河南省漯河市中醫(yī)院（462000）潘登

河南省漯河市第六人民醫(yī)院（462000）潘月

河南省漯河市中心醫(yī)院（462000）陳惠紅

冠心?。╟oronary atherosclerotic heart disease，CHD）[1]主要是由于患者的冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化所導(dǎo)致的管腔狹窄或堵塞，最終導(dǎo)致患者的心肌缺血缺氧，最終心肌細(xì)胞發(fā)生壞死等不可逆性反應(yīng)。有研究報(bào)道指出[2]，隨著生活方式的不斷變化，高血壓、血脂異常以及糖尿病等發(fā)病情況的不斷上升，極大增加了冠心病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。心律失常是冠心病患者的重要癥狀之一[3]，也是造成患者冠狀動(dòng)脈內(nèi)血流量進(jìn)一步降低的以及發(fā)生心力衰竭或猝死的重要原因之一。隨著研究的深入，18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查（ECG）較12導(dǎo)聯(lián)心電圖對(duì)于冠心病患者的心室以及心室后壁的缺血性改變具有較好的特異性[4]，對(duì)于不良心血管事件率(The Mass Association of Chamber of Commerce Executives，MACCE)具有良好的預(yù)測(cè)功能[5]。本研究將通過18導(dǎo)聯(lián)ECG與冠心病合并心律失常患者心功能及預(yù)后評(píng)估的關(guān)系研究，為臨床診斷和治療效果評(píng)估提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究的研究對(duì)象為2017年1月～2018年1月在我院診治的60例冠心病合并心律失?；颊?，男性32例，女性28例；年齡51～84歲，平均（66.57±5.04）歲，冠狀動(dòng)脈單支病變患者21例，雙支病變患者23例，三支病變患者16例，惡性心律失?；颊?1例，非惡性心律失?；颊?9例，兩組患者性別、年齡之間的差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或其家屬均對(duì)此次研究知情且簽署知情同意書。

納排標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)①所有患者均符合CHD診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②冠脈造影（Coronary angiography, CAG）示有至少一支血管發(fā)生50%或以上的狹窄[7]；排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性心功能不全、先天性心臟病、原發(fā)性心肌病等非冠狀動(dòng)脈狹窄所致的心臟病；②既往經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)患者；③肝腎功能障礙；④自身免疫性疾??；⑤急性感染、慢性感染急性發(fā)作；⑥活動(dòng)性肺結(jié)核或惡性腫瘤患者；⑦年齡不足18周歲者；⑧嚴(yán)重精神疾病患者。

1.2 研究方法 所有研究對(duì)象入組后1周立即進(jìn)行18導(dǎo)聯(lián)心電圖（上海光電醫(yī)用電子儀器有限公司ECG-2350）檢查，分別記錄ST抬高或下移最大和最小導(dǎo)聯(lián)，T波異常，Q波時(shí)間和幅度。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 兩組患者基本資料對(duì)比觀察 分別對(duì)兩組的年齡、性別、體重指數(shù)、血脂異常史、糖尿病史、高血壓史進(jìn)行對(duì)比觀察。

1.3.2 兩組患者心功能對(duì)比觀察 對(duì)所有研究對(duì)象進(jìn)行心臟超聲（飛利浦EPIQ5）檢測(cè)，有本院3名超聲科醫(yī)師對(duì)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行測(cè)量，取平均值。分別對(duì)兩組研究對(duì)象的左心房前后直徑（left atrial diameter，LAD）、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end-systolic dimension，LVESD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular enddiastolic dimension，LVEDD）、室間隔舒張末期厚度（interventricular septal thickness，IVST）、左心房?jī)?nèi)徑指數(shù)(left atrial diamension index，LADi)、左心室后壁舒張末期厚度（left ventricular posterior wall thickness，LVPWT）、主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑大?。╝ortic root diameter，AOD）、左心室短軸縮短率（fractional shortening，F(xiàn)S）、二尖瓣血流舒張?jiān)缙谧畲笏俾蔈、心房收縮期最大流速A以及對(duì)二尖瓣額主動(dòng)脈瓣反流相對(duì)量、主動(dòng)脈瓣膜流速（aortic valve，AV）進(jìn)行評(píng)估。根據(jù)患者早期二尖瓣血流最大速率E以及二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)速度e，計(jì)算E/e。參考正常值[8]：LAD男性＜40，女性＜38mm，LADI＜2.3cm/m2；LVEDD男性＜55，女性＜50mm；LVESD男性＜37，女性＜35mm；IVST及LVPWT均在8～11mm；AOD男性＜38，女性＜36mm；LVEF＞50%，F(xiàn)S＞25%；LVM男性＜200g，女性＜150g，RWT＜0.42。

1.3.3 兩組患者18導(dǎo)聯(lián)ECG心律失常檢出情況對(duì)比觀察。分別對(duì)兩組患者采用18導(dǎo)聯(lián)ECG檢測(cè)，分別對(duì)兩組患者出現(xiàn)的室性早搏、房性早搏、房室阻滯、左束支阻滯、右束支阻滯、心房撲動(dòng)、房顫以及房性逸搏心律進(jìn)行對(duì)比。

1.3.4 兩組患者不同預(yù)后心功能和18導(dǎo)聯(lián)ECG對(duì)比觀察。對(duì)所有患者展開為期1年的隨訪，對(duì)比分析生存組和死亡組患者心功能和18導(dǎo)聯(lián)ECG的差異。

1.3.5 不良生存結(jié)局與心律失常惡性程度、心功能指標(biāo)以及18導(dǎo)聯(lián)ECG的相關(guān)性分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本次研究采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。其中計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；采用SPEARMAN分析進(jìn)行相關(guān)性檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)表示組間數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本資料對(duì)比觀察 兩組患者的年齡、性別、體重指數(shù)、血脂異常史、糖尿病史、高血壓史之間的差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見附表1。

2.2 兩組患者心功能對(duì)比觀察 心臟超聲檢測(cè)中，惡性組患者的LVEDD、AOD、LVM、E/e均高于非惡性組，RWT、IVST、LVEF、E/A均低于非惡性組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見附表2。

2.3 兩組患者18導(dǎo)聯(lián)ECG心律失常檢出情況對(duì)比 惡性組患者的房室阻滯、左束支阻滯、右束支阻滯發(fā)生情況顯著高于非惡性組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見附表3。

2.4 兩組患者不同預(yù)后心功能和18導(dǎo)聯(lián)ECG對(duì)比觀察 通過1年隨訪，所有患者均未失訪，終點(diǎn)觀察時(shí)間設(shè)定為死亡，兩組患者的生存組患者的房室阻滯、左束支阻滯、右束支阻滯、LVEDD、AOD、LVM、E/e均低于死亡組，RWT、IVST、LVEF、E/A均高于死亡組，兩組患者的生存組之間的差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而非惡性死亡組患者的房室阻滯、左束支阻滯、右束支阻滯、LVEDD、AOD、LVM、E/e均高于惡性死亡組，RWT、IVST、LVEF、E/A均低于惡性死亡組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見附表4。

2.5 不良生存結(jié)局與心律失常惡性程度、心功能指標(biāo)以及18導(dǎo)聯(lián)ECG的相關(guān)性分析 通過對(duì)冠心病患者合并心率失常患者的不良結(jié)局相關(guān)性分析，惡性心律失常、18導(dǎo)聯(lián)ECG中的房室阻滯、左束支阻滯、右束支阻滯以及心功能檢測(cè)中的LVEDD、AOD、LVM、E/e呈現(xiàn)正相關(guān)，與RWT、IVST、LVEF、E/A呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見附表5。

附表1 兩組患者基本資料對(duì)比觀察

附表2 兩組患者心功能對(duì)比觀察

附表3 兩組患者18導(dǎo)聯(lián)ECG心律失常檢出情況對(duì)比

3 討論

隨著現(xiàn)代人們生活方式的變化以及醫(yī)療救治措施及能力的提高，CHD患者不斷增加[9]。CHD合并心律失常患者，其主要表現(xiàn)為室性早搏、室性心動(dòng)過速以及心室顫動(dòng)。當(dāng)室性心律失常合并嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病變，患者容易造成嚴(yán)重的室顫以及猝死，嚴(yán)重影響患者的生命安全。臨床心電圖檢測(cè)顯示，常見于QRS波畸形或提前，由于患者的心室收縮不規(guī)律，電信號(hào)波動(dòng)異常，極易造成患者的心肌細(xì)胞損傷，由于心肌細(xì)胞的大量損傷甚至纖維化，心肌細(xì)胞代償性增大，進(jìn)而形成了心律失常的電生理基礎(chǔ)，心臟結(jié)構(gòu)進(jìn)一步發(fā)生病理性改變，心室射血功能明顯減弱，血液循環(huán)功能降低，加之心律失常造成的節(jié)律性改變，使病死風(fēng)險(xiǎn)逐漸升高，嚴(yán)重影響患者的生命安全。臨床上對(duì)于心律失?；颊叩脑\斷常采用12導(dǎo)聯(lián)心電圖進(jìn)行診斷，但是，12導(dǎo)聯(lián)心電圖對(duì)于冠心病患者的心室以及心室后壁的缺血性改變具有一定的缺陷，在冠心病患者合并心律失常中，可顯著表現(xiàn)為ST抬高，而在心電圖中，抬高的ST主要表現(xiàn)在Ⅰ導(dǎo)、AVL導(dǎo)、Ⅱ?qū)?、Ⅲ?dǎo)，ST抬高的形態(tài)各異，可水平型抬高，亦可發(fā)生水平性壓低，在V1和V2導(dǎo)聯(lián)上可出現(xiàn)T波高尖樣變化，而此種變化，在患者發(fā)生心律失常24小時(shí)才能體現(xiàn)在心電圖，所以在早期患者的心律失常診斷中意義不大。而冠心病引起的心律失常患者常常會(huì)引起雙側(cè)心室心肌缺血，甚至還會(huì)造成患者的下壁、正后壁發(fā)生缺血，最終造成了患者的右室發(fā)生心肌梗死。有研究報(bào)道顯示，在18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢測(cè)中，右側(cè)V4R-V5R的檢測(cè)可有效提升患者的心肌病變?cè)\斷陽性率。

附表4 兩組患者不同預(yù)后心功能和18導(dǎo)聯(lián)ECG對(duì)比觀察

附表5 不良生存結(jié)局與心律失常惡性程度、心功能指標(biāo)以及18導(dǎo)聯(lián)ECG的相關(guān)性分析

本研究中，惡性組患者的LVEDD、AOD、LVM、E/e均高于非惡性組，RWT、IVST、LVEF、E/A均低于非惡性組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；惡性組患者的房室阻滯、左束支阻滯、右束支阻滯發(fā)生情況顯著高于非惡性組；非惡性死亡組患者的房室阻滯、左束支阻滯、右束支阻滯、LVEDD、AOD、LVM、E/e均高于惡性死亡組，RWT、IVST、LVEF、E/A均低于惡性死亡組。分析認(rèn)為，隨者患者惡性心律失常狀態(tài)的升高，患者的心電圖改變情況顯著升高，患者的心功能狀態(tài)顯著降低，隨著患者的心律失常變化，患者的心臟結(jié)構(gòu)發(fā)生不可逆性改變，心肌細(xì)胞大量損傷，不良預(yù)后情況顯著增加。徐春曉等[10]通過對(duì)老年冠心病患者的18導(dǎo)聯(lián)心電圖的檢測(cè)中發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)患者的ST、Q、T波的病理性變化與早期冠心病合并心律失?；颊叩脑\斷具有一定的相關(guān)性，與本研究相互印證。而在相關(guān)性研究中發(fā)現(xiàn)，不良預(yù)后與患者的惡性心律失常、18導(dǎo)聯(lián)ECG中的房室阻滯、左束支阻滯、右束支阻滯以及心功能檢測(cè)中的LVEDD、AOD、LVM、E/e呈現(xiàn)正相關(guān)，與RWT、IVST、LVEF、E/A呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)。提示，在對(duì)患者的早期冠心病合并心律失?；颊叩脑\斷具有積極的意義。

綜上所述，18導(dǎo)聯(lián)ECG中的房室阻滯、左束支阻滯、右束支阻滯以及心功能檢測(cè)中的LVEDD、AOD、LVM、E/e呈現(xiàn)正相關(guān)，與RWT、IVST、LVEF、E/A呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)，18導(dǎo)聯(lián)ECG對(duì)于冠心病患者的診斷和治療效果的預(yù)測(cè)具有積極的意義。