蔣 偉 鄧伏雪 李 青 楊 強 王洪濤 鄧 捷

西安交通大學第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科，陜西省西安市 710000

急性心肌梗死(Acute myocardial infarction,AMI)是心內(nèi)科常見的危急重癥，屬于冠心病臨床教學中的難點和重點，要求學生不僅要掌握AMI的常見臨床表現(xiàn)，也要熟知AMI的臨床診療原則。AMI患者通常的首診機構(gòu)是醫(yī)院的胸痛中心或急診科，胸痛中心是目前國際上十分關(guān)注的一種特殊的醫(yī)療模式，其工作原則就是按照科學的程序，通過嚴格的流程和現(xiàn)代化的管理措施，整合各種技術(shù)力量，使胸痛的患者(包括AMI、主動脈夾層、肺動脈栓塞等)能夠在第一時間按照醫(yī)學指南進入胸痛診治程序，得到最及時和規(guī)范的診斷治療。PBL教學法(Problem-based learning,PBL)是以臨床問題為基礎(chǔ)的學習方法，以學生為中心、以教師為引導，強調(diào)學生的主動和有意識的學習，而非傳統(tǒng)被動接受的教學模式。PBL教學法有助于培養(yǎng)學生發(fā)現(xiàn)問題、思考問題、解決問題的能力，跳出教科書的條框限制，不拘泥于文字知識點的限制，有助于學生認識到臨床疾病表現(xiàn)的多變性和復雜性，有助于學生創(chuàng)造力和臨床思維的培養(yǎng)[1-6]。本文就胸痛診治流程結(jié)合PBL教學法在AMI教學中的應用價值進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年9月—2019年6月在我院心內(nèi)科實習的五年制實習本科生及規(guī)培生120名，采取隨機數(shù)字表法將學生隨機分為傳統(tǒng)教學組(60名)和PBL教學組(60名)，傳統(tǒng)教學組中男 32名，女 28名，年齡 24～28 歲，平均年齡為(25.21±3.55)歲。PBL教學組中男 33名，女 27名，年齡 23～29 歲，平均年齡為(26.23±2.65)歲。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組間具有可比性。

1.2 方法 傳統(tǒng)教學組中，授課教師根據(jù)《內(nèi)科學》教學大綱對AMI的病因、發(fā)病機理、臨床表現(xiàn)、診療方法、鑒別診斷、治療方法按順序進行逐一講解，對學生課堂提出的問題進行答疑，課后留有作業(yè)。

PBL教學組實行小組教學，每組學生數(shù)量控制在6～8名，授課前教師根據(jù)教學大綱安排學生進行預習，自行查找資料，并準備問題，課堂上教師以胸痛診治流程為基本框架[7](見圖1)，以情景再現(xiàn)的方式模擬患者到達急診科或胸痛中心后醫(yī)生診治的情形。教師以患者臨床表現(xiàn)為基礎(chǔ)，設(shè)計每個環(huán)節(jié)中患者可能出現(xiàn)的情況和對應的解決方案，重點對AMI的鑒別診斷進行討論，鼓勵學生在討論中發(fā)散思維，積極參與，并對所有可能相關(guān)的胸痛診斷進行辨析，提示學生要特別注意患者的生命體征，引導學生從臨床表現(xiàn)反推出病因和發(fā)病機理。然后各小組根據(jù)病情提出可能的診治方案，并進行分析討論。必要時，教師可帶領(lǐng)小組按照胸痛流程到心內(nèi)科監(jiān)護室和導管室進行實地觀摩學習，觀察并分析臨床醫(yī)生如何診療胸痛患者，特別是對AMI患者爭分奪秒的處理和后續(xù)PCI治療。通過實地學習，使得學生在感性認識的基礎(chǔ)上進一步加深對AMI知識點的掌握和融會貫通，讓學生真正領(lǐng)會到“時間就是心肌、時間就是生命”的真正含義。

1.3 教學效果評估 授課完成后分別對兩組學生進行考核，考核設(shè)閉卷考試，實行百分制，評估兩組學生對AMI知識點的掌握情況和臨床思維能力，內(nèi)容包括AMI的臨床表現(xiàn)、檢查手段、發(fā)病機理、鑒別診斷、治療原則等，考核學生們的治療思路。另外，還對學生進行了問卷調(diào)查，采用無記名形式，內(nèi)容包括自學能力、學習興趣、臨床思維、團隊合作、學習效果等，分為滿意和不滿意，讓學生對兩種教學方法進行認同率比較。

圖1 急性胸痛診療流程圖

2 結(jié)果

2.1 兩組理論知識考核成績比較 數(shù)據(jù)顯示，與傳統(tǒng)教學組比較，PBL教學組學生理論知識和臨床思維的成績顯著提高，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組學生考核成績比較分)

2.2 兩組問卷調(diào)查結(jié)果比較 針對學習能力、對理論知識的理解、臨床思維能力、學習的興趣等方面，PBL教學組學生的滿意度為88.33%(53/60)，傳統(tǒng)教學組的滿意度為70.00%(42/60)，PBL教學組的滿意度高于傳統(tǒng)教學組，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=6.11，P<0.05)。

3 討論

臨床教學的根本目的是為了培養(yǎng)學生的臨床思維，將知識點和診療原則等在臨床實踐中融會貫通，從書本中結(jié)合臨床實踐中去。而傳統(tǒng)教學法存在知識點到臨床的過渡和銜接問題，由此就產(chǎn)生了PBL教學法等一系列新的教學方法。PBL教學方法強調(diào)以學生為主體，以問題為中心，采用討論的方式，分析并解決問題。

AMI屬于心內(nèi)科危急重癥，診療過程強調(diào)爭分奪秒，一旦診斷為AMI，需要牢記“時間就是心肌、時間就是生命”這個原則，并且AMI臨床表現(xiàn)變化多樣，并不僅僅是以胸痛、胸悶為主要表現(xiàn)，需要與肺栓塞、主動脈夾層等多種胸痛疾病相鑒別[8]。為降低AMI的死亡率，目前全國各家醫(yī)院都在積極籌劃胸痛中心的建設(shè)，根據(jù)胸痛診治流程，可以有效降低AMI死亡率。因此，我們在AMI的臨床教學過程中，將胸痛診治流程與PBL教學法相結(jié)合，模擬患者到達胸痛中心后的治療情形，鼓勵學生將自己代入首診醫(yī)生及監(jiān)護室醫(yī)生的角色，依照流程將胸痛患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、心電圖結(jié)果等與其他相關(guān)疾病進行鑒別診斷，明確AMI診斷后再根據(jù)患者的生命體征和發(fā)病時間窗，對AMI患者進行介入治療或保守治療。通過這種教學方法，學生可以跳出書本上“病因—發(fā)病機理—臨床表現(xiàn)—治療預后”這種傳統(tǒng)模式的束縛，真正以患者的臨床表現(xiàn)為切入點，根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)，提出問題、分析問題，并做出AMI的正確診斷。在此過程中可以培養(yǎng)學生“臨床表現(xiàn)—病因—治療”的臨床思維，并將發(fā)病機理貫穿于此流程中，知其然并知其所以然，使學生抽絲剝繭一步步做出AMI的診斷。而在AMI的后續(xù)治療中，按照胸痛中心D2B的時間節(jié)點要求，需要進行爭分奪秒的挽救患者心肌，通過引入該流程，可以使學生對AMI這一危急重癥有明確的認識和體會，進一步培養(yǎng)學生的臨床思維能力。

在PBL教學過程中，應當要求學生提前預習，對AMI的相關(guān)知識有所儲備，這樣才能跟得上后續(xù)的討論和分析，否則，學生的知識不足，則無法深入進行小組討論，不能主動發(fā)言，也會使學生失去興趣。此外，教師在病例設(shè)計方面，需要具有一定的合理性，能緊扣AMI教學大綱，不能為了鑒別診斷而忽略了AMI的診治這個主線。筆者通過胸痛診治流程與PBL教學法的結(jié)合，激發(fā)了學生學習的熱情和興趣，使學生發(fā)揮主觀能動性，思辨的進行診療，更好地培養(yǎng)學生的創(chuàng)造性和發(fā)散性臨床思維以及綜合分析的能力，進一步加深對AMI患者“時間就是心肌、時間就是生命”的認識，學生的理論知識掌握程度以及臨床思維能力的養(yǎng)成等均顯著提高，對這種教學方法的滿意度也較高。在后續(xù)的臨床教學中，我們將進一步評估該模式對臨床學生的教學效果，并不斷作以改進。