楊帆

（洛陽市中心醫(yī)院 急診科， 河南 洛陽 471000）

急性膽囊炎并發(fā)膽結(jié)石是臨床上較為常見的急腹癥， 其中急性膽囊炎是由于膽囊產(chǎn)生急性化學性或細菌性炎癥， 患者多表現(xiàn)為右上腹呈陣發(fā)性疼痛， 同時伴有惡性、 嘔吐、 發(fā)熱等癥狀。 相關資料［1-2］顯示， 約 95%急性膽囊炎患者易并發(fā)膽囊結(jié)石。 多種因素可造成膽組織出現(xiàn)結(jié)石而堵塞膽囊管， 其中膽囊炎癥是誘發(fā)膽結(jié)石的主要因素， 同樣膽結(jié)石的長時間堵塞亦可引起膽囊炎癥， 兩者之間存在密不可分的關系。 臨床針對該類疾病多采取手術治療， 因兩種疾病往往同時發(fā)生， 極大程度上增加了臨床治療難度。 腹腔鏡膽囊切除術已逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)開腹手術成為膽囊疾病治療的首選方案， 具有創(chuàng)傷小、 恢復快等特點， 可在極大程度上減少術后并發(fā)癥風險［3］。 鑒于此， 本研究對34 例急性膽囊炎并發(fā)膽結(jié)石患者實施腹腔鏡膽囊切除術，分析患者的術后恢復及并發(fā)癥情況， 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料在征得我院醫(yī)學倫理委員會批準同意后， 根據(jù)隨機數(shù)表法將2016 年9 月至2018 年6 月我院收治的急性膽囊炎并發(fā)膽結(jié)石患者68 例分為對照組 （34 例） 和觀察組 （34例）。 對照組中， 男 21 例， 女 13 例； 年齡 25 ～ 68 歲， 平均（40.19 ± 4.53） 歲； 病程 3 ～ 45 h， 平均 （22.65 ± 4.12） h。 觀察組中， 男 19 例， 女 15 例； 年齡 28 ～ 69 歲， 平均 （41.13 ±4.55） 歲； 病程 2 ～ 42 h， 平均 （20.35 ± 4.08） h。 兩組患者的一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學意義 （P ＞0.05）， 具有可比性。

1.2 入選標準納入標準： ①符合 《中國慢性膽囊炎、 膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識意見 （2014 年， 上海）》［4］中關于急性膽囊炎并發(fā)膽結(jié)石的診斷標準； ②根據(jù)病理學及影像學檢查確診；③膽囊結(jié)石＞0.5 cm； ④患者及家屬知情同意， 并簽署同意書。排除標準： ①伴有嚴重心腎等器官疾病者； ②妊娠期及哺乳期女性； ③精神疾病且溝通困難者。

1.3 治療方法①對照組患者實施傳統(tǒng)開腹手術， 操作如下：協(xié)助患者取仰臥位行全麻操作， 在右上腹腹直肌行約6 cm 切口， 順次切開皮膚、 皮下組織、 腹直肌、 腹白線及腹膜， 便于更好地探查膽囊情況。 對于膽囊張力較大者可對先縫合膽囊底部， 而后對膽囊壁切口處進行減壓， 將膽囊三角區(qū)部位腹膜剪開， 充分暴露膽囊及膽總管， 在距離膽總管5 mm 處剪斷膽囊管。 膽囊切除后， 對膽囊管殘端進行結(jié)扎， 而后貫穿縫扎， 確保無出血后關閉絲線， 放置引流管， 縫合切口。 ②觀察組患者實施腹腔鏡膽囊切除術， 操作如下： 插管全麻后協(xié)助患者取仰臥位， 保持頭高腳低位， 身體傾斜約15°， 便于充分暴露手術視野。 首先使用超聲對膽囊情況進行全面探查， 選取合適部位進行穿刺。 將二氧化碳注入腹內(nèi)， 當腹壓達到標準后， 采取三孔法在腹腔鏡下進行膽囊切除操作。 三孔分別位于右上腹、 臍上、 劍突下。 通過腹腔鏡觀察到膽囊體積較大時， 需對膽囊先行減壓， 抽取膽汁后可將膽囊離斷， 而后取出膽囊。 若腹腔鏡顯示膽囊有嚴重粘連現(xiàn)象， 可使用電凝鉤由膽囊頸伸向后外側(cè)輔助漿膜分離膽囊， 而后伸向前方離斷膽囊管。 操作電凝鉤期間需緩慢且少量多次進行膽囊管分離操作， Home－Lock 夾夾閉膽囊管后切斷， 取出膽囊， 給予電凝止血， 放置引流管。

1.4 觀察指標①術后恢復： 觀察并比較兩組患者的術后引流管治療時間、 疼痛持續(xù)時間、 排氣時間、 住院時間。 ②并發(fā)癥： 觀察并比較兩組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生情況， 包括切口感染、 膽漏、 膽管損傷及出血。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 18.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理。 計量資料以 x ± s 表示， 采用 t 檢驗； 計數(shù)資料以百分比表示， 采用 χ2檢驗。 P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術后恢復術后， 觀察組的引流管治療時間、 疼痛持續(xù)時間、 排氣時間及住院時間均顯著短于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義 （P ＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者的術后恢復情況比較 （）

表1 兩組患者的術后恢復情況比較 （）

住院時間（d）觀察組 34 26.41±3.74 25.77±4.71 25.34±3.55 5.44±1.35對照組 34 32.49±6.55 36.38±7.16 37.25±5.69 9.78±3.46 t 4.700 7.218 10.355 6.814 P 0.000 0.000 0.000 0.000組別 n 引流管治療時間 （h）疼痛持續(xù)時間 （h）排氣時間（h）

2.2 術后并發(fā)癥觀察組的術后并發(fā)癥發(fā)生率為 5.88%， 顯著低于對照組的 26.47%， 差異有統(tǒng)計學意義 （P ＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者的術后并發(fā)癥比較 ［n （%）］

3 討論

膽結(jié)石屬于臨床外科常見疾病， 具有較高的發(fā)病率， 若未能及時接受治療， 可誘發(fā)多種并發(fā)癥， 如急性膽囊炎、 胰腺炎、 黃疸等。 目前， 臨床針對該類疾病多采用手術治療， 其中腹腔鏡膽囊切除術具有創(chuàng)傷小、 術后恢復快、 并發(fā)癥少等諸多優(yōu)點［5］。 而開腹膽囊切除術的有效性及徹底性無明顯爭議， 且手術成功率較高， 但同時也存在術后創(chuàng)傷大、 出血量多、 術后恢復慢、 并發(fā)癥多等不利因素。

本研究結(jié)果顯示， 觀察組患者的術后引流管治療時間、 疼痛持續(xù)時間、 排氣時間及住院時間均顯著短于對照組， 術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組 （P ＜0.05）。 由此表明， 針對急性膽囊炎并發(fā)膽結(jié)石患者實施腹腔鏡膽囊切除術， 可有效縮短其術后恢復時間， 降低術后并發(fā)癥發(fā)生率， 一定程度上提高手術治療效果。 分析原因在于， 傳統(tǒng)開腹手術需在患者腹部行6 cm左右切口， 還需在開腹后進行逐層分離， 故對其腹腔內(nèi)部膜結(jié)構造成極大的損傷， 同時由于術后創(chuàng)口較大， 放置引流管后易引起切口感染； 術中對膽管殘端的結(jié)扎不嚴易造成膽漏現(xiàn)象，進而提高炎癥發(fā)生率； 若在術中操作不準確可對腸部造成損傷， 引起腸瘺。 腹腔鏡膽囊切除術的創(chuàng)口雖有3 個， 但多為鑰匙孔大小， 傷口易愈合， 且通過腹腔鏡觀察膽囊視野較為清晰， 可提高手術操作準確性， 術中對腹腔內(nèi)膜結(jié)構及臟器的損傷程度較小， 一定程度上縮短術后恢復時間［6－7］； 其次， 腹腔鏡膽囊切除術針對患者膽囊實際情況進行手術切除， 對于膽囊粘連嚴重、 炎性腫大等具有較好的治療效果； 同時， 在腹腔鏡觀察視野下， 可降低膽管損傷或膽漏的發(fā)生概率， 降低術后出血發(fā)生率。 患者發(fā)生出血可分為以下情況： 導致膽囊內(nèi)動脈出血原因在于血管口直徑較小， 且膽囊發(fā)生水腫導致觀察清晰度降低， 易在切除血管過程中產(chǎn)生活動出血現(xiàn)象； 其次為靜脈竇損傷出血， 與膽囊床靜脈竇破損相關； 另外， 肝實質(zhì)損傷出血多為電刀刺傷后出血， 往往不易被發(fā)現(xiàn)。 患者在術后發(fā)生出血可增加其疼痛程度， 延長疼痛時間。 研究 ［8］ 表明， 腹腔鏡膽囊切除術不僅可降低術后出血發(fā)生率， 還可減少疼痛持續(xù)時間， 一定程度上提高患者的治療耐受性。

綜上所述， 腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎并發(fā)膽結(jié)石患者， 可有效縮短術后恢復時間， 降低術后并發(fā)癥發(fā)生率， 一定程度提高手術治療效果。