陳慶亮 康斌輝 王小燕 謝玉英 葉志方 謝靜霞 王耀興

【摘要】 目的 觀察常規(guī)霧化濕化聯(lián)合氣道廓清技術(shù)在卒中相關(guān)性肺炎中的臨床療效。方法 40例腦卒中后卒中相關(guān)性肺炎患者， 采用數(shù)字隨機分配法分為試驗組和對照組， 各20例。對照組采用常規(guī)霧化濕化， 試驗組采用常規(guī)霧化濕化聯(lián)合氣道廓清技術(shù)。對比兩組患者干預前， 干預7 d后， 干預14 d后的咳痰情況、呼吸困難情況。結(jié)果 干預前， 兩組咳痰情況評分對比， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;干預7、14 d后， 兩組咳痰情況評分均低于本組干預前;干預14 d后， 兩組咳痰情況評分均低于本組干預7 d后;且試驗組干預7、14 d后的咳痰情況評分（2.06±0.27）、（1.05±0.12）分均低于對照組的（2.75±0.48）、（2.14±0.31）分， 差異具有統(tǒng)計學意義 （P<0.05）。干預前， 兩組改良英國醫(yī)學研究委員會呼吸困難量表（mMRC）評分對比， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;干預7、14 d后， 兩組mMRC評分均低于本組干預前;干預14 d后， 兩組mMRC評分均低于本組干預7 d后;且試驗組干預7、14 d后的mMRC評分（2.15±0.35）、（0.74±0.19）分均低于對照組的（2.43±0.49）、（2.15±0.32）分， 差異具有統(tǒng)計學意義 （P<0.05）。結(jié)論 常規(guī)霧化濕化聯(lián)合氣道廓清技術(shù)能更有效的排除腦卒中患者卒中相關(guān)性肺炎中肺部的痰液， 減輕患者卒中相關(guān)性肺炎感染的臨床癥狀， 提高患者的生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 腦卒中;霧化吸入;氣道廓清技術(shù);卒中相關(guān)性肺炎;呼吸困難

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.27.020

腦卒中已成為我國居民的第一位致殘和致死原因， 卒中相關(guān)性肺炎 （SAP）是指原無肺部感染的腦卒中罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥[1]， 如卒中后腦損傷所致的免疫功能下降， 吞咽功能障礙所致的誤吸性肺炎均屬于相關(guān)性肺炎的范疇， 是常見的并發(fā)癥之一， 卒中相關(guān)性肺炎是腦卒中患者死亡的高危因素， 也是影響卒中后肢體運動功能恢復， 延遲患者住院天數(shù)的高危因素， 本文就常規(guī)霧化濕化聯(lián)合氣道廓清技術(shù)在卒中相關(guān)性肺炎中的臨床療效進行探討。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2019年1～10月在本科住院治療的腦卒中后卒中相關(guān)性肺炎患者40例， 按照數(shù)字隨機分配法將患者分為試驗組及對照組， 各20例。

1. 2 納入及排除標準

1. 2. 1 納入標準 ①符合《中國腦血管病防治指

南》[2];②參照《卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識》中卒中相關(guān)性肺炎的相關(guān)診斷標準[3];③生命體征平穩(wěn)， 無認知功能障礙者;④簽署《康復知情同意書》者。

1. 2. 2 排除標準 ①存在人工氣道的患者;②伴有胸廓畸形、間質(zhì)性肺纖維化、嚴重心律失常的患者;③病

情不穩(wěn)定者;④肺部腫瘤或肺結(jié)核、肺水腫等造成與卒中相關(guān)性肺炎臨床表現(xiàn)相近的非感染性肺間質(zhì)疾病。

1. 3 方法 兩組患者在入組后均由同組醫(yī)生管床及康復治療師治療。對照組采用常規(guī)霧化濕化治療， 試驗組采用常規(guī)霧化濕化聯(lián)合氣道廓清技術(shù)進行治療， 具體如下。

1. 3. 1 霧化濕化方法 兩組患者選用的霧化器均為愷得醫(yī)材科技股份有限公司生產(chǎn)的面罩式噴霧瓶組-大人， 型號M-0701， 給予0.45%氯化鈉液， 濕化液霧化不添加任何藥物， 進行持續(xù)霧化治療， 患者采用端坐位或床頭搖高>45°坐位， 囑患者盡自身能力進行深呼吸。保持中流量為3～6 L/min， 2次/d， 20 min/次， 9：00 a.m.、

15：00? p.m.各1次。

1. 3. 2 氣道廓清技術(shù) 氣道廓清技術(shù)[4]包括主動循環(huán)呼吸技術(shù)、叩擊、體位引流和咳嗽訓練。①霧化時指導患者進行主動循環(huán)呼吸技術(shù)。主動循環(huán)呼吸技術(shù)是呼吸控制、胸廓擴張運動和用力呼氣技術(shù)交替進行的過程[5]， 治療師囑患者采取床邊坐位， 放松患者上胸部和肩部， 保持平靜呼吸。維持后進行胸廓擴張運動， 深吸氣， 盡量提高膈肌參與度， 2～3次后進行用力呼氣， 深呼吸后維持聲門打開， 腹部收緊， 快速地進行2～3個快的呵氣動作， 為完成一組動作。可循環(huán)5～10次。②體

位引流：根據(jù)聽診得知患者痰液聚集部位， 進行不同肺段體位引流， 左側(cè)肺上葉中內(nèi)段可以采用右側(cè)側(cè)臥位體位引流， 左側(cè)肺下葉基底段采用右側(cè)側(cè)臥位頭低腳高位體位引流， 右側(cè)肺部體位引流呈相反。③叩擊：予側(cè)臥位下， 進行胸部叩擊， 叩擊的順序依次為由外往內(nèi)， 由下往上， 3～5次/d， 5～6 min/次， 100～180下/min。④咳嗽訓練：囑患者深吸氣， 吸氣后關(guān)閉聲門（患者屏氣）3～

5 s， 然后身體前傾， 收縮腹肌并按壓上腹部， 提高胸內(nèi)壓和腹內(nèi)壓， 用力咳嗽， 將痰液排出， 可重復3～5次。

1. 4 觀察指標及判定標準 分別在干預前、干預7 d后、干預14 d后， 對兩組患者的同一指標， 由同一名康復治療師在不知情的情況下完成評定工作。指標：①咳痰情況：采用4分咳痰情況評分法：共4分， 1分：有功能， 可清除痰液;2分：中度失能， 嘗試多次才能清除痰液;3分：重度失能， 用較大力氣也難以將痰液咳出;4分：無功能， 無法咳嗽。② 呼吸困難：采用mMRC量表進行評定， 0～4級分別對應0、1、2、3、4分， 其中分數(shù)越高表明呼吸困難程度越嚴重。

1. 5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者干預前后的咳痰情況對比 干預前， 兩組咳痰情況評分對比， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;干預7、14 d后， 兩組咳痰情況評分均低于本組干預前;干預14 d后， 兩組咳痰情況評分均低于本組干預7 d后;且試驗組干預7、14 d后的咳痰情況評分均低于對照組， 差異具有統(tǒng)計學意義 （P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者干預前后的mMRC評分對比 干預前， 兩組mMRC評分對比， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;干預7、14 d后， 兩組mMRC評分均低于本組干預前;干預14 d后， 兩組mMRC評分均低于本組干預7 d后;且試驗組干預7、14 d后的mMRC評分均低于對照組， 差異具有統(tǒng)計學意義 （P<0.05）。見表2。

3 討論

卒中相關(guān)性肺炎[6]是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一， 具有高發(fā)病率、高死亡率的特點， 發(fā)病率>10%， 腦卒后誘發(fā)卒中相關(guān)性肺炎的機制有很多， 有部分研究認為腦卒中后可誘導免疫抑制， 使得白細胞介素β1、腫瘤壞死因子α以及白細胞介素6水平下降， 降低患者免疫能力， 繼發(fā)肺部感染[7];也有研究表明腦卒后持續(xù)性交感神經(jīng)興奮易降低局部呼吸道的免疫和清潔能力， 引起肺水腫、低氧等情況出現(xiàn);腦卒中后可常見并發(fā)吞咽功能障礙， 保護性反射機制下降， 食管下括約肌功能敏感度降低、以致呼吸運動與吞咽運動的協(xié)調(diào)性下降、咳嗽反射減弱及吞咽損害， 均可成為誘發(fā)肺炎的原因[8]， 作者進行相關(guān)查閱后， 對病因機制進行干預性治療， 探求改善卒中相關(guān)性肺炎的方法。

生理狀態(tài)正常情況下， 呼吸道黏膜組織會分泌少量黏液以保持呼吸道處于一個濕潤狀態(tài)[9]， 但在發(fā)生卒中相關(guān)性肺炎后， 呼吸道黏膜組織的分泌功能出現(xiàn)明顯改變， 痰液明顯增多、粘稠度增加， 肺纖毛功能減低， 影響氣道分泌物產(chǎn)生和黏液流變學（粘彈性）以及咳嗽反射， 分泌物在氣道聚集和滯留， 為細菌定植感染提供了機會， 激發(fā)炎癥反應。因此盡快將分泌物清除對減少卒中相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生非常重要。

本研究結(jié)果顯示， 干預前， 兩組咳痰情況評分對比， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;干預7、14 d后， 兩組咳痰情況評分均低于本組干預前;干預14 d后， 兩組咳痰情況評分均低于本組干預7 d后;且試驗組干預7、14 d后的咳痰情況評分（2.06±0.27）、（1.05±

0.12）分均低于對照組的（2.75±0.48）、（2.14±0.31）分， 差異具有統(tǒng)計學意義 （P<0.05）。干預前， 兩組mMRC評分對比， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;干預7、14 d

后， 兩組mMRC評分均低于本組干預前;干預14 d后， 兩組mMRC評分均低于本組干預7 d后;且試驗組干預7、14 d后的mMRC評分（2.15±0.35）、（0.74±

0.19）分均低于對照組的（2.43±0.49）、（2.15±0.32）分， 差異具有統(tǒng)計學意義 （P<0.05）。表明常規(guī)霧化濕化聯(lián)合氣道廓清技術(shù)可明顯改善卒中相關(guān)性肺炎患者的痰液排出， 改善炎癥情況， 提高運動耐力。聯(lián)合治療后， 加強了纖毛的清除功能， 促進遠端氣道分泌物的清除， 防止阻塞， 輔助將分泌物移到中央氣道， 提高排痰效率， 減輕卒中相關(guān)性肺炎的感染程度， 提高肺通氣和肺換氣。常規(guī)的濕化和霧化治療采用0.45%氯化鈉低滲溶液， 水分蒸發(fā)后， 留在呼吸道內(nèi)的水分滲透壓符合生理機制[10]， 氣道持續(xù)濕化后， 能較少地引起刺激性咳嗽， 保持了呼吸道纖毛運動活躍;在霧化后進行手法胸部叩擊主要是通過一個從胸部到肺的能量波的傳送， 使得末梢支氣管內(nèi)分泌物松動;而有效咳嗽訓練能維持一定的氣道正壓， 預防氣道塌陷， 形成爆破音， 促進痰液快速有力的咳出;氣道廓清技術(shù)能有效進行呼吸控制， 改變氣道流速， 將末梢支氣管分泌物聚移到中央氣道， 通過咳嗽訓練， 有效地咳出體外。同時增加末梢肺泡組織間的氣體交換， 增強肺的通氣功能及換氣功能， 提高肺部通氣血流灌溉比和肺容量， 緩解呼吸困難， 有利于患者運動功能的恢復， 加速患者康復進程。

綜上所述， 霧化濕化聯(lián)合氣道廓清技術(shù)對卒中相關(guān)性肺炎的治療具有明顯效果， 可進行臨床應用， 但由于樣本數(shù)較少， 多組常規(guī)康復治療介入影響， 需進行進一步參照對比研究。

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[收稿日期：2020-04-20]