丁玲　甘衛(wèi)華　王進(jìn)雅　葛蕾　陸璐　張愛青

摘要：兒科是臨床中最容易與家屬產(chǎn)生分歧，出現(xiàn)醫(yī)患矛盾科室之一，年輕兒科醫(yī)生更需加強(qiáng)醫(yī)患溝通能力。本文應(yīng)用“喬哈里視窗”及“冰山原則”理論，從全新的角度審視醫(yī)患溝通的全程，反思溝通中可能出現(xiàn)問題的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn);以提高患兒診治效果為共同目標(biāo)，增強(qiáng)醫(yī)患理解與信任，增進(jìn)積極有效的醫(yī)患溝通，獲取最大限度的有效信息，以期為能使患兒和家屬配合診療，從而降低或消除醫(yī)療糾紛的發(fā)生提供理論參考。

關(guān)鍵詞：喬哈里視窗;冰山理論;兒科;醫(yī)患關(guān)系

中圖分類號：R816.92 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.18.002

文章編號：1006-1959（2020）18-0005-04

Application of Johari and Iceberg Theory in Improving Young Pediatrician

Doctor-patient Communication Ability

DING Ling1，2，GAN Wei-hua1，2，WANG Jin-ya1，2，GE Lei1，2，LU Lu1，2，ZHANG Ai-Qing1，2

（1.Department of Pediatrics，Second School of Clinical Medicine，Nanjing Medical University，Nanjing 210011，Jiangsu，China;

2.School of Pediatrics，Nanjing Medical University，Nanjing 210029，Jiangsu，China）

Abstract：Pediatrics is one of the most prone to disagreements with family members in the clinic， and there are conflicts between doctors and patients. Young pediatricians need to strengthen doctor-patient communication skills. This article applies the theory of "Johari window" and "Iceberg principle" to examine the whole process of doctor-patient communication from a new perspective， and reflect on the key nodes of possible problems in the communication; with the common goal of improving the effectiveness of diagnosis and treatment of children，enhance understanding and trust between doctors and patients， promote active and effective doctor-patient communication， and obtain maximum effective information， in order to provide theoretical references for children and their families to cooperate in diagnosis and treatment， thereby reducing or eliminating medical disputes.

Key words：Johari window;Iceberg theory;Pediatrics;Doctor-patient relationship

醫(yī)患溝通不暢是暴力傷醫(yī)事件的重要原因之一[1]?，F(xiàn)階段，絕大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校開展了醫(yī)患溝通教育的課程，很多醫(yī)學(xué)院校已經(jīng)獨(dú)立開設(shè)了醫(yī)患溝通課程。高校的醫(yī)患溝通課程通常以理論為主，輔以經(jīng)典的案例分析來教學(xué)，當(dāng)年輕的醫(yī)生，包括見習(xí)生、實(shí)習(xí)生、研究生、規(guī)培生、住院醫(yī)師等真正走上臨床崗位，參與臨床疾病的診治工作，面對患兒和家屬的多樣性，無法與患兒和家屬進(jìn)行有效的溝通，甚至引發(fā)矛盾[2]。積極有效的醫(yī)患溝通可以獲得患兒及家屬的信任，能夠更全面地獲取與疾病相關(guān)的信息，進(jìn)而更快更準(zhǔn)確地制定疾病的診療方案，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，加強(qiáng)患兒的家屬醫(yī)療的依從性，強(qiáng)化醫(yī)療效果[2，3]。因此，當(dāng)年輕兒科醫(yī)生剛接觸臨床工作時，要加強(qiáng)對其醫(yī)患溝通能力的教育與指導(dǎo)，通過了解兒科醫(yī)患溝通的困境，運(yùn)用“喬哈里視窗”和“冰山”理論優(yōu)化醫(yī)患溝通，希望在臨床工作中能夠避免醫(yī)患矛盾，得到患方的信任，使診療效果更加趨近于患方的期望值。

1兒科醫(yī)患溝通的困境

1.1患兒的特殊性 ?兒科又稱為“啞科”，主要的就診群體是嬰幼兒，患兒不能確切的用語言來表述自己的不適，患兒家屬便成為獲取患兒病史的主體。兒童疾病的癥狀表現(xiàn)復(fù)雜，臨床中發(fā)熱是許多兒科疾病的共同表現(xiàn)，甚至是唯一表現(xiàn)。同時由于兒童體質(zhì)的特殊性，疾病很容易出現(xiàn)全身癥狀，如患有肺炎的孩子可能同時出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、腹痛、少尿、皮疹等癥狀;有時不同的疾病又有相同的癥狀，如發(fā)熱腹痛可能繼發(fā)于呼吸道感染、胃腸道感染、過敏性紫癜或急腹癥等，需要仔細(xì)追問病史進(jìn)行鑒別診斷。兒童的心理情境不同：當(dāng)患兒處于醫(yī)院環(huán)境中，陌生的環(huán)境和醫(yī)療工作人員很容易使患兒產(chǎn)生不適感和恐懼感，導(dǎo)致患兒哭鬧不止，促使焦慮的患兒家屬更易煩躁或不知所措，使就診氣氛更加緊張[4，5]。

1.2家屬的特殊性 ?傳統(tǒng)的中國家庭多以孩子為中心，孩子生病來醫(yī)院就診時，陪診家屬眾多。有些孩子的長輩對醫(yī)療效果的期望值過高，希望治療措施能立竿見影，藥到病除。有時家屬之間對診治意見不統(tǒng)一，又拒絕聽從醫(yī)生建議，根據(jù)自己所謂的“經(jīng)驗(yàn)”，脅迫醫(yī)生按照其“經(jīng)驗(yàn)”用藥[3]。有時患兒家屬內(nèi)部會將家庭矛盾帶到就醫(yī)過程中，互相指責(zé)，互相隱秘孩子病因，以上均大大增加了醫(yī)患溝通難度[5，6]。

1.3醫(yī)生的特殊性 ?與其他科室醫(yī)生相比，兒科醫(yī)生相對緊缺。兒科就診量大，尤其當(dāng)冬春季呼吸道感染多的季節(jié)，就診患兒人數(shù)顯著增加，兒科醫(yī)生常常超負(fù)荷工作，單次門診需要接診100多例患兒已是常態(tài)，導(dǎo)致患兒就診時間較短，多3～4 min，而就診等待時間較長，數(shù)小時不等，巨大的時間反差，使家長不信任、不耐煩的情緒應(yīng)運(yùn)而生，醫(yī)生在極度疲勞的情況下也很難耐心解答，雙方在這種情況下容易激發(fā)矛盾[7]。

2“喬哈里視窗”理論的提出

美國心理學(xué)家Joseph Luft和Harry Ingram在20世紀(jì)50年代共同提出“喬哈里視窗（Johari Window）”理論[8]，該理論從自我概念的角度分析人際溝通的技巧與理論，又稱“自我意識發(fā)現(xiàn)-反饋模型”。此理論將人際溝通中的信息內(nèi)容分為4個區(qū)域，分別是開放區(qū)、盲目區(qū)、隱秘區(qū)和未知區(qū)，類似于四個窗口，故稱為“喬哈里視角”。4個視窗對應(yīng)的信息內(nèi)容隨溝通動態(tài)改變，有效的溝通使開放區(qū)逐漸增大，以達(dá)到信息最大化的目的。

本文運(yùn)用該理論分析如何優(yōu)化醫(yī)患溝通。開放區(qū)指醫(yī)生與患兒均明確了解的信息，是患兒或家屬主動向醫(yī)師提供的客觀真實(shí)的資料，如患兒的姓名、性別、年齡、癥狀、體征、已知檢查結(jié)果等。盲目區(qū)指患兒或家屬忽略而未主動提供，醫(yī)生知道與疾病有關(guān)，需要向患兒證實(shí)，根據(jù)專業(yè)知識主動詢問后得到的有價值信息，如誘因、既往史、發(fā)病后服藥史、出生史、喂養(yǎng)史、預(yù)防接種史、家族史、接觸史、過敏史、相關(guān)鑒別診斷其他癥狀等。隱秘區(qū)指患兒或家屬明知與疾病可能相關(guān)，但故意隱瞞的信息，如兒童撫養(yǎng)人艾滋、乙肝、結(jié)核等傳染性疾病史，母親流產(chǎn)史、孕期病史、服藥史，親屬癲癇、精神病、血液病等家族遺傳性疾病史，或因撫養(yǎng)人的失誤造成的疾病但因家庭關(guān)系而故意隱瞞，甚至有虐待兒童的病史等。未知區(qū)指醫(yī)患雙方起初均未知，深入溝通后逐步發(fā)現(xiàn)線索，醫(yī)生根據(jù)病情分析后逐步獲取疾病相關(guān)的信息，如各種難以用軀體疾病解釋的不適癥，可能源于心理因素（常見于大齡兒童）;無明確誘因的哮喘發(fā)作，應(yīng)關(guān)注家庭環(huán)境、患兒情緒等，積極查找誘因;單人生病逐漸發(fā)現(xiàn)群居多人出現(xiàn)同樣癥狀，需要進(jìn)一步排查病因;家族中多人發(fā)生同一疾病，需要進(jìn)一步分析家族疾病譜，進(jìn)一步檢查染色體、基因等[9]。

3應(yīng)用“喬哈里視窗”構(gòu)建醫(yī)患溝通模型

基于“喬哈里視窗”理論，南京醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院兒科教研室建立了醫(yī)患溝通模型，見圖1。

開放區(qū)是醫(yī)生與患兒或家屬之間能通過溝通獲得信息共享的區(qū)域，同時醫(yī)患雙方能夠就共享的信息取得診療共識。在臨床工作中，患兒或家屬在提供病史信息時都有可能無意或者有意隱瞞部分信息，從而產(chǎn)生盲目區(qū)和隱秘區(qū)。如果醫(yī)生忽略了這些區(qū)域內(nèi)存在的關(guān)鍵問題，可能就會僅僅從已知的開放區(qū)得出片面的結(jié)論，甚至不能掌握患兒的病因或者誤解了此次就診的真正目的，從而很難達(dá)到患兒或家屬的預(yù)期效果，在臨床工作中導(dǎo)致誤診、漏診、診療效果不佳甚至加重病情等不良后果。在了解“喬哈里視窗”醫(yī)患溝通模型后，年輕醫(yī)生可以將此作為理論指導(dǎo)，更多關(guān)注患兒或家屬的深層心理，運(yùn)用溝通技巧讓患兒或家屬對醫(yī)生完全信任，醫(yī)生可在溝通交流中獲得更多的盲目區(qū)、隱秘區(qū)、未知區(qū)的信息，逐漸轉(zhuǎn)化成開放區(qū)信息，擴(kuò)大開放區(qū)范圍[5]。

4“冰山理論”的提出

1895年，“冰山理論”成果發(fā)表在《歇斯底里研究》一文中，由心理學(xué)家弗洛伊德與布羅伊爾共同提出，他們認(rèn)為如果使用海上的冰山作為人的人格模型，露出海面的部分代表人的意識層面，海面以下的部分代表著人的心理行為，而決定著人的行為的正是海面以下的部分。1973年，美國心理學(xué)家麥克利蘭提出著名的“素質(zhì)冰山模型”，該理論闡述了不同個體的素質(zhì)類似于一座冰山。以知識和行為的形式表現(xiàn)出冰山海平面以上的部分;以自我認(rèn)知、價值觀、道德品質(zhì)等形式表現(xiàn)出冰山海平面以下的部分，這部分往往不為人知，卻對于理解人的行為思想更為關(guān)鍵。簡而言之，“冰山以上部分”指一目了然、容易評估的部分;“冰山以下部分”指隱藏于深處、難以察覺的部分[9]。

5構(gòu)建“冰山理論”醫(yī)患溝通模型

基于“冰山理論”構(gòu)建醫(yī)患溝通模型，用來更清晰、全面、系統(tǒng)的理解患兒的就診行為，見圖2。

在“冰山理論”醫(yī)患溝通模型中，就醫(yī)行為屬于“顯性因素”，通過醫(yī)師的病史采集、體格檢查、輔助檢查等手段進(jìn)行評估;而患兒的憂慮、期待往往是隱藏的，很難通過量表或者檢查評估，這些稱之為“隱性因素”。依據(jù)“冰山理論”，顯露在海平面以上的冰山一角——“顯性因素”雖然直觀，但往往不是患兒就診的真實(shí)原因和目的，而隱藏在海平面以下的冰山——“隱性因素”才是真正的主體?！帮@性因素”必然是由“隱性因素”來決定的。使用“冰山理論模型”來探究醫(yī)患溝通的全過程，發(fā)掘隱藏的患兒和家屬就診的真實(shí)原因和目的，才能真正滿足患兒的隱性需求。不僅從疾病的生物化學(xué)因素去認(rèn)知疾病，更要從患兒的心理、患兒生活的環(huán)境甚至整個社會方面去關(guān)注疾病的發(fā)生發(fā)展，從而全方位提升醫(yī)療服務(wù)水平，更好地實(shí)現(xiàn)生物-心理-社會三維醫(yī)學(xué)模式的無縫對接[10]。

6結(jié)合兩種醫(yī)患溝通模型提高溝通能力

6.1一般溝通的能力技巧 ?年輕的兒科醫(yī)生首先要掌握人與人之間交流溝通的基本技巧，進(jìn)而運(yùn)用在醫(yī)患交流溝通過程中[11]。①雙方距離：溝通交流時，要掌握好醫(yī)生和患兒及家屬之間的距離，太近雙方會覺得局促不適，太遠(yuǎn)會有距離感，醫(yī)生聽不清患兒家屬的訴說，家屬會覺得醫(yī)生不平易近人。一般溝通交流時雙方面對面距離控制在半米到1米之間，即雙方可舒適地握手距離為宜[4];②認(rèn)真傾聽：良好的傾聽會讓患兒或家屬感覺醫(yī)生對他的尊重，更愿意將自己內(nèi)心的想法說出來。年輕醫(yī)生與患兒或家屬交流時，不要做無關(guān)的動作，盡量不要打斷他們的訴說，需要不時地與患兒有目光接觸，在他們的訴說過程中，當(dāng)患兒說到關(guān)鍵點(diǎn)的時候可以低頭記錄，或者點(diǎn)頭表示聽明白了，或者說“是的、嗯、我明白了、您繼續(xù)”等簡短的詞語來表示醫(yī)生非常認(rèn)真地在聆聽，并能與他們產(chǎn)生共情[12];③說話技巧：當(dāng)患兒訴說的內(nèi)容偏離主題太遠(yuǎn)，年輕需要有技巧的將談話內(nèi)容拉回正題，可以適事宜地提出問題“您說的這些我明白了，我還想了解一下另外一個問題”;當(dāng)多個患兒家屬同時講病情時，要適時調(diào)整醫(yī)患交流的主體，做到一對一交流，可以說“請讓平時負(fù)責(zé)帶孩子的家屬主要講述病情，其他家屬等會兒再做補(bǔ)充”。當(dāng)年輕醫(yī)生需要給出自己的建議時，需要用通俗易懂的語言對疾病或癥狀做出詳細(xì)的解釋，用詞準(zhǔn)確避免歧義，說話時保持音調(diào)平和，語速不能太快，讓患兒或家屬從心底里覺得自己是被尊重的，他面對的醫(yī)生是可信的、有耐心的[11];④保持童心：兒科醫(yī)生面對的患兒是嬰幼兒和兒童，為了減少孩子的恐懼心理，年輕醫(yī)生可以隨身攜帶玩具吸引孩子的注意力，和孩子聊一聊他們喜歡的動畫片，當(dāng)大一點(diǎn)的孩子可以表述自己的感受時，鼓勵孩子說出自己的感受，可以輕撫、擁抱孩子，夸夸孩子聰明乖巧，在對孩子進(jìn)行體格檢查時，動作要輕柔，時刻注意孩子的隱私，避免刺激患兒，盡量避免孩子的不安情緒，盡量獲得孩子們的喜愛[1，4]。

6.2創(chuàng)造融洽的溝通氛圍，擴(kuò)大公開區(qū) ?公開區(qū)是醫(yī)患雙方雙向交流的共享區(qū)域，醫(yī)師除了通過問診了解患兒的身高、體重、年齡、癥狀、體征、已知檢查結(jié)果等外，還需要進(jìn)一步了解患兒家庭背景、生活方式、飲食習(xí)慣、性格特征等信息，更全面的評估患兒的公開區(qū)信息。在與患兒就公開區(qū)信息進(jìn)行面對面溝通期間，醫(yī)生要通過溝通技巧和共情理論主動營造一個和諧融洽的溝通氛圍，有助于醫(yī)患雙方持續(xù)性的溝通，從而讓患兒充分且準(zhǔn)確地表達(dá)就診目的和內(nèi)心的期望，達(dá)到醫(yī)患共贏的目的[13]。

6.3強(qiáng)化醫(yī)生診療思維，縮小盲目區(qū) ?在臨床工作中，幾乎沒有一例患兒的病程與教科書上某種疾病的描述是一模一樣的，有些患兒缺乏典型的臨床表現(xiàn)，有的患兒合并多系統(tǒng)癥狀，這就給年輕醫(yī)生帶來很大的盲目區(qū)。醫(yī)生和患兒家屬交流的過程中，要對提供的信息予以甄別，及時給與反饋，提高發(fā)現(xiàn)有用信息的敏銳度，對于自己需要的有價值的信息可以進(jìn)一步展開詢問[7，14]，這就需要兒科年輕醫(yī)生不斷拓展及深入自己的專業(yè)知識，并不斷強(qiáng)化完善自己的診療思維，根據(jù)專業(yè)知識主動詢問患兒家屬有價值信息，如疾病的誘因、既往史、發(fā)病后服藥史、出生史、喂養(yǎng)史、預(yù)防接種史、家族史、接觸史、過敏史、相關(guān)鑒別診斷陰性或陽性癥狀體征等，不斷強(qiáng)化患兒家屬對自我的認(rèn)識，縮小盲目區(qū)范圍。

6.4利用冰山理論，探索隱藏區(qū) ?冰山理論中的隱形因素和喬哈里視窗中隱藏區(qū)有交叉之處。每個患兒就診來時，患兒家屬都有隱藏于內(nèi)心的擔(dān)憂和期望。常常慢性疾病困擾著大多數(shù)家庭，包括患兒的身心健康和家屬的正常生活，患兒者家屬內(nèi)心深處有很多不愿意讓醫(yī)生知道的因素，如母親懷孕期間的服藥史，撫養(yǎng)人的傳染病、精神病史，家庭關(guān)系不和睦，家族性遺傳病史，家屬對孩子的治療意見不統(tǒng)一，經(jīng)濟(jì)條件差無法支付昂貴的醫(yī)藥費(fèi)和檢查費(fèi)等。兒科年輕醫(yī)生如何縮小隱藏區(qū)范圍，將隱性因素轉(zhuǎn)換為顯性因素，增加公開區(qū)信息，是促進(jìn)醫(yī)患雙方良好溝通、助力診療行為順利實(shí)施的重要手 段[15]。如果使用冰山模型來模擬患兒整個就醫(yī)過程中的相關(guān)信息，那么患兒主訴及醫(yī)師問診、查體、檢查結(jié)果就是浮于海面的顯性部分，是醫(yī)患雙方的共享信息，即公開區(qū)的內(nèi)容;但患兒家屬對疾病的擔(dān)憂、對診療結(jié)果的期待等因素屬于水平面下的隱藏區(qū)信息，對決定診療過程的順利實(shí)施起到至關(guān)重要的作用，需要每位醫(yī)生去關(guān)注。醫(yī)生要想提高醫(yī)患溝通效果，就必須最大限度的了解冰山以下的隱性因素，盡可能引導(dǎo)隱藏區(qū)信息向公開區(qū)移動，擴(kuò)充公開區(qū)信息，但隱藏區(qū)信息是患兒及家屬的內(nèi)心真實(shí)想法，有時需醫(yī)生通過溝通技巧來獲取。我們可以選取患兒隱藏區(qū)中一個較易接受的主題點(diǎn)，以此為切入點(diǎn)，根據(jù)患兒家屬在溝通過程中的反應(yīng)逐步調(diào)整主題點(diǎn)，隨著醫(yī)患溝通的逐步深入，使家屬逐漸卸下自身的心理防備，使隱藏區(qū)信息循序漸進(jìn)地向公開區(qū)移動，實(shí)現(xiàn)溝通零障礙[16]。醫(yī)患溝通過程中，要充分考慮醫(yī)患雙方的不對等性，學(xué)會換位思考，溝通時考慮到患兒家屬的角度，盡可能地模擬他們的內(nèi)心活動，體會他們的疑惑、痛苦，再調(diào)整醫(yī)患溝通時的溝通內(nèi)容及方法，讓家屬信任醫(yī)生，愿意將自己內(nèi)心深處的信息告訴醫(yī)生。

6.5挖掘患兒家屬的潛力，探索未知區(qū) ?與隱藏區(qū)不同，未知區(qū)是醫(yī)生與患兒均未探索，隱藏于最深處的個人信息，患兒及家屬包括醫(yī)師都未曾探索，是冰山理論模型中隱形因素的一部分。由于未知區(qū)具有強(qiáng)烈的不確定性，醫(yī)生與家屬都無法預(yù)測未知區(qū)的大小與范圍，醫(yī)生和患兒都有強(qiáng)烈的意愿，醫(yī)師期望獲得更多的患兒信息，而患兒家屬期望獲得更多的醫(yī)學(xué)信息。努力探索未知區(qū)，不僅可以增進(jìn)醫(yī)患雙方彼此的了解，又可以提高對疾病的認(rèn)識能力，降低醫(yī)患雙方對未知區(qū)的不確定性。醫(yī)患溝通過程中，醫(yī)生應(yīng)采用積極的語言來提高患兒的自信心，鼓勵患兒家屬盡可能探索未知區(qū)信息，挖掘自身潛力[9]。

7總結(jié)

醫(yī)患溝通是醫(yī)療活動中一個至關(guān)重要的環(huán)節(jié)，尤其在兒科就診接診過程中尤為重要。以“喬哈里視窗模型”及“冰山原則模型”為理論指導(dǎo)，督促年輕兒科醫(yī)生從全新的視角對醫(yī)患溝通的全過程予以審視和反思，提高積極實(shí)用的醫(yī)患溝通能力，從而增進(jìn)兒科年輕醫(yī)生與患兒及家屬之間的相互理解，提高患兒和家屬對醫(yī)生的信任度。在醫(yī)患溝通中獲取更詳實(shí)的就診信息，有助于患兒診療過程的順利實(shí)施，提高治療有效率，盡可能地達(dá)到患兒或家屬的期望值。

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收稿日期：2020-06-02;修回日期：2020-06-25

編輯/肖婷婷

基金項(xiàng)目：1.江蘇省婦幼健康重點(diǎn)人才（編號：FRC201737）;2南京醫(yī)科大學(xué)教育研究課題（編號：2019ZC023）;3.南京市衛(wèi)生青年人才（編號：QRX17106）

作者簡介：丁玲（1983.5-），女，江蘇南通人，碩士，副主任醫(yī)師，講師，主要從事兒童腎臟、呼吸道疾病方向的研究

通訊作者：張愛青（1981.11-），男，江蘇連云港人，博士，副主任醫(yī)師，副教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事兒童腎臟、呼吸道疾病方向的研究