呂王華， 唐浩， 伍智慧， 陳松寧

（湛江中心人民醫(yī)院 泌尿外科， 廣東 湛江 524000）

輸尿管上段結(jié)石是臨床上常見的一種泌尿外科疾病， 發(fā)病率較高。 由于輸尿管解剖結(jié)構(gòu)的特殊性， 極易形成嵌頓， 患者常出現(xiàn)疼痛、 血尿、 感染等癥狀， 若得不到及時有效的治療，易導致腎積水、 腎積膿和輸尿管梗阻等， 危害極大［1］。 嵌頓性輸尿管上段結(jié)石體積大， 且與狹窄的輸尿管壁緊密連接， 因此治療難度較大， 藥物和體外沖擊波碎石術(shù)等傳統(tǒng)治療方案難以取得理想的療效。 隨著醫(yī)療水平的不斷提高， 泌尿系統(tǒng)微創(chuàng)腔鏡技術(shù)逐漸發(fā)展成熟， 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)與輸尿管鏡碎石術(shù)現(xiàn)已廣泛用于治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者［2-3］， 而臨床上對于兩種治療手段的療效一直存在爭議， 尚無統(tǒng)一定論。 基于此， 本研究選取我院收治的嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者86 例，進一步比較微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)與輸尿管鏡碎石術(shù)兩種術(shù)式的臨床治療效果， 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取 2016 年 4 月至 2019 年 4 月我院收治的嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者86 例。 納入標準： ①符合嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的診斷標準； ②結(jié)石位于L4橫突水平至腎盂-輸尿管連接部， 停留8 周以上； ③符合手術(shù)指征； ④自愿參加并簽署知情同意書。 排除標準： ①合并惡性腫瘤者； ②合并嚴重泌尿系統(tǒng)感染者； ③合并凝血功能障礙者； ④合并精神障礙者； ⑤先天性腎畸形者； ⑥無法耐受手術(shù)者。 隨機將入選患者分為觀察組 （n ＝ 43） 和對照組 （n ＝ 43）。 觀察組中男 25 例，女 18 例； 年齡 18 ～ 68 歲， 平均年齡 （45.47 ± 5.43） 歲； 結(jié)石位置： 輸尿管左側(cè) 22 例， 輸尿管右側(cè) 21 例； 結(jié)石直徑 12 ～23 mm， 平均直徑 （14.26 ± 3.56） mm。 對照組中男 24 例， 女19 例； 年齡 19 ～ 69 歲， 平均年齡 （46.51 ± 6.61） 歲； 結(jié)石位置： 輸尿管左側(cè) 21 例， 輸尿管右側(cè) 22 例； 結(jié)石直徑 13 ～ 22 mm， 平均直徑 （15.18 ± 2.83） mm。 兩組患者的一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學意義 （P ＞0.05）， 具有可比性。

1.2 治療方法對照組患者給予輸尿管鏡碎石術(shù)治療： 采取硬膜外麻醉， 取膀胱截石位， 將Wolf F8 輸尿管鏡經(jīng)尿道沿斑馬導絲置入， 到達結(jié)石嵌頓部位， 用鈥激光進行碎石處理。 對于出現(xiàn)碎石反流回腎臟的患者， 術(shù)后采用體外沖擊波碎石術(shù)處理。 術(shù)后常規(guī)留置雙J 管， 術(shù)后1 個月拔除。 觀察組患者給予微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療： 采取硬膜外麻醉， 取膀胱截石位，將F5 輸尿管導管置于患側(cè)。 協(xié)助患者改俯臥位， 抬高術(shù)側(cè)腰部， 經(jīng)B 超引導， 用18 號腎穿刺針在患者的腋后線第11 肋間或第12 肋下穿刺患側(cè)腎盞， 刺入腎臟集合系統(tǒng)后， 將針芯取出， 發(fā)現(xiàn)有尿液流出則可判定為穿刺成功。 將斑馬絲經(jīng)針鞘導入至腎臟集合系統(tǒng)， 接著退出針鞘， 并從F8 開始依次擴張皮腎通道至F16， 然后置入撕開鞘。 將輸尿管鏡沿通道置入， 確定結(jié)石位置后采用鈥激光碎石處理， 接著用鹽水灌洗將碎石排出體外。 術(shù)后常規(guī)留置腎造瘺管， 根據(jù)患者恢復(fù)情況在術(shù)后3～7 d 拔除。 同時在患側(cè)輸尿管留置雙J 管， 術(shù)后1 個月拔除。

1.3 觀察指標①住院時間及手術(shù)時間。 ②術(shù)后3 d 及 1 個月的結(jié)石清除率 （殘留結(jié)石最長徑≤3 mm）。 ③并發(fā)癥 （感染、出血、 發(fā)熱、 腎絞痛和輸尿管穿孔等） 發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。 計量資料以 x ± s 表示并行 t 檢驗， 計數(shù)資料以百分率 （%） 表示并行χ2檢驗， P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 住院時間及手術(shù)時間觀察組的住院時間及手術(shù)時間顯著長于對照組 （P ＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者的住院時間及手術(shù)時間比較 （）

表1 兩組患者的住院時間及手術(shù)時間比較 （）

組別 n 住院時間 （d） 手術(shù)時間 （min）觀察組 43 7.07±2.14 70.51±11.06對照組 43 5.93±2.57 64.82±10.13 t 2.235 2.488 P 0.028 0.013

2.2 結(jié)石清除率觀察組術(shù)后3 d 及術(shù)后1 個月的結(jié)石清除率均顯著高于對照組 （P ＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者的結(jié)石清除率比較 ［n （%）］

2.3 并發(fā)癥觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為 6.99%， 顯著低于對照組的 23.27% （P ＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較 ［n， n （%）］

3 討論

嵌頓性輸尿管上段結(jié)石在體內(nèi)常被息肉包裹， 并且與輸尿管的黏膜粘連， 易誘發(fā)慢性炎癥及管壁水腫， 加上結(jié)石形態(tài)差異較大， 形狀不規(guī)則， 邊緣尖銳， 臨床處理起來較為棘手［4］。傳統(tǒng)的體外沖擊波碎石術(shù)雖可起到粉碎結(jié)石的作用， 但管壁與結(jié)石的粘連問題依然無法得到解決， 嵌頓結(jié)石殘留較多［5］。 近年來腔鏡技術(shù)發(fā)展迅速， 微創(chuàng)理念不斷普及， 輸尿管鏡碎石術(shù)與微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)成為臨床上治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的主要手段。 其中輸尿管鏡碎石術(shù)操作簡便易行， 一次性碎石率高， 對患者機體的創(chuàng)傷小， 術(shù)后恢復(fù)快， 可有效解決部分輸尿管結(jié)石問題［6］。 然而由于嵌頓性輸尿管上段結(jié)石更加靠近腎臟， 患者常合并腎積水， 或經(jīng)大量鹽水沖洗后在灌注壓的影響下， 碎石易發(fā)生漂移而反流至腎盞等處， 結(jié)石難以徹底清除，許多患者需要體外沖擊波碎石術(shù)輔助治療［7］。 不僅如此， 輸尿管梗阻處迂曲狹窄， 輸尿管鏡難以進入， 手術(shù)視野不清晰， 若強行碎石， 極易發(fā)生輸尿管穿孔、 輸尿管黏膜撕裂及剝脫等嚴重并發(fā)癥， 增加患者的痛苦。 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)可在B 超的輔助下， 清楚定位結(jié)石位置， 從而避開腎臟較大血管， 不容易出現(xiàn)誤傷， 安全性較高； 另外， 該操作在輸尿管鏡直視下， 通過腎盂而至輸尿管上段完成碎石， 由于是在結(jié)石的上方進行碎石， 還可有效防止結(jié)石反流， 從而全面提高結(jié)石清除率［8］。 本研究結(jié)果顯示， 與對照組相比， 觀察組的住院時間及手術(shù)時間有所延長， 可能是因為微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)操作過程更為復(fù)雜， 且多數(shù)患者術(shù)后需留置腎造瘺管， 從而延長了手術(shù)時間及住院時間。 同時， 與對照組相比， 觀察組術(shù)后3 d 及術(shù)后1 個月的結(jié)石清除率均顯著提高， 表明微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)可有效解決輸尿管狹窄、 扭曲帶來的干擾， 視野清晰， 碎石更加徹底， 并可避免結(jié)石移位， 提高結(jié)石清除率。 另外， 觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為 6.99%， 顯著低于對照組的 23.27% （P ＜0.05），表明微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的安全性更高， 利于患者的預(yù)后。

綜上所述， 與輸尿管鏡碎石術(shù)相比， 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者雖然手術(shù)時間及住院時間較長，但結(jié)石清除率較高、 并發(fā)癥發(fā)生率較低， 治療效果更為理想。