王長軍，孔亮，劉兵兵，侯建勇，李丙巖

【摘要】目的：探討跗骨竇入路微創(chuàng)切開復位結合普通工字鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折的方法和療效。方法：收集我院2015年10月至2020年4月采用該術式治療的病例。男14例，女4例，年齡20～72歲，平均42.2歲。所有病例均為單側閉合性骨折。Sanders分型Ⅱ型12例，Ⅲ型6例。采用微創(chuàng)跗骨竇切口，牽引、撬撥恢復跟骨幾何形態(tài)，直視復位關節(jié)面。記錄術前，術后Bohler角、Gissane角進行統(tǒng)計學分析。應用AOFAS評分評定療效。結果：18例患者均獲得隨訪（7～22個月）平均14.5個月。切口均一期愈合。無皮緣壞死和感染、骨髓炎，未出現(xiàn)骨折再移位及內(nèi)固定失效等情況。骨折愈合時間9～11周，平均10.5周。術后Bohler角、Gissane角較術前明顯增大，差異有統(tǒng)計學意義。AOFAS評分優(yōu)11例，良5例，可2例。結論：跗骨竇切口結合工字鋼板治療SandersⅡ，Ⅲ型骨折，創(chuàng)傷小，復位滿意，固定堅實，切口并發(fā)癥少，值得推廣。

【關鍵詞】跟骨骨折;跗骨竇;內(nèi)固定

【中圖分類號】R687.3 【文獻標識碼】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.12.149

跟骨骨折是臨床上常見的骨折。多由高處墜落傷或交通傷等高能量傷所致。治療不佳會引起后足疼痛，步態(tài)異常，行走負重困難，致殘率高[1-3]。因此對于移位，粉碎的跟骨骨折，手術治療已成為臨床上的共識[2，4-6]。我院采用跗骨竇切口，結合多種復位方法，達到良好的復位，插入普通工字鋼板，實現(xiàn)堅強的固定，獲得滿意的療效。

1 資料和方法

1.1一般資料

分析我院自2015年10月至2020年4月收治的采用跗骨竇切口治療的跟骨骨折18例患者資料。其中男性14例，女性4例，年齡20～72歲，平均42.2歲。均為單側閉合性骨折。致傷原因，高處墜落傷15例，車禍傷3例。合并腰椎骨折3例，合并對側股骨干骨折1例。按Sanders分型方法，Ⅱ型12例，Ⅲ型6例。受傷距手術時間2～6d。所有患者術前均行跟骨側位，軸位X線及三維CT掃描。術前完善各項常規(guī)檢查。抬高患肢，冰敷，使用消腫藥物。

1.2手術方法

患者應用連硬外麻醉或腰麻，體位采用側臥位?；贾?qū)血，上止血帶。以外踝尖下1.5cm，指向第四跖骨基底做5-6cm直切口，切口可根據(jù)需要向遠端延長，甚至暴露至跟骰關節(jié)。切開皮膚、皮下組織，切開腓骨長短肌腱鞘。腓腸神經(jīng)恰位于腓骨肌腱下方，術中可暴露直視，注意保護。切斷跟腓韌帶。經(jīng)腓骨肌腱及跗骨竇脂肪墊間隙進入，即可顯露跟骨后關節(jié)面。首先向跟骨結節(jié)內(nèi)鉆入Scanz釘或4.0mm斯氏針，向下，向后牽引，先恢復跟骨長度及高度。沿跟骨長軸內(nèi)側柱打入一枚2.0mm克氏針，維持內(nèi)側柱的復位，透視加以證實。如果復位欠佳，可于距骨側打入一枚3.0mm克氏針做對抗牽開，協(xié)助復位。牽開腓骨肌腱即可直視跟骨后關節(jié)面。沖洗、清理后，撬開外側壁，以內(nèi)側關節(jié)面為參考，將塌陷骨折塊恢復平整。復位外側壁，手法用力擠壓跟骨兩側恢復跟骨寬度，克氏針臨時固定。提起外側皮膚，鋒利的15號大刀片向下，向前，向后貼近骨膜剝離，制作皮下隧道。選一塊工字鋼板，沿皮下隧道插入。本組病例中有2例鋼板插入困難，4例合并難以復位的跟骨后結節(jié)骨塊。該6例患者在跟腱及跟骨結節(jié)前方附加一4cm縱行切口，輔助復位并沿此切口插入鋼板。C臂透視鋼板位置良好，并用注射器針頭標記預計釘孔的位置。在跟骨前突，后結節(jié)，關節(jié)面下方各打入2枚全螺紋松質(zhì)骨螺釘，一般需要6-7枚螺釘即可。一例患者術中發(fā)現(xiàn)鋼板上螺釘距離后關節(jié)面偏下，經(jīng)鋼板外，向載距突方向打入一枚松質(zhì)骨螺釘加強固定。所有病例均未植骨。皮膚切口采用Allgower-Donati縫合技術縫合。

1.3術后處理

術后棉墊均勻加壓包扎，24hr內(nèi)預防性應用抗生素。48hr拔除引流。術后麻醉失效后即進行足趾、踝關節(jié)活動。術后2周拆線。6周內(nèi)患肢不負重，6-12周部分負重，12周后完全負重。

1.4觀察指標

拔除引流管后即復查X光片及CT。3個月，6個與隨訪時再次復查。測量Bohler角、Gissane角。術后6個月AOFAS踝-后足評分標準評價患者活動度、穩(wěn)定性及步態(tài)。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行分析。符合正態(tài)分布的計量資料應用表示x±s，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

手術時間55～110min，平均70min。切口均甲級愈合。無淺表感染、皮膚壞死及骨髓炎病例。術后X線及CT顯示跟骨外形恢復，后足力線恢復，距下關節(jié)面恢復良好。骨折愈合時間9～11周，平均10.5周。未出現(xiàn)骨折移位，內(nèi)固定松動、斷裂骨折不愈合、延遲愈合的病例。術前與術后隨訪時復查Bohler角、Gissane角明顯增大，接近正常值。（見下表）

所有患者獲得6～20個月隨訪，平均14.2月。功能采用AOFAS評分，優(yōu)11例，良5例，可2例。優(yōu)良率88.9%。

3 討論

3.1跗骨竇入路臨床評價

跟骨作為最大的跗骨，在人類負重、行走、運動中發(fā)揮著重要作用。1930年Bohler首先倡導切開復位治療跟骨骨折。目前對于移位的跟骨骨折，實施手術治療，業(yè)內(nèi)已經(jīng)達成了共識[2，4-6]。臨床上經(jīng)典的手術入路，常規(guī)外側“L”形切口。該切口暴露充分，復位便利，利于調(diào)節(jié)鋼板位置的安放。但存在的最大問題是皮膚壞死、感染風險很高。一旦出現(xiàn)此類并發(fā)癥，則鋼板外露，骨髓炎，處理起來非常棘手，給患者帶來沉重負擔。外側“L”形切口術后距下關節(jié)僵硬發(fā)生率較高[7-9]。2000年Ebrahim首先報告跗骨竇切口治療跟骨骨折。2010年Mostofa詳細描述手術細節(jié)及術后功能評價。跗骨竇入路，不做皮膚直角切口，對皮瓣血供影響小，大大降低了軟組織并發(fā)癥的風險[10-12]。同時無需等待局部軟組織腫脹完全消退而延遲手術，縮短了住院時間。本組病例均在傷后2-6d手術治療，無切口并發(fā)癥發(fā)生。筆者認為，只要局部無張力性水皰、嚴重擦傷均可手術。延遲至二周手術，反而可能增加術中復位難度。

3.2復位技術

跗骨竇入路與傳統(tǒng)大“L”切口手術目的是一致的（1）恢復跟骨的幾何形態(tài)，長、寬、高，內(nèi)外翻力線。（2）移位的距下關節(jié)面解剖復位。（3）穩(wěn)定的內(nèi)固定實現(xiàn)三點支撐。（4）早期功能鍛煉，更快的康復。跗骨竇入路與傳統(tǒng)大“L”切口相比復位難度大，學習曲線長[1，5]。

術前必須仔細閱片，明確骨折四個基本部分結節(jié)骨折塊，丘部骨折塊，載距突骨折塊，前外側骨折塊的大小及移位程度。復位的要點在于充分利用牽引和撬撥技術。首先在跟骨結節(jié)沿跟骨縱軸方向打入Scanz釘或4.0mm克氏針，在距骨上打入3.0mm克氏針做對抗牽引，恢復高度與長度，糾正內(nèi)外翻力線不良。然后經(jīng)跟骨縱軸內(nèi)側向載距突打入一枚2.0mm克氏針，即最先復位固定內(nèi)側柱。顯露直視距下關節(jié)面，將塌陷骨塊撬起，對合、恢復后關節(jié)面的平整。對于舌形骨折塊亦可點狀復位鉗經(jīng)皮鉗夾復位。插入鋼板后，打入螺釘前，手法擠壓內(nèi)外側壁，恢復跟骨寬度。先打入跟骨前部及跟骨結節(jié)螺釘。再打入載距突螺釘，打載距突螺釘時，術者一只手食指定位內(nèi)踝尖前下方1.0cm作為導航。術中透視判斷復位質(zhì)量。側位上判斷跟骨高度，長度及距下關節(jié)面平整度，軸位透視判斷內(nèi)外翻力線及寬度。

3.3內(nèi)固定物的選擇

大多數(shù)作者做跗骨竇入路治療跟骨骨折時采用特制微型鋼板，以便利于植入。該鋼板的缺點是螺釘會聚固定，無法實現(xiàn)對跟骨前部及跟骨結節(jié)的有效固定。常常需要輔助內(nèi)外側柱長螺釘固定。筆者采用Sythes公司工字鋼板固定。該鋼板由Sanders發(fā)明設計，2002年應用于臨床。多家國內(nèi)公司生產(chǎn)同款產(chǎn)品，是目前應用最廣泛的鋼板之一。它可實現(xiàn)有效的三點固定，距下關節(jié)面的支撐固定。植入物不要預彎，經(jīng)鋼板打入螺釘時，可進一步協(xié)助恢復寬度，糾正殘余內(nèi)翻力線。缺點是鋼板較長，制作皮下隧道時，需要耐心、細心。推薦使用15號大刀片貼骨膜銳性分離，術中需要多次更換刀片，切不可用骨膜剝離器鈍分，以免破壞血供。鋼板插入困難時，加用后側4cm縱行切口，沿此切口插入鋼板，方便，快捷，而且并不增加皮膚感染、壞死等軟組織并發(fā)癥的發(fā)生率。

骨科手術微創(chuàng)化，是醫(yī)學發(fā)展的大趨勢。微創(chuàng)意味著更小的創(chuàng)傷，更快的康復。跗骨竇入路治療跟骨骨折大大降低切口并發(fā)癥。并且取得很好的臨床療效，值得推廣。但該入路，復位技術要求高，術中反復透視，X線暴露時間長。手術時間也會較傳統(tǒng)切口時間長。

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