楊春華 謝 華 周慈平

湖南省寧鄉(xiāng)市人民醫(yī)院護理部 410600

持續(xù)質(zhì)量改進(Continuous Quality Improvement，CQI)是現(xiàn)代質(zhì)量管理的核心和精髓。護理質(zhì)量持續(xù)改進是基于全面質(zhì)量管理發(fā)展而來，是一種標(biāo)準(zhǔn)化護理模式，旨在持續(xù)性提高工作指標(biāo)、不斷改善服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)水平[1-2]。如何從傳統(tǒng)經(jīng)驗管理向基于數(shù)據(jù)的循證管理，從重視終末質(zhì)量向過程、環(huán)節(jié)質(zhì)量的轉(zhuǎn)變，是國內(nèi)外護理管理者不斷探索和實踐的課題。自2017年以來，我院各護理單元及護理專項管理小組實施CQI項目管理，院科“雙三級”質(zhì)控體系核心成員跟蹤指導(dǎo)項目開展情況，通過回顧性分析，發(fā)現(xiàn)收到良好的成效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院“雙三級”護理質(zhì)量控制模式為院級：護理部—護理管理委員會—護士長，科級：護士長—責(zé)任組長—責(zé)任護士，各層級質(zhì)控組成員明確職責(zé)要求，各司其職，不斷完善質(zhì)量架構(gòu)，探索質(zhì)量管理最優(yōu)模式。2017年以來，質(zhì)量管理委員會14個專項管理小組和各護理單元分別成立CQI項目小組，開展護理質(zhì)量控制活動，護理部及“雙三級”質(zhì)控核心成員跟蹤指導(dǎo)項目開展情況，糾正偏差，持續(xù)改進。

1.2 方法

1.2.1 三級質(zhì)量控制：護理部和護士長對院、科三級質(zhì)量控制負總責(zé)，制定和落實年度護理質(zhì)量控制計劃。(1)護士長不定期針對科室質(zhì)量問題進行實地訪視、個案追蹤、抽查考核及效果評價，并在每月1次的科室質(zhì)量安全分析會議上進行反饋、案例分析，指導(dǎo)和發(fā)現(xiàn)待持續(xù)改進問題，記錄入冊；(2)護理部按周和月對各護理單元、各專項小組質(zhì)量控制分片區(qū)、分重點，全面進行資料查閱、調(diào)查訪談和個性化指導(dǎo)，跟蹤指導(dǎo)CQI項目進展情況，確保推進效果。每季度組織進行院級護理質(zhì)量安全分析，護理質(zhì)量管理委員會質(zhì)控分析反饋會，定期分析點評和效果評價。

1.2.2 二級質(zhì)量控制：各專項管理小組核心成員和責(zé)任組長分別對院、科二級質(zhì)量控制負責(zé)。(1)各科室N3層級責(zé)任組長為科室二級質(zhì)控組長，每月針對藥品管理、危急值管理、制度落實、身份核查、搶救車管理、醫(yī)用冰箱管理、優(yōu)質(zhì)服務(wù)、靜療安全、住院患者壓瘡等14項質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，采用隨時督查、抽查考核的方式進行評價，針對問題進行原因分析，措施整改，7d內(nèi)追蹤，護士長3d內(nèi)完成效果評價。(2)護理質(zhì)量管理委員14個專項管理小組組長為院二級質(zhì)控核心成員，每季度對轄區(qū)內(nèi)科室專項護理工作進行跟蹤檢查，追蹤措施落實情況，護士長例會上進行反饋與分析。(3)以專項管理小組及科室為單位，成立CQI項目小組，針對轄區(qū)內(nèi)護理質(zhì)量突出問題、長期不能改善的問題、或遵照護理部指定要求項目，進行專項問題整改。

1.2.3 一級質(zhì)量控制：護士長和責(zé)任護士分別對院、科一級質(zhì)量控制負責(zé)。(1)各科14個質(zhì)控小組成員為專項管理一級質(zhì)控負責(zé)人，負責(zé)專項質(zhì)量的自查和互查。責(zé)任護士人人參與基礎(chǔ)質(zhì)量自控和互控，主動發(fā)現(xiàn)問題，提出并開展CQI項目。(2)成立科室護理質(zhì)量保障與持續(xù)改進領(lǐng)導(dǎo)小組，由護士長和質(zhì)控骨干組成，分工明確，在護理部“護理質(zhì)量控制計劃和目標(biāo)”的基礎(chǔ)上，不斷完善和補充?？谱o理質(zhì)控內(nèi)容；(3)責(zé)任護士對分管的項目每周至少查1次，每月全面檢查，在月例會上反饋分析。

1.2.4 線上線下聯(lián)動，培訓(xùn)質(zhì)量一體化：護理部統(tǒng)一規(guī)劃，線上培訓(xùn)與導(dǎo)師制指導(dǎo)結(jié)合，同時啟動基于護士能級的質(zhì)量管理能力提升培訓(xùn)項目。主要包括：(1)常規(guī)學(xué)習(xí)：針對N2、N3層級護士，分兩階段繼續(xù)教育。第一階段組織常用質(zhì)量管理工具的線上視頻教學(xué)；第二階段進行臨床思維、系統(tǒng)思維和循證思維的綜合培養(yǎng)，線上線下聯(lián)動教學(xué)。課程設(shè)計從基礎(chǔ)至實踐，呈螺旋式上升遞進。(2)導(dǎo)師制臨床實踐：院內(nèi)遴選一批科研能力強、具有質(zhì)量管理工具實踐經(jīng)驗的人員，進行“一對一”導(dǎo)師負責(zé)制，全程參與各組CQI項目的開展。

1.2.5 統(tǒng)一院科質(zhì)量管理要求：(1)質(zhì)量分析內(nèi)容為科內(nèi)本月、專項小組本季度質(zhì)量管理的亮點、指標(biāo)合格率、與上月或上季度問題對比、原因分析、整改措施、下一步質(zhì)控計劃和改善重點等。(2)質(zhì)量分析要求直觀、全面、數(shù)據(jù)翔實、問題有追蹤、數(shù)據(jù)有對比，能合理正確使用質(zhì)量工具。專項小組、各單元每季度組織CQI項目匯報分享會，促進護理質(zhì)量改進。(3)對存在問題較多、改進成效差的科室護士長和專項管理組長納入下階段院級二級質(zhì)量巡查。質(zhì)量考評結(jié)果與護理考評績效掛鉤，納入護士長、專項組長的年度目標(biāo)考核；在CQI項目中改進成效明顯、評比獲獎以及代表醫(yī)院參加各級比賽獲得榮譽者，納入年終評優(yōu)評先。

1.3 觀察指標(biāo) 2016年、2017年、2018年護理質(zhì)量、住院患者意外事件上報率、不良后果事件發(fā)生率、近似錯誤發(fā)生率和住院患者滿意率，將上述指標(biāo)進行對比。其中滿意度評價形式由第三方執(zhí)行，調(diào)查內(nèi)容主要包括護理人員服務(wù)的態(tài)度、護理技術(shù)和健康宣教。

2 結(jié)果

2.1 護理質(zhì)量評分 2016—2018年醫(yī)院病房管理、基礎(chǔ)護理管理、藥品管理、護理文書、重點環(huán)節(jié)管理得分均逐年增高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 2016—2018年護理質(zhì)量評分比較分)

2.2 護理意外事件、近似錯誤時間上報率和不良后果事件發(fā)生率 2016—2018年醫(yī)院護理意外事件上報率和近似錯誤事件上報率逐年增加，不良后果事件發(fā)生率逐年下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 護理意外事件、近似錯誤時間上報率和不良后果事件發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 患者滿意度 從每年的住院患者滿意度調(diào)查表中隨機抽查1 000份滿意度問卷，計算滿意度。2016—2018年，住院患者總滿意率逐年提高。詳見表3。

表3 護理CQI項目實施兩年住院患者總滿意率對比[n(%)]

3 討論

人民群眾對健康服務(wù)的需求在不斷變化，如何適應(yīng)新形勢，需要我們管理模式的升級轉(zhuǎn)型，由粗放型逐漸向精益型發(fā)展，新型質(zhì)量管理工具的普及應(yīng)用勢在必行。護理質(zhì)量持續(xù)改進(CQI)項目管理比傳統(tǒng)方法更注重過程管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，是預(yù)防性改進的一種新的質(zhì)量管理理論，能提高護理人員自主發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，有效地提高護理質(zhì)量[3]。

“雙三級”質(zhì)控模式下的CQI項目管理，有清晰的質(zhì)量管理架構(gòu)，明確的各級管理職責(zé)，引導(dǎo)全員參與質(zhì)量管理的氛圍，讓護理質(zhì)量管理更規(guī)范、更科學(xué)。表1結(jié)果顯示，從2017年院科“雙三級”實施CQI項目管理以來，病房管理、基礎(chǔ)護理管理、藥品管理、護理文書和重點環(huán)節(jié)管理得分均逐年增高。各護理專項管理小組權(quán)責(zé)分明，發(fā)揮各自專長，變“他控”為“自控”，責(zé)任護士變“被動工作”為“主動工作”，注重逐級控制，分項控制，將護理質(zhì)量控制內(nèi)容落實到每一個環(huán)節(jié)[4]，人人參與，層層把關(guān)，確保質(zhì)量改進的成效。

“雙三級”質(zhì)控模式下的CQI項目管理，能減少護理不良后果事件的發(fā)生，提高患者安全。表2結(jié)果顯示，護理意外事件上報總例數(shù)有所增加，但相應(yīng)引起不良后果事件在遞減，其中未發(fā)生Ⅰ級不良事件，Ⅳ級近似錯誤事件占據(jù)大比例是導(dǎo)致護理意外事件總例數(shù)增加的主要原因。說明護士上報意外事件的意識增強，對護理風(fēng)險控制前移，更加了解和關(guān)注風(fēng)險發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，及時規(guī)避風(fēng)險，有效地促進了全面、全程的質(zhì)量控制體系，讓護理工作更高效、更優(yōu)質(zhì)、更程序化。這與王紅[5]的研究結(jié)果相一致。

“雙三級”質(zhì)控模式下的CQI項目管理，能提高患者總滿意率。表3結(jié)果顯示，相對于2016年實施前與2017年、2018年實施后，住院患者的總滿意率增高。諸多CQI項目小組實施成效明顯，血液凈化中心的“提高血透患者健康知識知曉率”從改善前的53%至改善后的83%；糖尿病教育小組的“提高糖尿病患者胰島素筆注射掌握率”從改善前的33.56%至改善后59.7%；優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)小組的“提高患者出院流程辦理滿意度”從改善前的69%至改善后的95%。這類讓護患交流更密切的改進項目，能改善患者的就醫(yī)體驗，提高滿意度，同時通過患者的反饋，能讓改進項目更貼合患者需求，措施不斷完善，護理質(zhì)量得到持續(xù)改進[6]。

綜上所述，“雙三級”質(zhì)控模式下的CQI項目管理，讓護理管理者更加關(guān)注過程質(zhì)量，以高標(biāo)準(zhǔn)、科學(xué)的質(zhì)控手段實施質(zhì)量管理，護理人員能各司其職，找自己的定位，主動參與質(zhì)量管理過程，推動“雙三級”質(zhì)控模式始終在一個良性的循環(huán)軌道中運轉(zhuǎn)。本次研究未對護理質(zhì)量管理工具及方法實施互聯(lián)網(wǎng)教學(xué)的影響進行研究，其將成為下一階段研究的方向。