黃燕 湯愛(ài)秀 游明春 楊金花 (南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心臟外科，江西 南昌 330006)

譫妄表現(xiàn)為短時(shí)間內(nèi)發(fā)生急性的(數(shù)小時(shí)至數(shù)天)注意力紊亂，伴隨睡眠-覺(jué)醒周期紊亂、幻覺(jué)、意識(shí)水平改變或思維混亂等認(rèn)知急劇下降〔1〕。其特點(diǎn)是意識(shí)水平的紊亂和指導(dǎo)、維持及轉(zhuǎn)移注意力能力的降低及認(rèn)知的改變?cè)诙虝r(shí)間內(nèi)發(fā)展并在一天中波動(dòng)〔2〕。術(shù)后譫妄(POD)與心臟手術(shù)的死亡率和主要發(fā)病率密切相關(guān)〔3〕。由于手術(shù)過(guò)程的高應(yīng)激和復(fù)雜性，接受心臟手術(shù)的患者可能更容易處于POD的高風(fēng)險(xiǎn)中〔4，5〕，研究指出心臟手術(shù)后譫妄的發(fā)生率為13%～52%〔5，6〕。譫妄可以影響患者長(zhǎng)期的恢復(fù)能力，導(dǎo)致患者出現(xiàn)持續(xù)功能衰退、住院時(shí)間延長(zhǎng)、認(rèn)知障礙、死亡率增高等不良后果〔7〕。國(guó)外多項(xiàng)研究〔8，9〕表明，患者POD與其發(fā)作后長(zhǎng)達(dá)一年的認(rèn)知功能受損有關(guān)。然而，POD對(duì)于患者長(zhǎng)期正常生活活動(dòng)能力(ADL)的影響還未確定。大部分探究POD與患者術(shù)后活動(dòng)能力的研究主要集中在譫妄發(fā)作后的1～3個(gè)月〔10，11〕，其結(jié)果大多表明譫妄與手術(shù)后最初幾個(gè)月的功能恢復(fù)不良有關(guān)。但在長(zhǎng)期隨訪中，POD與患者活動(dòng)功能障礙的相關(guān)性還未明確，Rudolph等〔3〕探究心臟手POD與患者長(zhǎng)期功能衰退的研究中指出，在隨訪12個(gè)月時(shí)POD與患者長(zhǎng)期功能衰退趨向關(guān)聯(lián)，但Koster等〔12〕研究結(jié)果則不然。國(guó)內(nèi)尚無(wú)對(duì)患者心臟POD與ADL的研究。本研究通過(guò)對(duì)POD與未發(fā)生POD患者ADL的對(duì)比研究，探討POD與遠(yuǎn)期ADL的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 前瞻性選取2017年1月至2018年5月在南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心臟外科計(jì)劃進(jìn)行接受心臟外科擇期手術(shù)的患者。手術(shù)方式包括單純冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)、單純瓣膜成形或置換術(shù)(Valve surgery)及Valve surgery+CABG。術(shù)前完成認(rèn)知功能及ADL測(cè)試。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有精神癥、大面積腦出血、存在轉(zhuǎn)移性癌癥或其他可能使預(yù)期壽命降至12個(gè)月以下者，無(wú)法在手術(shù)后24 h內(nèi)或入院48 h內(nèi)獲得知情同意者；簡(jiǎn)易精神量表(MMSE)評(píng)分<23分或術(shù)前已發(fā)生譫妄者。本研究納入150例患者，因術(shù)后無(wú)法配合研究者7人、術(shù)后未按時(shí)來(lái)院復(fù)診者4人、術(shù)后譫妄評(píng)估未完成者2人、拒絕繼續(xù)參加研究者4人、手術(shù)臨時(shí)取消者1人，術(shù)后死亡2人。最終納入120例患者，根據(jù)患者術(shù)后是否發(fā)生譫妄將患者分為POD組和非POD組。POD者45例。兩組年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前MMES評(píng)分及Barthel評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而兩組手術(shù)類型、性別、婚姻狀況及居住情況等四個(gè)因子無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

1.2研究方法

1.2.1術(shù)前評(píng)估 由培訓(xùn)后的兩名護(hù)士對(duì)所有入選患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，采用Barthel指數(shù)評(píng)分量表及MMSE分別評(píng)估患者ADL及認(rèn)知功能狀況。

1.2.2POD評(píng)估 由接受過(guò)譫妄評(píng)估培訓(xùn)的研究者對(duì)患者進(jìn)行POD評(píng)估，自患者術(shù)后清醒的第1天開(kāi)始每日兩次(早上8：00及晚上8：00)由研究者采用重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)意識(shí)模糊評(píng)估法(CAM-ICU)評(píng)估患者是否發(fā)生譫妄直至患者出院。

表1 兩組一般資料情況比較〔n(%)〕

1.2.3出院后隨訪評(píng)估 由培訓(xùn)后的另外兩名護(hù)士在患者出院后3、6及12個(gè)月來(lái)院復(fù)診時(shí)采用Barthel指數(shù)評(píng)分量表再次評(píng)估患者ADL情況。三次評(píng)估分別由不同的人完成，在研究期間互不知對(duì)方評(píng)估及測(cè)定結(jié)果，以增加研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。

1.3研究工具 (1)一般資料調(diào)查表由研究者自行設(shè)計(jì)，主要包括性別、年齡、婚姻狀況、居住情況、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)類型等6項(xiàng)內(nèi)容。(2)MMSE〔13〕共計(jì)30分，包括定向力(時(shí)間及空間定向力)10分，即刻記憶3分，注意力與計(jì)算力5分，延遲回憶3分，語(yǔ)言(命名、復(fù)述、閱讀、理解及書(shū)寫(xiě))8分，視空間覺(jué)1分，得分越高表示患者認(rèn)知功能越好。(3)Barthel指數(shù)評(píng)分量表〔14〕是應(yīng)用最廣的一種ADL評(píng)價(jià)方法。主要包括進(jìn)食、洗澡、穿衣、大便控制、小便控制、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走和上下樓梯10項(xiàng)內(nèi)容，總分為100分。根據(jù)Barthel改良指數(shù)的計(jì)分，得分越高，表示患者ADL越好，將ADL分成4個(gè)級(jí)別：①總分100分，無(wú)須依賴，不需要他人幫助；②總分60～99分，輕度依賴，少部分需要他人幫助；③總分40～59分，中度依賴，大部分需要他人幫助；④總分<40分，重度依賴，大部分的日常生活活動(dòng)不能，完成需要他人幫助。(4)CAM-ICU〔15〕目前在非精神科的醫(yī)護(hù)人員中使用廣泛，具有操作簡(jiǎn)便、評(píng)估準(zhǔn)確率高、耗時(shí)短等優(yōu)點(diǎn)。評(píng)估內(nèi)容包括4個(gè)方面：①精神狀態(tài)急性改變或反復(fù)波動(dòng)；②注意力障礙；③意識(shí)水平改變；④思維無(wú)序或思維紊亂。CAM-ICU陽(yáng)性的判斷標(biāo)準(zhǔn)：①和②同時(shí)存在，加上③或④中的任意1條。CAM-ICU評(píng)估時(shí)間一般為2 min，其靈敏度和特異度較高，分別為89%～100%和93%～100%，信度為0.79～0.96〔16〕。Wang等〔17〕對(duì)CAM-ICU進(jìn)行漢化和信效度檢驗(yàn)，指出中文版CAM-ICU在ICU患者評(píng)估中的靈敏度和特異度分別為91.8%～93.4%，90.8%～87.7%，測(cè)量者間信度為0.92。

1.4統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)和Mann-whitneyU檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、方差分析、Logistic回歸分析和Spearman相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)后ADL評(píng)估 兩組出院后3、6個(gè)月的Barthel評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，POD患者相比于非POD患者的ADL更差；而兩組患者在12個(gè)月后再次復(fù)診時(shí)發(fā)現(xiàn)非POD患者的ADL雖然優(yōu)于POD組患者，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。采用Logistic多元線性回歸模型調(diào)整年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前Barthel評(píng)分及MMES評(píng)分后，患者隨訪3個(gè)月時(shí)，POD組Barthel評(píng)分依然低于非POD組(P<0.05)，但在隨訪6、12個(gè)月時(shí)兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 隨訪不同時(shí)間患者的Barthel評(píng)分

2.2患者POD與其術(shù)后ADL衰退的相關(guān)性 患者術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)ADL衰退與患者POD呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-2.110，P=0.009；r=-0.201，P=0.026)，即患者術(shù)后發(fā)生POD更容易造成患者出現(xiàn)術(shù)后活動(dòng)能力障礙。但在隨訪12個(gè)月時(shí)，二者相關(guān)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=-0.132,P=0.150)。

3 討 論

譫妄是心臟外科和ICU內(nèi)的常見(jiàn)并發(fā)癥，不僅增加患者病死率及再住院率，也對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后產(chǎn)生不良影響〔18〕。眾多研究曾報(bào)道譫妄與患者短期功能障礙有關(guān)，部分研究亦指出譫妄與患者長(zhǎng)期功能障礙的關(guān)系〔3，11，19，20〕，但結(jié)論不似相同。

本研究中POD發(fā)生率低于其他兩項(xiàng)相似研究〔8，21〕，可能與手術(shù)方式、納入人群年齡及其他影響POD的因素不同有關(guān)。本研究結(jié)果與Guenther等〔22〕研究結(jié)果一致，Guenther等〔22〕對(duì)215例50歲以上的心臟手術(shù)患者的研究結(jié)果顯示，有31.2%的患者術(shù)后在ICU內(nèi)出現(xiàn)譫妄，通過(guò)Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)高齡、低MMSE評(píng)分、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)是患者出現(xiàn)POD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但本研究中患者POD發(fā)生率略高于Guenther等〔22〕研究，可能是由于本研究納入的患者平均年齡較高所致。研究表明〔6，23〕，高齡是POD的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，70歲以上的老年人POD的危險(xiǎn)大大增加。

本研究顯示，手術(shù)時(shí)間是POD的危險(xiǎn)因素，與我國(guó)眾多學(xué)者的研究結(jié)果相似〔24～26〕，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)意味著患者所需麻藥越多、手術(shù)的創(chuàng)傷越大，其產(chǎn)生的應(yīng)激越大，故造成腦功能紊亂的危險(xiǎn)也就更高。

患者術(shù)前活動(dòng)能力及認(rèn)知功能是POD危險(xiǎn)因素。Ogawa等〔27〕研究指出患者術(shù)前運(yùn)動(dòng)能力差是擇期心臟手術(shù)POD的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。Adogwa等〔28〕研究指出，認(rèn)知障礙是POD發(fā)生的危險(xiǎn)因素，POD可能與患者術(shù)前認(rèn)知儲(chǔ)備減少有關(guān)。Bakker等〔29〕研究也表明，即使輕微的認(rèn)知障礙(MMSE<27分)也會(huì)增加POD發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。這意味著活動(dòng)能力及認(rèn)知功能障礙是識(shí)別高?；颊叩闹匾兞浚试谛g(shù)前評(píng)估中醫(yī)務(wù)人員應(yīng)全面考慮患者ADL及認(rèn)知功能評(píng)估。本研究表明POD可能是引起患者術(shù)后長(zhǎng)期ADL衰退發(fā)生的主要原因。

本研究由于研究過(guò)程中人力、物力及財(cái)力等的限制，本研究存在一些問(wèn)題。首先，為提高研究結(jié)果的可靠性，本研究排除術(shù)前癡呆患者(MMSE低于23分)，然而研究〔4〕表明，患有癡呆癥的患者存在發(fā)生POD的高風(fēng)險(xiǎn)。因此，本研究中心臟術(shù)后患者POD發(fā)生率可能比實(shí)際發(fā)生率更低。但本研究納入樣本量較大，隨訪時(shí)間較長(zhǎng)，且納入樣本年齡均在60歲及以上。高齡是患者POD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，除高齡外，本研究還控制了手術(shù)時(shí)間、術(shù)前認(rèn)知及活動(dòng)能力水平等影響因素。