貢鴻賓

【摘要】城鄉(xiāng)居民辦理商業(yè)醫(yī)療保險的目的是在發(fā)生重大疾病的情況下，通過商業(yè)醫(yī)療保險報銷高額的醫(yī)療費用。商業(yè)醫(yī)療保險的本質就是為了解決我國居民看病難、看病貴的問題，幫助更多的人走出由于經濟原因造成的醫(yī)療問題。新醫(yī)改、商業(yè)醫(yī)療保險雖然可以為我國的城鄉(xiāng)居民帶來福音，但是在一定程度上依然存在一些局限性，為了突破這一約束，我國部分地區(qū)的商業(yè)醫(yī)療保險采取家庭醫(yī)生服務模式，由中標的商業(yè)保險公司為參保人提供家庭醫(yī)生服務，緩解社會就診壓力。

【關鍵詞】醫(yī)改;商業(yè)醫(yī)療保險;家庭醫(yī)生

【中圖分類號】R197.1 【文獻標識碼】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.12.281

引言

我國面臨著嚴重的人口老齡化與人口看病難、看病貴問題，同時慢性病患者無論在人數上還是患病周期上均呈現遞增趨勢，病情復雜化、年輕化日漸擴大。面對一些突發(fā)的公共衛(wèi)生事件僅依靠三級醫(yī)院作為基礎醫(yī)療體系難以充分滿足廣大群眾醫(yī)療就診問題。

盡管現如今一些社區(qū)已經被納入了國家基本公共衛(wèi)生體系，但是實際工作中展現出重治療、輕預防的態(tài)度，這就在一定程度上造成社會醫(yī)療體系的資源出現浪費，沒有有效的解決我國居民看病難、看病貴的問題。在這種情況下，大病醫(yī)療保險下的家庭醫(yī)生模式在我國開始廣泛推行。

1 商業(yè)醫(yī)療保險

商業(yè)醫(yī)療保險制度建立在市場運行制度、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的基礎上。使用商業(yè)醫(yī)療保險可以為患者住院治療期間產生高額的醫(yī)療費用提供進一步的保障，具體的做法是再次報銷參保人的醫(yī)療費，并且任何疾病通用。商業(yè)醫(yī)療保險的資金來源為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金、個人醫(yī)保繳納。

在基本醫(yī)療保障的基礎上，商業(yè)醫(yī)療保險參保人在患重大疾病時，同時滿足基本醫(yī)療政策范圍，可以對治療期間產生的高額醫(yī)療費再次進行報銷，由此提升了我國居民醫(yī)療保障總體水平。計算得出商業(yè)醫(yī)療保險參保人住院期間醫(yī)療費用滿足賠償標準以后，參保人年度累計自付費用將被納入商業(yè)醫(yī)療保險保障范疇。商業(yè)醫(yī)療保險對居民的醫(yī)療賠償標準從1萬元起，年度累計最高賠償額度為10萬元，實際賠付比例以年度累計自付醫(yī)療費用兩個部分進行賠償：第一部分，年度累計自付醫(yī)療費用在1萬-6萬之間，商業(yè)醫(yī)療保險賠償60%;第二部分，年度累計自付醫(yī)療費用超過6萬，商業(yè)醫(yī)療保險賠付70%;居民在非定點醫(yī)療機構治療產生的費用，商業(yè)醫(yī)療保險在原有基礎上的賠付降低10個百分點，沒有依照規(guī)定進行辦理商業(yè)醫(yī)療保險、超時辦理商業(yè)醫(yī)療保險、申請備案報批手續(xù)，醫(yī)療費用產生在醫(yī)院，商業(yè)醫(yī)療保險的賠付比例降低20%。

2 家庭醫(yī)生模式

家庭醫(yī)生服務模式，即通過簽約服務、預約、上門、雙向轉診等多種方式，以政府為購買途徑選擇家庭醫(yī)生服務，從而更大程度上滿足我國居民的就近就診的需求，在此過程中逐步構建家庭醫(yī)生與城鄉(xiāng)居民良好且穩(wěn)定的服務、合作關系，推動醫(yī)改發(fā)展，為廣大人民群眾提供更加安全、有效、便利的醫(yī)療服務體系，提升居民健康水平。[1]

傳統(tǒng)的醫(yī)療保險模式將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、職工醫(yī)保、公務員醫(yī)保商業(yè)醫(yī)療保險進行統(tǒng)一合并后由商業(yè)保險公司負責辦理，而家庭醫(yī)生服務模式只看病，患者無需購藥，而是到指定的藥品銷售點購藥，使患者享受優(yōu)惠，降低患者購藥開支。

3 家庭醫(yī)生服務模式具體做法

3.1構建家醫(yī)服務和健康保險的合作平臺

構建家醫(yī)服務和健康保險的合作平臺組件家醫(yī)服務和保險創(chuàng)新的平臺機制可以為患者提供更好的服務，定期組織研討會邀請多個商業(yè)保險公司健康險部門參與，結合居民醫(yī)療實際需求進行適當調整，最終雙方同意后簽訂合約。[2]家庭醫(yī)生服務團隊由家庭醫(yī)生、醫(yī)務工作者、社區(qū)工作者、保險專管員共同組成，簽約對象為0-6歲兒童、糖尿病患者、腦卒中患者的等，開展綜合性健康管理服務。

3.2醫(yī)療項目

由省市級別特色科室，為患者提供優(yōu)質的醫(yī)療服務。發(fā)揮省級特色科室康復科、市級特色科室糖尿病的專業(yè)效果，為患者進行神經損傷、運動損傷后的康復指導和治療，做好2型糖尿病的精細化管理和并發(fā)癥篩查。

醫(yī)聯體專家走進多家醫(yī)院聯合醫(yī)聯體單位，開設專家門診，患者就診無需東奔西走。

開通上下轉診綠色通道，提供綜合連續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務。為需要轉診上級醫(yī)院的患者開通無障礙綠色通道，三級醫(yī)院有專人負責對接轉院工作。[3]康復期、慢性病等需要在社區(qū)康復和管理的，直接對接到中心的各個科室。

家庭醫(yī)生個性化簽約，預約上門服務，對存在指定需求的患者進行病情評估，制定個性化管理方案，進行個性化簽約，為行動不便的人群開展預約上門康復治療、健康體檢等服務。

家庭病床服務，發(fā)揮社區(qū)中心在基層的作用，與群眾優(yōu)勢密切相連，為有住院需求的患者群開設家庭病床，開展診斷治療及定期巡診的服務。

4 落實多方長期受益機制

4.1簽約保險提升患者依從性

通過醫(yī)療保險的理賠條件、保費調節(jié)等機制，要求投?；颊弑仨毢灱s家庭醫(yī)生團隊并接受管理，只有這樣做才可以享受全部享受保險權益，鎖定相應的權利和義務，提升患者對家庭醫(yī)生的依從性。

4.2提升家庭醫(yī)生服務團隊的積極性

保險公司購買家庭醫(yī)生服務以后，相應的理賠風險就會降低，同時也激勵了家庭醫(yī)生團隊，提出管理效果要求，探索建立這一機制將有助于保險支持下的家醫(yī)簽約長效發(fā)展。

4.3構建保險平臺服務

依托簽約的保險公司，給不同的家庭醫(yī)生定向簽約服務人群，制定個性化服務，彌補基本醫(yī)療保險的不足，提升服務患者群體的滿意度。[4]

加強服務監(jiān)管，將監(jiān)督電話公布于眾，監(jiān)管部門及時受理和處置舉報。制訂績效評價體系，對服務團隊的信息安全、服務規(guī)范、醫(yī)療質量和安全等定期開展督查考核，并且考核成績與個人績效掛鉤。

5 結論

商業(yè)保險下的家庭醫(yī)生服務模式可以為患者群體帶來更便捷、更有效的服務，同時提升醫(yī)療資源利用效率。簽約家庭醫(yī)生服務，患者可以享受更實惠、更優(yōu)質的服務，可以足不出戶享受醫(yī)生上門就診服務，有效緩解了我國居民看病難、看病貴的壓力。

參考文獻：

[1]新余市衛(wèi)生健康委員會辦公室. 新余市商業(yè)保險融入家庭醫(yī)生簽約服務工作方案[N]. 新余日報，2019-11-05（004）.

[2]李玉華.商業(yè)保險助推分級診療的實踐與思考——基于對廣東省江門市商業(yè)醫(yī)療保險家庭醫(yī)生服務模式的觀察[J].中國醫(yī)療保險，2017（07）：61-66.

[3]李玉華.保險公司對商業(yè)醫(yī)療保險費用管控的實踐與思考[J].衛(wèi)生經濟研究，2017（03）：25-28.

[4]謝司意. 商業(yè)保險公司家庭醫(yī)生服務模式滿意度分析[D].廣東財經大學，2015.