鄭海英 王亞男 孫健 李亞莉 陳晨 劉延山 李莉 王志浩 孟坤

(1 青島大學附屬醫(yī)院口腔頜面外科，山東 青島 266003； 2 青島大學口腔醫(yī)學院； 3 濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院口腔頜面外科；4 青島市口腔數(shù)字醫(yī)學與3D打印工程實驗室； 5 青島市口腔醫(yī)院口腔頜面外科； 6 青島大學附屬醫(yī)院手術室)

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019年1—12月青島大學附屬醫(yī)院口腔頜面外科收治的30例錯頜畸形患者，男12例，女18例；年齡18～25歲，平均年齡19.8歲；三類錯頜畸形23例，二類錯頜畸形4例，偏頜畸形3例。納入標準：①患者≥18歲，恒牙列；②手術方案均為雙頜手術，術式采用上頜骨Le Fort Ⅰ型截骨術+下頜升支雙側矢狀劈開術；③手術均由同一位高年資手術醫(yī)師完成。排除標準：①腫瘤、創(chuàng)傷等繼發(fā)性頜骨畸形患者；②嚴重的顳下頜關節(jié)病患者。本研究獲醫(yī)院倫理委員會審核批準(編號：QYFY WZLL 25631)。所有患者及家屬均知情同意，并簽字確認。

1.2 研究方法

1.2.2口內掃描法 采用口內掃描儀(CEREC AC Omnicam)直接在口腔內掃描上下頜天然牙列來獲取上下頜牙列的數(shù)字化模型(口掃數(shù)字化模型)，以掃描上下頜牙齒閉口咬合位確定的咬合關系來獲取數(shù)字化咬合關系(口掃咬合關系)，所有口內掃描操作均由同一位有經驗醫(yī)師完成。

1.2.3影像資料獲取 所有患者于術前行顱面部薄層螺旋CT(德國Siemens公司)掃描，像素矩陣為512×512，電壓120 kV，電流50 mA，掃描層厚為0.5 mm，CT數(shù)據(jù)以DICOM文件形式存儲。

A：口內掃描，B：口掃上下頜牙模型，C：口掃咬合導板，D：口外掃描，E：模掃上下頜牙模型，F(xiàn)：模掃咬合導板

A：口掃咬合導板，B：CT咬合導板，C：模掃咬合導板，D：以CT咬合導板為基準與口掃咬合導板的疊加，E：以CT咬合導板為基準與模掃咬合導板的疊加，F(xiàn)：三維色階模式報告

B：上、下頜骨面標記點，C：術前模擬設計A點定位導板，D：A點定位導板術中應用，導航探針實時監(jiān)測A點的坐標，E：虛擬手術設計方案中A點導航坐標，F(xiàn)：口掃咬合導板定位頜骨下A點的導航坐標A～O，G:模掃咬合導板定位頜骨下A點的導航坐標A～M

表1 導航中骨面標記點及釋義

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 兩組咬合導板口內適應性比較

兩組咬合導板口內適應性比較差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=22.308，P<0.01)。見表2。

表2 兩組咬合導板口內適應性比較(例(χ/%))

2.2 兩組咬合導板RMS比較

模掃咬合導板組RMS為(224.57±52.31)μm，口掃咬合導板組RMS為(189.20±35.91)μm，兩組咬合導板RMS比較差異有統(tǒng)計學意義(t=2.086，P<0.05)。

2.3 兩組咬合導板頜骨定位DE比較

X軸上A標記點MDE與ODE比較差異有統(tǒng)計學意義(Z=-2.108，P<0.05)。Y軸上A、FPR、FPL、RPR、RPL標記點的MDE與ODE比較差異有統(tǒng)計學意義(Z=-2.871～-2.020，P<0.05)。Z軸上A、FPR、FPL、RPR、RPL、PR、PL標記點的MDE與ODE比較均無差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組咬合導板的頜骨定位DE在X、Y、Z軸上組內、組間的比較(n=30)

3 討 論

計算機導航系統(tǒng)可以量化驗證頜骨定位精度。LARTIZIEN等[13]用術中導航系統(tǒng)量化驗證了面弓轉移傳統(tǒng)模型外科制作的樹脂咬合導板定位上頜骨存在一定的誤差，特別是在矢狀面。已經有學者通過CAD/CAM咬合導板和術中導航技術相結合，在Le Fort Ⅰ型截骨術中咬合導板移動上頜骨的位置與導航系統(tǒng)模擬建立的位置基本一致，證實了臨床的準確性，但是在三維方向的測量中仍然存在一定的誤差[14-15]。本研究同時將口掃咬合導板與模掃咬合導板應用于正頜外科手術中，分別用導航量化驗證兩種咬合導板的頜骨定位精度。X軸上A點MDE與ODE的差異有統(tǒng)計學意義，A點靠近旋轉中心(手術設計方案中上頜的旋轉大部分以上頜兩中切牙切端中點為旋轉中心)及咬合導板，所以在X軸方向上只在上頜骨A點處口掃咬合導板控制上頜骨精確性優(yōu)于模掃咬合導板。在Y軸方向上，5個點(A、FPR、FPL、RPR、RPL)是上頜骨所有骨面標志點，這提示口掃咬合導板在矢狀向再定位上頜骨的位置優(yōu)于模掃咬合導板。在Z軸方向上，各標志點的坐標值差異性較大，難以評價兩種咬合導板在頜骨垂直向控制的優(yōu)劣，咬合導板本身對于上頜骨垂直向定位的控制較差，因此數(shù)字化截骨導板和定位導板已逐漸應用于臨床。下頜骨骨面標志點在三個軸向上MDE與ODE的差異無統(tǒng)計學意義，考慮兩種咬合導板對于下頜骨的控制無明顯差別。口掃咬合導板定位上頜骨的準確度要優(yōu)于模掃咬合導板，特別是矢狀向上。在本研究中，為了減少術中導航定點誤差，標記點應選定為中空凹面，骨面標記點選擇截骨導板遺留下的釘孔及頦孔，充分利用釘孔凹槽結構及頦孔天然凹面結構，保證兩次再定位頜骨的標記點可重復性高。

本研究尚存在不足之處，如研究的樣本量較少?？趻邤?shù)據(jù)需匹配模掃數(shù)據(jù)來獲得拼對咬合關系，在數(shù)據(jù)匹配中造成的誤差也有可能影響咬合導板的驗證結果。手術中導航儀器操作和系統(tǒng)誤差等因素也可能會影響咬合導板驗證的結果。