楊春華 謝 華 周慈平

湖南省寧鄉(xiāng)市人民醫(yī)院護(hù)理部 410600

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(Continuous Quality Improvement，CQI)是現(xiàn)代質(zhì)量管理的核心和精髓。護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)是基于全面質(zhì)量管理發(fā)展而來，是一種標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理模式，旨在持續(xù)性提高工作指標(biāo)、不斷改善服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)水平[1-2]。如何從傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)管理向基于數(shù)據(jù)的循證管理，從重視終末質(zhì)量向過程、環(huán)節(jié)質(zhì)量的轉(zhuǎn)變，是國內(nèi)外護(hù)理管理者不斷探索和實(shí)踐的課題。自2017年以來，我院各護(hù)理單元及護(hù)理專項(xiàng)管理小組實(shí)施CQI項(xiàng)目管理，院科“雙三級(jí)”質(zhì)控體系核心成員跟蹤指導(dǎo)項(xiàng)目開展情況，通過回顧性分析，發(fā)現(xiàn)收到良好的成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院“雙三級(jí)”護(hù)理質(zhì)量控制模式為院級(jí)：護(hù)理部—護(hù)理管理委員會(huì)—護(hù)士長，科級(jí)：護(hù)士長—責(zé)任組長—責(zé)任護(hù)士，各層級(jí)質(zhì)控組成員明確職責(zé)要求，各司其職，不斷完善質(zhì)量架構(gòu)，探索質(zhì)量管理最優(yōu)模式。2017年以來，質(zhì)量管理委員會(huì)14個(gè)專項(xiàng)管理小組和各護(hù)理單元分別成立CQI項(xiàng)目小組，開展護(hù)理質(zhì)量控制活動(dòng)，護(hù)理部及“雙三級(jí)”質(zhì)控核心成員跟蹤指導(dǎo)項(xiàng)目開展情況，糾正偏差，持續(xù)改進(jìn)。

1.2 方法

1.2.1 三級(jí)質(zhì)量控制：護(hù)理部和護(hù)士長對(duì)院、科三級(jí)質(zhì)量控制負(fù)總責(zé)，制定和落實(shí)年度護(hù)理質(zhì)量控制計(jì)劃。(1)護(hù)士長不定期針對(duì)科室質(zhì)量問題進(jìn)行實(shí)地訪視、個(gè)案追蹤、抽查考核及效果評(píng)價(jià)，并在每月1次的科室質(zhì)量安全分析會(huì)議上進(jìn)行反饋、案例分析，指導(dǎo)和發(fā)現(xiàn)待持續(xù)改進(jìn)問題，記錄入冊(cè)；(2)護(hù)理部按周和月對(duì)各護(hù)理單元、各專項(xiàng)小組質(zhì)量控制分片區(qū)、分重點(diǎn)，全面進(jìn)行資料查閱、調(diào)查訪談和個(gè)性化指導(dǎo)，跟蹤指導(dǎo)CQI項(xiàng)目進(jìn)展情況，確保推進(jìn)效果。每季度組織進(jìn)行院級(jí)護(hù)理質(zhì)量安全分析，護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)質(zhì)控分析反饋會(huì)，定期分析點(diǎn)評(píng)和效果評(píng)價(jià)。

1.2.2 二級(jí)質(zhì)量控制：各專項(xiàng)管理小組核心成員和責(zé)任組長分別對(duì)院、科二級(jí)質(zhì)量控制負(fù)責(zé)。(1)各科室N3層級(jí)責(zé)任組長為科室二級(jí)質(zhì)控組長，每月針對(duì)藥品管理、危急值管理、制度落實(shí)、身份核查、搶救車管理、醫(yī)用冰箱管理、優(yōu)質(zhì)服務(wù)、靜療安全、住院患者壓瘡等14項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，采用隨時(shí)督查、抽查考核的方式進(jìn)行評(píng)價(jià)，針對(duì)問題進(jìn)行原因分析，措施整改，7d內(nèi)追蹤，護(hù)士長3d內(nèi)完成效果評(píng)價(jià)。(2)護(hù)理質(zhì)量管理委員14個(gè)專項(xiàng)管理小組組長為院二級(jí)質(zhì)控核心成員，每季度對(duì)轄區(qū)內(nèi)科室專項(xiàng)護(hù)理工作進(jìn)行跟蹤檢查，追蹤措施落實(shí)情況，護(hù)士長例會(huì)上進(jìn)行反饋與分析。(3)以專項(xiàng)管理小組及科室為單位，成立CQI項(xiàng)目小組，針對(duì)轄區(qū)內(nèi)護(hù)理質(zhì)量突出問題、長期不能改善的問題、或遵照護(hù)理部指定要求項(xiàng)目，進(jìn)行專項(xiàng)問題整改。

1.2.3 一級(jí)質(zhì)量控制：護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士分別對(duì)院、科一級(jí)質(zhì)量控制負(fù)責(zé)。(1)各科14個(gè)質(zhì)控小組成員為專項(xiàng)管理一級(jí)質(zhì)控負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)專項(xiàng)質(zhì)量的自查和互查。責(zé)任護(hù)士人人參與基礎(chǔ)質(zhì)量自控和互控，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題，提出并開展CQI項(xiàng)目。(2)成立科室護(hù)理質(zhì)量保障與持續(xù)改進(jìn)領(lǐng)導(dǎo)小組，由護(hù)士長和質(zhì)控骨干組成，分工明確，在護(hù)理部“護(hù)理質(zhì)量控制計(jì)劃和目標(biāo)”的基礎(chǔ)上，不斷完善和補(bǔ)充?？谱o(hù)理質(zhì)控內(nèi)容；(3)責(zé)任護(hù)士對(duì)分管的項(xiàng)目每周至少查1次，每月全面檢查，在月例會(huì)上反饋分析。

1.2.4 線上線下聯(lián)動(dòng)，培訓(xùn)質(zhì)量一體化：護(hù)理部統(tǒng)一規(guī)劃，線上培訓(xùn)與導(dǎo)師制指導(dǎo)結(jié)合，同時(shí)啟動(dòng)基于護(hù)士能級(jí)的質(zhì)量管理能力提升培訓(xùn)項(xiàng)目。主要包括：(1)常規(guī)學(xué)習(xí)：針對(duì)N2、N3層級(jí)護(hù)士，分兩階段繼續(xù)教育。第一階段組織常用質(zhì)量管理工具的線上視頻教學(xué)；第二階段進(jìn)行臨床思維、系統(tǒng)思維和循證思維的綜合培養(yǎng)，線上線下聯(lián)動(dòng)教學(xué)。課程設(shè)計(jì)從基礎(chǔ)至實(shí)踐，呈螺旋式上升遞進(jìn)。(2)導(dǎo)師制臨床實(shí)踐：院內(nèi)遴選一批科研能力強(qiáng)、具有質(zhì)量管理工具實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的人員，進(jìn)行“一對(duì)一”導(dǎo)師負(fù)責(zé)制，全程參與各組CQI項(xiàng)目的開展。

1.2.5 統(tǒng)一院科質(zhì)量管理要求：(1)質(zhì)量分析內(nèi)容為科內(nèi)本月、專項(xiàng)小組本季度質(zhì)量管理的亮點(diǎn)、指標(biāo)合格率、與上月或上季度問題對(duì)比、原因分析、整改措施、下一步質(zhì)控計(jì)劃和改善重點(diǎn)等。(2)質(zhì)量分析要求直觀、全面、數(shù)據(jù)翔實(shí)、問題有追蹤、數(shù)據(jù)有對(duì)比，能合理正確使用質(zhì)量工具。專項(xiàng)小組、各單元每季度組織CQI項(xiàng)目匯報(bào)分享會(huì)，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)。(3)對(duì)存在問題較多、改進(jìn)成效差的科室護(hù)士長和專項(xiàng)管理組長納入下階段院級(jí)二級(jí)質(zhì)量巡查。質(zhì)量考評(píng)結(jié)果與護(hù)理考評(píng)績(jī)效掛鉤，納入護(hù)士長、專項(xiàng)組長的年度目標(biāo)考核；在CQI項(xiàng)目中改進(jìn)成效明顯、評(píng)比獲獎(jiǎng)以及代表醫(yī)院參加各級(jí)比賽獲得榮譽(yù)者，納入年終評(píng)優(yōu)評(píng)先。

1.3 觀察指標(biāo) 2016年、2017年、2018年護(hù)理質(zhì)量、住院患者意外事件上報(bào)率、不良后果事件發(fā)生率、近似錯(cuò)誤發(fā)生率和住院患者滿意率，將上述指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比。其中滿意度評(píng)價(jià)形式由第三方執(zhí)行，調(diào)查內(nèi)容主要包括護(hù)理人員服務(wù)的態(tài)度、護(hù)理技術(shù)和健康宣教。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理質(zhì)量評(píng)分 2016—2018年醫(yī)院病房管理、基礎(chǔ)護(hù)理管理、藥品管理、護(hù)理文書、重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理得分均逐年增高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 2016—2018年護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較分)

2.2 護(hù)理意外事件、近似錯(cuò)誤時(shí)間上報(bào)率和不良后果事件發(fā)生率 2016—2018年醫(yī)院護(hù)理意外事件上報(bào)率和近似錯(cuò)誤事件上報(bào)率逐年增加，不良后果事件發(fā)生率逐年下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 護(hù)理意外事件、近似錯(cuò)誤時(shí)間上報(bào)率和不良后果事件發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 患者滿意度 從每年的住院患者滿意度調(diào)查表中隨機(jī)抽查1 000份滿意度問卷，計(jì)算滿意度。2016—2018年，住院患者總滿意率逐年提高。詳見表3。

表3 護(hù)理CQI項(xiàng)目實(shí)施兩年住院患者總滿意率對(duì)比[n(%)]

3 討論

人民群眾對(duì)健康服務(wù)的需求在不斷變化，如何適應(yīng)新形勢(shì)，需要我們管理模式的升級(jí)轉(zhuǎn)型，由粗放型逐漸向精益型發(fā)展，新型質(zhì)量管理工具的普及應(yīng)用勢(shì)在必行。護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)(CQI)項(xiàng)目管理比傳統(tǒng)方法更注重過程管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，是預(yù)防性改進(jìn)的一種新的質(zhì)量管理理論，能提高護(hù)理人員自主發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，有效地提高護(hù)理質(zhì)量[3]。

“雙三級(jí)”質(zhì)控模式下的CQI項(xiàng)目管理，有清晰的質(zhì)量管理架構(gòu)，明確的各級(jí)管理職責(zé)，引導(dǎo)全員參與質(zhì)量管理的氛圍，讓護(hù)理質(zhì)量管理更規(guī)范、更科學(xué)。表1結(jié)果顯示，從2017年院科“雙三級(jí)”實(shí)施CQI項(xiàng)目管理以來，病房管理、基礎(chǔ)護(hù)理管理、藥品管理、護(hù)理文書和重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理得分均逐年增高。各護(hù)理專項(xiàng)管理小組權(quán)責(zé)分明，發(fā)揮各自專長，變“他控”為“自控”，責(zé)任護(hù)士變“被動(dòng)工作”為“主動(dòng)工作”，注重逐級(jí)控制，分項(xiàng)控制，將護(hù)理質(zhì)量控制內(nèi)容落實(shí)到每一個(gè)環(huán)節(jié)[4]，人人參與，層層把關(guān)，確保質(zhì)量改進(jìn)的成效。

“雙三級(jí)”質(zhì)控模式下的CQI項(xiàng)目管理，能減少護(hù)理不良后果事件的發(fā)生，提高患者安全。表2結(jié)果顯示，護(hù)理意外事件上報(bào)總例數(shù)有所增加，但相應(yīng)引起不良后果事件在遞減，其中未發(fā)生Ⅰ級(jí)不良事件，Ⅳ級(jí)近似錯(cuò)誤事件占據(jù)大比例是導(dǎo)致護(hù)理意外事件總例數(shù)增加的主要原因。說明護(hù)士上報(bào)意外事件的意識(shí)增強(qiáng)，對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)控制前移，更加了解和關(guān)注風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，及時(shí)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，有效地促進(jìn)了全面、全程的質(zhì)量控制體系，讓護(hù)理工作更高效、更優(yōu)質(zhì)、更程序化。這與王紅[5]的研究結(jié)果相一致。

“雙三級(jí)”質(zhì)控模式下的CQI項(xiàng)目管理，能提高患者總滿意率。表3結(jié)果顯示，相對(duì)于2016年實(shí)施前與2017年、2018年實(shí)施后，住院患者的總滿意率增高。諸多CQI項(xiàng)目小組實(shí)施成效明顯，血液凈化中心的“提高血透患者健康知識(shí)知曉率”從改善前的53%至改善后的83%；糖尿病教育小組的“提高糖尿病患者胰島素筆注射掌握率”從改善前的33.56%至改善后59.7%；優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)小組的“提高患者出院流程辦理滿意度”從改善前的69%至改善后的95%。這類讓護(hù)患交流更密切的改進(jìn)項(xiàng)目，能改善患者的就醫(yī)體驗(yàn)，提高滿意度，同時(shí)通過患者的反饋，能讓改進(jìn)項(xiàng)目更貼合患者需求，措施不斷完善，護(hù)理質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)[6]。

綜上所述，“雙三級(jí)”質(zhì)控模式下的CQI項(xiàng)目管理，讓護(hù)理管理者更加關(guān)注過程質(zhì)量，以高標(biāo)準(zhǔn)、科學(xué)的質(zhì)控手段實(shí)施質(zhì)量管理，護(hù)理人員能各司其職，找自己的定位，主動(dòng)參與質(zhì)量管理過程，推動(dòng)“雙三級(jí)”質(zhì)控模式始終在一個(gè)良性的循環(huán)軌道中運(yùn)轉(zhuǎn)。本次研究未對(duì)護(hù)理質(zhì)量管理工具及方法實(shí)施互聯(lián)網(wǎng)教學(xué)的影響進(jìn)行研究，其將成為下一階段研究的方向。