葉維聰，莫振兆，張日超，李周安，胡榮權(quán)，林 振

1.廣東省湛江西南醫(yī)院，廣東 湛江 524500；2.廣東省廉江市人民醫(yī)院，廣東 廉江 524400

慢性心衰是因心臟功能與結(jié)構(gòu)疾病損傷心臟射血能力所致的綜合征，也是各種心臟疾病發(fā)展的終末節(jié)段，臨床表現(xiàn)為活動(dòng)耐量下降、陣發(fā)性呼吸困難、乏力、體液潴留等，是造成患者死亡的重要因素之一［1-2］。藥物是治療慢性心衰的主要手段，其中比索洛爾為常用藥，具有緩解心絞痛、降低血壓等作用［3］。沙庫(kù)巴曲纈沙坦具有拮抗血管緊張素受體、抑制腦啡肽酶、降壓、利尿、抑制心室重構(gòu)、擴(kuò)血管等作用，逐漸被應(yīng)用于慢性心衰治療。本研究分析比索洛爾聯(lián)合沙庫(kù)巴曲纈沙坦對(duì)慢性心衰患者血漿NT-proBNP 水平及心功能的影響，旨在為臨床用藥提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年2月—2020年1月就診的84例慢性心衰患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各42例。試驗(yàn)組男24 例，女18 例；年齡26～78 歲，平均年齡（59.21±3.62）歲；疾病類(lèi)型：冠心病心力衰竭19 例，擴(kuò)張型性疾病20例，其他3例。對(duì)照組男27例，女15例；年齡24～81歲，平均年齡（59.65±3.48）歲；疾病類(lèi)型：冠心病心力衰竭17例，擴(kuò)張型性疾病23例，其他2例。兩組基本資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合慢性心衰相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，經(jīng)彩超檢查確診；NYHA 分級(jí)Ⅱ-Ⅲ級(jí)；病程≥3 個(gè)月；簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往出現(xiàn)血管性水腫；重度肝功損害；急性失代償性心力衰竭；過(guò)敏體質(zhì)；凝血功能?chē)?yán)重異常；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。

1.3 方法

入院后兩組患者均接受常規(guī)治療，如使用醛固酮拮抗劑、洋地黃類(lèi)、利尿劑等。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組口服比索洛爾（成都苑東生物制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20083007）治療，初始劑量為2.5 mg/次，1 次/d。按照心率、血壓調(diào)整劑量，每1～2 周增加劑量，最大劑量不得超過(guò)7.5 mg/次。試驗(yàn)組聯(lián)合沙庫(kù)巴曲纈沙坦（Novartis Phar?ma Schweiz AG，批準(zhǔn)文號(hào)：H20181248），口服，初始劑量為50 mg/次，2 次/d，可根據(jù)血壓與病情增加劑量，最大劑量為200 mg/d。兩組均連續(xù)治療30 d。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）臨床療效。NYHA 分級(jí)改善≥2 級(jí)，臨床癥狀消失為顯效；NYHA 分級(jí)改善1 級(jí)，臨床癥狀明顯改善為有效；NYHA 分級(jí)與臨床癥狀無(wú)明顯變化，甚至呈加重趨勢(shì)為無(wú)效。有效率+顯效率=治療總有效率。（2）使用彩色多普勒超聲檢查兩組患者治療前、治療30 d后心功能，包括左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）和左心室收縮末期內(nèi)鏡（LVESD）。（3）采集入組患者治療前、治療30 d后空腹靜脈血5 ml，離心取血漿，以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血漿NT-proBNP 水平。（4）對(duì)比兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況：肝腎功能異常、高鉀血癥、心動(dòng)過(guò)緩、頭暈等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

試驗(yàn)組治療總有效率較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效對(duì)比 例（%）

2.2 心功能與血漿NT-proBNP水平

兩組治療前心功能指標(biāo)與血漿NT-proBNP 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組LVEF、LVEDD、LVESD、NT-proBNP水平較治療前明顯改善，且試驗(yàn)組LVEF 水平高于對(duì)照組， LVEDD、 LVESD、NT-proBNP 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 不良反應(yīng)

對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為7.14%（3/42），其中心動(dòng)過(guò)緩、肝腎功能異常、頭暈各1 例，試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率為9.52%（4/42），其中心動(dòng)過(guò)緩、頭暈、高鉀血癥、低血壓各1 例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000，P=1.000）。兩組不良反應(yīng)輕微，停藥或減少藥量可恢復(fù)正常。

表2 兩組心功能與血漿NT-proBNP水平對(duì)比（±s）

表2 兩組心功能與血漿NT-proBNP水平對(duì)比（±s）

組別對(duì)照組（n=42）試驗(yàn)組（n=42）LVEF（%） LVEDD（mm） LVESD（mm） NT-proBNP（pg/mL）tP治療前31.01±5.62 31.12±5.70 0.089 0.929治療后36.21±7.95 40.22±6.84 2.478 0.015治療前61.45±6.87 61.37±6.74 0.054 0.957治療后56.24±4.96 51.07±5.02 4.748 0.000治療前42.18±1.37 42.24±1.40 0.199 0.843治療后37.19±0.96 33.07±0.85 20.824 0.000治療前692.65±48.27 693.24±47.65 0.056 0.955治療后525.16±35.78 415.24±30.46 15.160 0.000

3 討論

慢性心衰的發(fā)生與冠心病、高血壓、擴(kuò)張性心肌病等密切相關(guān)，發(fā)病緩慢，病程長(zhǎng)，易造成多臟器受損，預(yù)后較差，死亡率較高。慢性心衰發(fā)生的基礎(chǔ)為心室重構(gòu)，當(dāng)患者出現(xiàn)心肌損傷后會(huì)激活血漿NT-proBNP、腎素、利尿激素等多種神經(jīng)內(nèi)分泌因子，對(duì)心室重構(gòu)起到促進(jìn)作用，加重患者病情［5］。比索洛爾是治療慢性心衰常用的選擇性β1受體阻滯劑，具有降低心率、減輕心臟負(fù)荷、減少心肌需氧量、改善心動(dòng)過(guò)速等藥理作用，患者服藥后可直接作用于心肌細(xì)胞，能避免因腎上腺素分泌過(guò)多導(dǎo)致心室肥厚，改善心臟左室順應(yīng)性降低，保護(hù)心肌結(jié)構(gòu)與功能［6］。此外，比索洛爾能阻滯心臟β1受體，降低交感腎上腺素活性反應(yīng)，減慢心率，使心肌收縮力降低，降低心肌耗氧量，提高心肌能力儲(chǔ)備，改善心肌細(xì)胞鈣負(fù)荷，減緩心率、延長(zhǎng)心臟舒張期，改善心肌缺血與心肌舒張功能，緩解病情。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組治療總有效率、LVEF 水平高于對(duì)照組，LVEDD、LVESD、NT-proBNP水平低于對(duì)照組；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)明顯差異，且各不良反應(yīng)輕微，停藥或減少藥量即可恢復(fù)正常，與董小偉等［7］研究結(jié)果相似，提示比索洛爾聯(lián)合沙庫(kù)巴曲纈沙坦可增強(qiáng)治療效果，利于促進(jìn)臨床癥狀改善，降低血漿NT-proBNP 水平，提高患者心功能。心室重構(gòu)是慢性心衰的發(fā)生、進(jìn)展病理機(jī)制，當(dāng)患者出現(xiàn)心功能不全時(shí)會(huì)過(guò)度激活神經(jīng)內(nèi)分泌物，表現(xiàn)為交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)多興奮，激活腎上腺素髓質(zhì)系統(tǒng)，增多血漿兒茶酚胺，并可激活血管緊張素醛固酮系統(tǒng)，增加組織與血液循環(huán)中醛固酮與血管緊張素lI（AnglI）分泌，加快心率，增加血管外周阻力和心肌能量消耗，誘發(fā)心肌肥厚、心肌缺血、心室重構(gòu)，加重心肌損傷，造成心衰惡化。纈沙坦屬于高度特異性AnglI 受體阻滯劑，能抑制AnglI 刺激腎上腺素釋放醛固酮和收縮血管作用，降低血壓，減輕心臟后負(fù)荷，還能經(jīng)阻滯AnglI 受體的促進(jìn)心血管細(xì)胞增殖肥大作用，避免心血管重構(gòu)，最終發(fā)揮治療心衰目的［8］。利鈉肽是慢性心衰的重要病理機(jī)制，其能促進(jìn)鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶產(chǎn)生環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷而擴(kuò)張血管，并可增加腎小球?yàn)V過(guò)率、腎臟血流，拮抗近遠(yuǎn)端腎小管對(duì)鈉的重吸收，抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)、RAAS 系統(tǒng)，使內(nèi)皮分泌減少，增強(qiáng)鈉排泄，發(fā)揮利鈉、利尿作用［9］。沙庫(kù)巴曲可減少利鈉肽的降解，促進(jìn)鈉排泄，使心臟負(fù)荷減輕，改善患者心功能，促進(jìn)病情恢復(fù)。由此可見(jiàn)，沙庫(kù)巴曲能夠改善利鈉肽，纈沙坦可抑制心室重構(gòu)，兩者聯(lián)合使用可發(fā)揮協(xié)同作用，利于促進(jìn)緩解誒病情，改善患者心功能。

綜上所述，比索洛爾聯(lián)合沙庫(kù)巴曲纈沙坦治療慢性心衰能有效減輕臨床癥狀，改善心功能，降低血清NT-proB?NP水平，且具有良好的安全性，值得臨床推廣。