顧榮華 蔣衛(wèi)星 陳志英

【摘 要】 2017年浙江省嘉興市開(kāi)始實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)制度，對(duì)重度失能患者實(shí)行護(hù)理補(bǔ)助，2018年我院開(kāi)始收住重度失能患者，并積極探索長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)模式在醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中實(shí)踐，通過(guò)1年多的運(yùn)行，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)模式能有效解決重度失能患者的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)，受到患者、家屬及各級(jí)政府行政部門(mén)充分肯定。

【關(guān)鍵詞】 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn);醫(yī)療機(jī)構(gòu);醫(yī)養(yǎng)結(jié)合;實(shí)踐;探索

【中圖分類(lèi)號(hào)】R193

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號(hào)】1005-0019（2020）19-243-01

一、長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)模式在我院的運(yùn)行實(shí)踐與探索

2017年嘉興市長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)政策的出臺(tái)，作為海鹽縣最大的康復(fù)護(hù)理機(jī)構(gòu)，我院抓住時(shí)機(jī)，于2018年3月正式開(kāi)設(shè)長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)模式病區(qū)，開(kāi)啟了海鹽縣醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的實(shí)踐與探索。首期開(kāi)設(shè)一個(gè)樓層49張床位為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)病區(qū)，經(jīng)過(guò)2018年的實(shí)踐，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的患者日益增多，于 2019年3月設(shè)立獨(dú)立的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)病區(qū)，床位又增加96張，現(xiàn)共有長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)床位145張，2019年床位使用率在95%以上。

1.什么是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)模式

嘉興市文件規(guī)定患者既可夠享受?chē)?guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)政策，又能享受護(hù)理費(fèi)補(bǔ)助。醫(yī)務(wù)人員為患者提供全程專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理服務(wù)和便捷的轉(zhuǎn)診，護(hù)理員為患者開(kāi)展長(zhǎng)期日常生活照護(hù)，醫(yī)護(hù)協(xié)同為患者提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。

2.我院醫(yī)養(yǎng)結(jié)合長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)模式的運(yùn)行實(shí)踐

（1）收住對(duì)象。我院長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)病區(qū)收治對(duì)象為經(jīng)醫(yī)保局委托第三方評(píng)定的嘉興市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)重度失能患者。應(yīng)當(dāng)由工傷、第三方支付的患者除外。

（2）收住流程。入院前已評(píng)定為重度失能患者，由家人（監(jiān)護(hù)人）到我院綜合服務(wù)中心預(yù)約登記，根據(jù)失能患者病情、床位情況、陪護(hù)要求等因素，確定是否收住、入住樓層、床位、入住時(shí)間、護(hù)工安排等。在我院住院期間評(píng)定為重度失能患者，科間對(duì)接后直接轉(zhuǎn)入長(zhǎng)護(hù)病區(qū)。

（3）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)概況。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)患者長(zhǎng)期臥床且生活不能自理，平均年齡約80歲，患有各種老年病、糖尿病、高血壓、心臟病、老慢支、慢性阻塞性肺疾病等慢性病，還有各種腫瘤術(shù)后、放化療后的患者、各種原因?qū)е碌慕匕c、偏癱、臨終安寧治療等等，需要醫(yī)生和護(hù)士的長(zhǎng)期醫(yī)療與護(hù)理，同時(shí)需要護(hù)理員24小時(shí)的生活照料，病情變化時(shí)更需要醫(yī)護(hù)人員的及時(shí)診治與護(hù)理。

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)病區(qū)的患者實(shí)行全托管醫(yī)療護(hù)理及照護(hù)模式，以“客觀(guān)評(píng)估、立足需求、動(dòng)態(tài)護(hù)養(yǎng)”的原則，對(duì)通過(guò)評(píng)定后符合長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)的患者，統(tǒng)一入住長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)病區(qū)，與單純醫(yī)療服務(wù)模式相比，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)模式提供的服務(wù)更加注重“全程、全人服務(wù)”理念。在我院的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)模式病區(qū)實(shí)行“全面無(wú)家屬陪護(hù)管理”。患者的“衣、食、住、行”到情感支持、角色適應(yīng)、家庭社會(huì)關(guān)系個(gè)案輔導(dǎo)，再到專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療康復(fù)護(hù)理措施實(shí)施，都由專(zhuān)業(yè)的醫(yī)護(hù)人員及專(zhuān)職護(hù)理員完成。一方面由執(zhí)業(yè)醫(yī)師每天對(duì)患者進(jìn)行查房，針對(duì)性開(kāi)具醫(yī)囑，護(hù)士按醫(yī)囑執(zhí)行各種治療與護(hù)理，必要時(shí)由康復(fù)技師等參與治療，即相當(dāng)于普通住院患者享受的基本醫(yī)療。另一方面由護(hù)理員對(duì)患者實(shí)行24小時(shí)日常生活的照護(hù)，由護(hù)士對(duì)每位患者進(jìn)行基礎(chǔ)評(píng)估后制定護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目計(jì)劃表，目前共有27項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目（項(xiàng)目表略），護(hù)士根據(jù)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目計(jì)劃表的要求，指導(dǎo)督促護(hù)理員給病人進(jìn)行24小時(shí)連續(xù)照護(hù)。

（4）創(chuàng)新院內(nèi)醫(yī)養(yǎng)轉(zhuǎn)換模式。我院長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)病區(qū)的“醫(yī)”、“養(yǎng)”轉(zhuǎn)換便捷，具體來(lái)講，“醫(yī)”： 是指重度失能老人出現(xiàn)急性病情變化階段的醫(yī)療模式，主要側(cè)重診斷治療、病情觀(guān)察、基礎(chǔ)護(hù)理、專(zhuān)科護(hù)理、康復(fù)?！梆B(yǎng)”： 是指重度失能老人病情穩(wěn)定階段的養(yǎng)護(hù)模式，主要側(cè)重生活照顧、安全管理、健康監(jiān)測(cè)、康復(fù)。

當(dāng)醫(yī)療模式下的重度失能老人病情穩(wěn)定不需特殊診療時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)為養(yǎng)護(hù)模式。當(dāng)養(yǎng)護(hù)模式的重度失能老人一旦出現(xiàn)急性病情變化需要診療時(shí)，由醫(yī)生評(píng)估病情，轉(zhuǎn)為醫(yī)療模式，爭(zhēng)取搶救、治療的時(shí)間。當(dāng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)患者一旦出現(xiàn)病情變化，需要急救或手術(shù)治療時(shí)，病區(qū)醫(yī)生組將患者轉(zhuǎn)為醫(yī)療模式，同時(shí)向醫(yī)院醫(yī)務(wù)科提交有關(guān)患者病重的申請(qǐng)，醫(yī)務(wù)科審核后向醫(yī)保局申請(qǐng)退出床日費(fèi)用結(jié)算，患者醫(yī)療費(fèi)用不受床日總額的影響，同時(shí)繼續(xù)享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)護(hù)理員費(fèi)的報(bào)銷(xiāo);通過(guò)急救或手術(shù)治療后，患者病情穩(wěn)定，醫(yī)生評(píng)估后及時(shí)轉(zhuǎn)為養(yǎng)護(hù)模式，同時(shí)向醫(yī)院醫(yī)務(wù)科提交有關(guān)患者病情穩(wěn)定的申請(qǐng)，醫(yī)務(wù)科審核后向醫(yī)保局申請(qǐng)進(jìn)入床日費(fèi)用結(jié)算，患者醫(yī)療費(fèi)用按照床日限額控制。

二、工作成效

1.民生工程得到進(jìn)一步的彰顯

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)模式作為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的創(chuàng)新點(diǎn)，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)項(xiàng)目作為政府民生實(shí)事工程，既解決了患者的基本醫(yī)療服務(wù)，又解決了患者家屬家庭的部分養(yǎng)老服務(wù)，進(jìn)一步彰顯政府對(duì)民生工程的重視。

2.醫(yī)?；鸬玫竭M(jìn)一步的規(guī)范

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)模式改變?cè)瓉?lái)的收費(fèi)情況及醫(yī)保運(yùn)行方面的不規(guī)范，原來(lái)各地參照二級(jí)或三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，未能體現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型醫(yī)療機(jī)構(gòu)以護(hù)理照護(hù)為主的運(yùn)行理念，醫(yī)?；鸬玫竭M(jìn)一步的規(guī)范和有效利用。

3.醫(yī)療資源得到進(jìn)一步的優(yōu)化

新醫(yī)改要求各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)明確各自的功能定位，完善分級(jí)診療模式，形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的醫(yī)療服務(wù)新格局。專(zhuān)科醫(yī)院走差異化發(fā)展的路徑，康復(fù)護(hù)理院、老年病醫(yī)院、衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)走醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展模式。我院長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)病區(qū)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式運(yùn)行以來(lái)，一年半共收住醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老人1080人次，有效減輕縣級(jí)綜合性醫(yī)院慢性病患者的壓床率。

4.服務(wù)流程得到進(jìn)一步完善，機(jī)制進(jìn)一步創(chuàng)新

在實(shí)施過(guò)程中，制定完善了醫(yī)院的相關(guān)制度流程13個(gè)，如長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)申請(qǐng)、長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)、長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)患者醫(yī)保床日付費(fèi)變更等流程以及特殊形式的急救認(rèn)定等等;創(chuàng)新了海鹽縣康復(fù)護(hù)理院長(zhǎng)期護(hù)理病房記錄，取消長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)病區(qū)養(yǎng)護(hù)模式階段的病歷書(shū)寫(xiě)，改為簡(jiǎn)明扼要的醫(yī)療記錄、長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)病人評(píng)估及護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目計(jì)劃單，使醫(yī)護(hù)人員從冗長(zhǎng)的醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)中解放出來(lái)，保障重度失能老人養(yǎng)護(hù)質(zhì)量的同時(shí)，提高工作效率，強(qiáng)化服務(wù)效益。

三、困難與思考

結(jié)合我院開(kāi)展一年多來(lái)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)模式的實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)存在以下困難。

1.長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)患者認(rèn)定有困難。以肢體功能障礙導(dǎo)致重度失能患者，申請(qǐng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基本都能通過(guò)認(rèn)定，而很多認(rèn)知、心理障礙的患者，肢體功能基本健全，申請(qǐng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基本均未能成功。

2.護(hù)理員陪護(hù)規(guī)范管理和能力提高有困難。嘉興市目前尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)范的護(hù)理員管理規(guī)范，護(hù)理員隊(duì)伍年齡偏大，文化水平低。護(hù)理員社會(huì)地位低、流動(dòng)性高，收入待遇低、勞動(dòng)強(qiáng)度高，制約著醫(yī)養(yǎng)服務(wù)質(zhì)量的提升。

3.長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)模式每床日費(fèi)用定額低，機(jī)構(gòu)運(yùn)行有困難。診療、藥品、耗材及醫(yī)院各項(xiàng)運(yùn)行成本的大幅增加，尤其是人力成本的剛性增加，按照目前每床日的定額標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行有困難，導(dǎo)致政策的受益面受限。

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)模式在醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的實(shí)踐充分證明，能有效解決重度失能患者的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合問(wèn)題，值得在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者老年病專(zhuān)科醫(yī)院實(shí)施和推廣。