出，并帶出網(wǎng)片淺帶，并在手指陰道下于從第二皮膚切口穿出，最后放置好網(wǎng)片深帶，并調(diào)整好位置以便網(wǎng)片可順利從進(jìn)入患者的膀胱陰道間隙。兩組患者術(shù)后陰道需填塞支撐器以便壓迫止血及解剖復(fù)位固定。

1.3觀測(cè)指標(biāo) ①療效評(píng)估：兩組均隨訪12個(gè)月后評(píng)估患者陰道分泌物、排便、排尿及子宮復(fù)位等情況，若均恢復(fù)正常，且無腹墜脹感、腰骶部酸痛感，則表明顯效；若僅存在輕微的腹墜脹感、腰骶部酸痛感，則表明有效；若未達(dá)到以上要求則判為無效〔7〕。總有效率=(顯效例+有效例)/總例×100%。②手術(shù)期間觀察指標(biāo)：手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中失血量及患者住院時(shí)間。③性功能：采用女性性功能量表 (FSFI) 評(píng)估患者的性功能，主要包括6個(gè)維度(性高潮，性交疼痛，性喚起，性欲、性生活滿意度及陰道潤(rùn)滑度)，6分/維度，總分36分，分?jǐn)?shù)越低則表明性功能越差〔8〕。④功能及生活質(zhì)量：盆底疾病生活質(zhì)量影響問卷簡(jiǎn)表(PFIQ)-7及盆底功能障礙性疾病癥狀問卷(PFDI-20)評(píng)估患者盆底功能。其中PFIQ-7分為三個(gè)項(xiàng)目(盆腔/陰道、膀胱/尿道、大小腸及直腸)，100分/項(xiàng)目，總分300分，分?jǐn)?shù)越低則表明生活質(zhì)量越好；PFDI-20總共20題，每題滿分4分，評(píng)分越高，表示影響越大〔9〕。采用子宮脫垂定量分度法(POP-Q)判斷其盆底功能恢復(fù)情況，該表包括離處女膜3 cm處的陰道前壁(Aa)、陰道前壁脫出距處女膜最遠(yuǎn)位置(Ba)、子宮或?qū)m頸切除的陰道殘端(C)、子宮未切除病人的后穹窿(D)、陰道后壁脫出距處女膜最遠(yuǎn)位置(Bp)、離處女膜3 cm處的陰道后壁(Ap)、三條經(jīng)線生殖道縫隙(GH)、會(huì)陰體(PB)、陰道總長(zhǎng)度(TVL)。分度包括：0度，無脫垂，Aa、Ap、Ba、Bp均為3 cm，C點(diǎn)位于TVL和-(TVL-2 cm)之間；Ⅰ度，脫垂最遠(yuǎn)位置在處女膜內(nèi)，離處女膜超過1 cm；Ⅱ度，脫垂最遠(yuǎn)位置在處女膜邊緣1 cm內(nèi)，無論是位于處女膜外還是內(nèi)；Ⅲ度，脫垂最遠(yuǎn)位置在處女膜外，離處女膜邊緣超過1 cm，但低于+(TVL-2 cm)；Ⅳ度，陰道完全脫垂，脫垂最遠(yuǎn)位置至少+(TVL-2 cm)。⑤隨訪：患者術(shù)后隨訪12個(gè)月，并進(jìn)行婦科檢查，觀察患者陰道創(chuàng)面的愈后情況，例如是否存在感染、網(wǎng)片侵蝕等并發(fā)癥。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1療效比較 治療后觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療效果比較〔n(%),n=30〕

2.2手術(shù)指標(biāo) 觀察組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中失血量及住院時(shí)間均低于對(duì)照組，但差異不顯著(P>0.05)，見表3。

2.3性功能 兩組治療后FSFI評(píng)分顯著增加，且觀察組治療后FSFI評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表3 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

表4 兩組FSFI評(píng)分比較分)

2.4功能療效及生活質(zhì)量比較 治療后兩組PFIQ-7、PFDI-20評(píng)分較治療前均顯著改善，且觀察組治療后PFIQ-7、PFDI-20評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見表5。

2.5兩組治療前后POP-Q各指示點(diǎn)位置 治療后各指示點(diǎn)位置(除TVL)均顯著改善，其中觀察組改善程度均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表6。

表5 兩組功能療效及生活質(zhì)量比較分)

表6 兩組治療前后POP-Q各指示點(diǎn)位置

2.6預(yù)后情況 兩組患者隨訪12個(gè)月后均存在子宮脫垂(Ⅲ期及以上)、尿失禁及網(wǎng)片侵蝕等情況，但發(fā)生率較低，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表7。

表7 兩組預(yù)后情況比較(n,n=30)

3 討 論

子宮脫垂是中老年女性的常見婦科疾病，臨床表現(xiàn)為子宮偏離正常解剖學(xué)位置，并向陰道下垂，若治療不及可導(dǎo)致子宮完全脫出，引起患者下腹部、腰部下墜酸脹感、陰道分泌物增加及尿道癥狀(如尿失禁)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量〔10〕。目前常見的治療分為子宮切除和子宮保留兩種類型，由于子宮脫垂患者只是解剖位置異常，大部分患者子宮本身不存在任何問題，因此子宮切除一方面極大地降低骶韌帶對(duì)穹窿的支持，延緩預(yù)后，而且增加術(shù)后創(chuàng)傷、并發(fā)癥、網(wǎng)片侵蝕風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)復(fù)雜性，特別是年輕女性強(qiáng)烈迫切要求最大限度地保留子宮，因此子宮保留術(shù)已逐步成為臨床的主要方法。實(shí)際操作中發(fā)現(xiàn)解剖位置復(fù)位不準(zhǔn)確，骶棘韌帶縫線時(shí)可能被縫在其周圍筋膜韌帶上，或者過于偏向外側(cè)導(dǎo)致無法為陰道頂端提供足夠支撐，從而引起陰部血管、模擬神經(jīng)損傷，延緩預(yù)后〔4〕。Avaulta則可有效還原盆底各器官位，其中通過陰道支撐器道柱狀結(jié)構(gòu)，從而有效撐起陰道和固定還原結(jié)構(gòu)，同時(shí)還能平鋪和固定網(wǎng)片活動(dòng)，減少網(wǎng)片侵蝕、攣縮、慢性盆腔痛等風(fēng)險(xiǎn)，研究顯示Avaulta前路網(wǎng)片可有效支撐尿道中段，從而加強(qiáng)盆底功能和增加尿道穩(wěn)定性，從而提高治療效果，改善生活質(zhì)量〔11〕。本研究結(jié)果表明Avaulta前盆底修復(fù)聯(lián)合經(jīng)陰道骶棘韌帶懸吊術(shù)可有效治療老年婦女子宮脫垂，安全性較好，并發(fā)癥較少。聯(lián)合治療可能存在一定的優(yōu)勢(shì)趨勢(shì)，由于入組患者太少導(dǎo)致差異不顯著，因此需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步論證。

目前可懸吊的強(qiáng)勁韌帶主要有骶棘韌帶、宮骶韌帶及骶岬前韌帶，其中常用的經(jīng)陰道骶棘韌帶懸吊術(shù)由于容易導(dǎo)致陰道軸往懸吊側(cè)偏向后方偏移，從而影響患者陰道的功能和性功能，從而延緩預(yù)后或者引起復(fù)發(fā)，最終降低生活質(zhì)量〔12〕。文獻(xiàn)報(bào)道顯示Avaulta前盆底修復(fù)通過植入牢固的替代物可有效修復(fù)缺損部位，重建支持子宮、陰道、盆底等組織器官的解剖位置和生理功能，從而有利于疾病的恢復(fù)〔5，13〕。本研究結(jié)果表明Avaulta前盆底修復(fù)聯(lián)合經(jīng)陰道骶棘韌帶懸吊術(shù)可有效改善患者子宮解剖功能及性功能，從而有利于疾病預(yù)后。分析認(rèn)為Avaulta 盆底重建系統(tǒng)可將前路網(wǎng)片托起固定在陰道前壁、膀胱之間及經(jīng)骶棘韌帶、坐骨直腸窩將后路網(wǎng)片托起固定在陰道后壁與直腸之間，從而全方位改善患者前、中、后盆腔缺陷，保證了盆底、子宮解剖的正確復(fù)位及重建盆底、子宮功能，故而觀察組患者經(jīng)治療后POP-Q各指示點(diǎn)位置顯著改善〔5〕。且采用的單股不可吸收聚丙烯網(wǎng)片生物相容性好和易拉伸，保證能手術(shù)過程中的可塑性及減少過敏風(fēng)險(xiǎn)和炎癥反應(yīng)，網(wǎng)片的單絲大孔有利于巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞的侵入，血管、組織的生長(zhǎng)，從而形成牢固的瘢痕組織，增加支持作用，網(wǎng)片的四根固定帶可有效減少穿刺次數(shù)，降低血管、膀胱壁、神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)〔11，14〕。同時(shí)配合骶棘韌帶固定術(shù)(SSLF)通過將骶棘韌帶與宮骶韌帶縫合，從而將陰道斷端處子宮提升到坐骨棘以上水平，可保持骶棘韌帶處于正常穹隆位置及引導(dǎo)位于肛提肌板上，可有效維持陰道處于正常的解剖學(xué)位置，故而患者性功能評(píng)分顯著改善〔12，15〕?；颊呓馄蕦W(xué)盆腔、子宮、陰道結(jié)構(gòu)的有效復(fù)位及固定，有利于泌尿生殖腸道功能的改善和疾病預(yù)后，故而陰道分泌物、排便排尿及子宮復(fù)位等情況顯著改善，從而減輕或者避免腹墜脹感、腰骶部酸痛感，聯(lián)合治療可顯著改善患者生活質(zhì)量。

綜上所述，Avaulta前盆底修復(fù)聯(lián)合經(jīng)陰道骶棘韌帶懸吊術(shù)治療老年患者子宮脫垂效果顯著，可有效復(fù)位子宮位置，提高性功能，從而改善生活質(zhì)量，有利于預(yù)后。